CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA
procedura di selezione per l’affidamento di :
□ un incarico di collaborazione coordinata e continuativa per
sanitarie, o nella classe delle biotecnologie mediche
laureato nella classe delle professioni
di cui all’Avviso Prot. n. 0044403/16 del 09/06/2016, pubblicato sul BUR dell’Emilia Romagna n. 184 del
22/06/2016 – periodico (Parte Terza)
per la realizzazione per la realizzazione del progetto “Gestione e data entry nel registro ictus, registro
SITS-ISTR (trombolisi endovenosa) e registro italiano endovascolare (trombectomia meccanica) dei pazienti
con ictus ischemico trattati presso la Stroke Unit del Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense di
Modena”.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ______________________________________________________________
Nato a …………………………………………………… il …………………………………………………………
Residente a ……………………………………………………………… tel…………………………………
Codice fiscale……………………………………………………………………………
Partita IVA …………………………………………………………………………………
presenta il seguente curriculum formativo e professionale quale allegato alla domanda di partecipazione alla
selezione in oggetto.
di essere in possesso dei seguenti:
TITOLI DI CARRIERA:
di aver prestato (o di prestare) servizio come dipendente con contratto di lavoro a tempo
indeterminato\determinato a tempo pieno\parziale presso le seguenti Aziende Sanitarie :
Nominativo Azienda
Periodo a tempo
pieno
dal
al
Periodo a tempo
parziale
dal
al
Percentuale
(solo per tempo
parziale)
Qualifica
di aver prestato (o di prestare) servizio come dipendente con contratto di lavoro a tempo
indeterminato\determinato a tempo pieno\parziale presso altre pubbliche amministrazioni
(Ministeri, Enti Pubblici, Comune, Provincia, Regione ecc……):
Nominativo Azienda
Periodo a tempo
pieno
dal
dal
Percentuale
Qualifica
(solo per tempo
parziale)
al
di aver prestato (o di prestare) i seguenti servizi come dipendente con contratto di lavoro a tempo
indeterminato\determinato a tempo pieno\parziale presso le seguenti Case di Cura
Convenzionate o Accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale:
Nominativo Azienda
Periodo a tempo
pieno
dal
al
Periodo a tempo
parziale
al
Periodo a tempo
parziale
dal
Percentuale
Qualifica
(solo per tempo
parziale)
al
di aver prestato (o di prestare) i seguenti servizi come dipendente con contratto di lavoro a tempo
indeterminato\determinato a tempo pieno\parziale presso delle seguenti Case di Cura Non
Convenzionate o Non Accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale:
Nominativo Azienda
Periodo a tempo
pieno
dal
al
Periodo a tempo
parziale
dal
al
Percentuale
(solo per tempo
parziale)
Qualifica
di aver svolto (o di svolgere) i seguenti incarichi libero professionali /collaborazioni coordinate e
continuative/borse di studio presso le seguenti Aziende Sanitarie o Ente Pubblico :
Nominativo Azienda Sanitaria o Ente
Pubblico
Periodo
Qualifica
dal
di aver prestato (o di prestare) i seguenti servizi come dipendente con contratto di lavoro a tempo
indeterminato\determinato a tempo pieno\parziale presso i seguenti datori di lavoro privati:
Nominativo Azienda
Periodo a tempo
pieno
dal
al
Periodo a tempo
parziale
al
dal
Percentuale
Qualifica
(solo per tempo
parziale)
al
di aver svolto (o di svolgere) i seguenti incarichi libero professionali /collaborazioni coordinate e
continuative/borse di studio presso i seguenti Enti privati :
Nominativo Ente Privato
Periodo
dal
al
di essere in possesso dei seguenti Titoli accademici e di studio
(oltre ai titoli specifici di ammissione richiesti dal bando):
Qualifica
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
di aver prodotto le seguenti
Pubblicazioni e titoli scientifici :
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
di aver frequentato i seguenti corsi/convegni/seminari:
(indicare titolo, durata, con/senza esame finale, in qualità di relatore o uditore, ECM acquisiti)
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
di aver svolto la seguente attività didattica:
(indicare Ente c/o il quale si è svolto, corso di studio, data di svolgimento e n. ore di insegnamento)
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
di aver svolto la seguente ulteriore attività (volontariato, stages, ecc. ):
-__________________________________________________________
-__________________________________________________________
che i documenti allegati e numerati dal n° 1 al n° …….
sono conformi agli originali, ai sensi dell'art.
19 del D.P.R. n. 445\2000.
DATA ____________
SchemaCurr2012
FIRMA* __________________________________
*(non è richiesta l’autentica di tale firma)
