Al Responsabile del Centro Gestionale

RICHIESTA PAGAMENTO ESPERIMENTO: “Analisi dei correlati neurali
di nomi e verbi: uno studio MEG con omografi nome/verbo con e senza
sovrapposizione semantica”
N. DOCUMENTO _________________________ TIPO ______________________ ESERCIZIO _________________
C .F .
Al Responsabile del Centro Gestionale
Il sottoscritto____________________________________________________________________
nato il ______________________________________ a ___________________________prov. ________
residente in via ______________________________________________________________ n. _________
comune __________________________________________________ cap _________ provincia ________
codice fiscale (o copia documento di identità) ___________________________ telefono ________________
dichiara
di essere stato sottoposto all’esperimento: “Analisi dei correlati neurali di nomi e verbi: uno studio MEG
con omografi nome/verbo con e senza sovrapposizione semantica”
Chiede che il pagamento del compenso, quantificato in euro
che si qualifica ai sensi dell’articolo
67, comma 1, lettera L, come “assunzione di obblighi di fare, non fare o permettere”, avvenga con le seguenti
modalità:
 in contanti (1)
 con accredito diretto (2) sul c/c bancario n. ___________________________ CIN _______ABI_________
CAB __________ IBAN _____________________________ preso l’Istituto _______________________
di _________________ indirizzo _________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere stato informato che i dati personali inseriti nella presente richiesta saranno
conservati negli archivi cartacei e informatici dell’Università ed utilizzati unicamente per lo svolgimento delle
funzioni istituzionali dell’ente. Dichiara inoltre di aver ricevuto l’informativa prevista dall’art. 13 del D.Lgs. 30
giugno 2003 nr. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).
data
___________________________
firma __________________________________
PARTE RISERVATA AL RESPONSABILE DEL CENTRO GESTIONALE
Il costo è da attribuire al Progetto/Centro di Costo
Visto: si Autorizza Il Direttore del CIMeC
__________________________
data ___________________________
PAT Miceli 40101476
Il Responsabile scientifico
________________________
Gabriele Miceli
BPA14vers1.2006
RICEVUTA - PAGAMENTO ESPERIMENTO: “Analisi dei correlati neurali
di nomi e verbi: uno studio MEG con omografi nome/verbo con e senza
sovrapposizione semantica”
N. DOCUMENTO _________________________ TIPO ______________________ ESERCIZIO _________________
C .F .
Il sottoscritto _____________________________________________________________________________
in riferimento all’esperimento “Analisi dei correlati neurali di nomi e verbi: uno studio MEG con omografi
nome/verbo con e senza sovrapposizione semantica”, sostenuto in data __________________________
dichiara
di aver ricevuto la somma di euro
firma _________________________________
SI, sono interessato ad essere contattato per collaborare come volontario in ulteriori ricerche condotte da
CIMeC.
email: ...............................................................................
Come hai saputo dell’opportunità di essere volontario per esperimenti al CIMeC ?
a - Radio b - Università c - Internet d - Amici e - Altro (……...................)
BPA14vers1.2006