VALVULOPATÍAS
Distribución enfermedad
valvular
Etiología enfermedad valvular
Edad de diagnóstico
Incremento de valvulopatías
con la edad
Burden of valvular
Heart disease
Prevalencia
Estudio comunitario: prevalencia llega al 2,5%
de la población
Conclusión: SUBDIAGNOSTICADA
Sexo
Similar prevalencia entre hombres y mujeres
Mayor prevalencia de prolapso mitral en
mujeres
> estenosis Ao en hombres
La etiología reumática es más frecuente en
mujeres.
Etiología degenerativa afecta a ambos sexos
por igual
Grado funcional al dg
1/10
1/3
1/3
1/4
Factores de riesgo
cardiovasculares asociados
CLASIFICACIÓN
Válvula afectada
Afectación funcional
Etiología
Síntomas
Severidad
Válvula afectada
Valvulopatías izquierdas
Mitral o Aórtica
Derechas: tricuspídea o pulmonar
Auriculoventriculares: mitral o tricúspide
Semilunares: Aórtica y pulmonar
Clasificación Funcional
Estenosis: dificultad al paso de sangre
Regurgitación: permite el retroceso del flujo
sanguíneo
Mixtas o Enfermedad: Presentan ambos
mecanismos
PRIMARIAS: Afectación fundamental es valvular
Degenerativa, infecciosa, mecánica, 2ª a
fármacos
Secundaria: debida a problema extravalvular
Mecanismos
Degenerativa
Mecánica
Traumática
Miocardiopatia dilatada
Infecciosa
Fiebre reumática
Endocarditis infecciosa
Isquémica
Estenosis aórtica
La prevalencia aumenta con la edad
envejecimiento de la población.
EA: Cambios patológicos y fisiopatológicos que
se asocian a la disminución del área valvular
aórtica
Clasificación:
Congénita: válvula bicúspide
Adquirida
EA adquirida
HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR
DEGENERATIVA
Calcificación de las
valvas, que comienza en
la base y avanza hacia los
bordes
REUMÁTICA
Fusión y fibrosis de las
comisuras, con retracción
y endurecimiento de las
valvas.
HIPERPARATIROIDISMO
LES, AR
Fisiopatología
Engrosamiento y fibrosis de los velos, con
reducción de la apertura valvular durante el
sístole.
Proceso lento (años), con aumento progresivo
de la postcarga del VI
Hipertrofia concéntrica del VI compensatoria
Mantiene GC normal….
Gradiente transaórtico elevado
Fisiopatología
Disminución del área valvular
Sobrecarga produce dilatación, con ↑presión
diastólica y presión AI y circulación pulmonar.
Fase siguiente:
Deterioro de la capacidad contractil, con
descompensación hemodinámica y clínica.
Progresión: Reducción área valvular 0,1
cm2/año
Manifestaciones clínicas
Asintomática durante muchos años
Disnea, síncope, angor
Apareción:
entre la 2ª y 4ª década en valvulopatía
reumática
5ª y 6ª en valvulopatía bicúspide
7ª y 8ª degenerativa
Manifestaciones cínicas
Disnea es generalmente la primera
manifestación clínica, progresiva.
Angor
Síncope: Incapacidad de aumentar el gasto
cardíaco por la estenosis.
Figure 2
Medical Progress: Valvular Heart Disease.
Carabello, Blase; Crawford, Fred
New England Journal of Medicine. 337(1):32-41, July 3,
1997.
Figure 2 .-Natural History of Aortic Stenosis. Adapted from Ross and Braunwald, [19] with the
permission of the publisher .
Owned, published, and © copyrighted, 1997, by the MASSACHUSETTS MEDICAL SOCIETY. Publicado por
Massachusetts Medical Society.
3
Diagnóstico de sospecha
Clínica
Examen físico:
Soplo sistólico de eyección, rudo, intensidad III a
IV/VI, foco aórtico, irradiado a vasos del cuello y
apex.
Pruebas complementarias
ELECTROCARDIOGRAMA
Signos de crecimiento ventricular izquierdo, con
ondas R altas
Signos de crecimiento auricular izquierdo
BCRI
Hallazgos no tienen correlación con la
gravedad de la estenosis
Pruebas complementarias
RADIOLOGÍA
La hipertrofia en general no se ve a la
radiografía.
Puede verse la aorta elongada.
Cuando el ventrículo se dilata aparece
cardiomegalia y signos de congestión pulmonar.
Pruebas complementarias
ECOCARDIOGRAFÍA
Confirma la presencia de estenosis Ao
Define la morfología valvular
Evalúa la función del VI
Descarta la existencia de otras valvulopatías.
Evalúa la gravedad de la lesión
Evaluación de la gravedad de
la lesión
Cateterismo cardíaco
Evaluación de la estenosis Ao sólo cuando la
Ecocardiografía no es concluyente.
Estudio de patología coronaria asociada prequirúrgica a:
Hombres > 40 años
Mujeres > 50 años
Presencia de factores de riesgo coronarios
Tratamiento
Tratamiento médico
La progresión de la estenosis Ao es un proceso
activo, similar a la aterosclerosis
Modificación de factores de riesgo
Profilaxis endocarditis bacteriana
Pacientes sintomáticos: Cirugía
Tratamiento médico de los síntomas…
Tratamiento
Valvuloplastía Ao percutánea
Poco uso en adultos
Mayor experiencia pediátrica
Tratamiento quirúrgico: Sustitución de la válvula.
El riesgo quirúrgico aumenta con la edad.
Insuficiencia Ao
Trastorno en el que existe
reflujo de sangre de la Ao
al VI, durante la diástole.
Puede ser por alteraciones
valvulares o de la porción
proximal de la Ao.
Etiología
La principal causa es degenerativa
Fiebre reumática < 15% casos
Válvula bicúspide 10 – 15%
Endocarditis 10%
Aortitis (mesenquimopatías, sífilis)
Otros: traumatismo, radioterapia,
farmacológica.
Clasificación
Velocidad: aguda y crónica
IA aguda: (endocarditis) Aumento agudo del
volumen de sangre del VI Insuficiencia
cardíaca congestiva
Emergencia con indicación de cirugía
IA crónica: Dilatación gradual del VI, compensa
el aumento de volumen.
Largos períodos asintomáticos.
Manifestaciones clínicas
Disnea solo presente en etapas avanzadas de
la enfermedad.
Puede presentar alteraciones de la perfusión
coronaria: angor
Examen físico:
Aumento de la amplitud del pulso arterial
Aumento de la presión diferencial
Soplo holodiastólico en foco Ao. Puede
acompañarse de soplo mesosistólico por
aumento del volumen sistólico.
Exámenes complementarios
ECG
Hipertrofia VI
Rx Tórax
Cardiomegalia: IA crónica
Examenes complementarios
Ecocardiograma:
Diagnóstico y cuantificación de la severidad
Evaluación de la anatomía valvular
Determina la viabilidad de una reparación valvular.
OJO: Evaluación mediante TAC de la aorta
ascendente si se observa aumento de tamaño en la
ecografía (Marfan)
Tratamiento
Tratamiento médico:
IECA
Profilaxis de endocarditis
Tratamiento quirúrgico:
Recambio valvular
Indicaciones de cirugía
IA aguda: Cirugía urgente
IA crónica
El inicio de los síntomas es indicación de cirugía,
excluir otras causas
En pacientes asintomáticos, se sugiere cirugía en
IA severa, con disminución de la función VI.
Otros pacientes: decisiones individualizadas
Insuficiencia mitral
La falla de cualquier
componente del aparato
valvular (valvas, cuerdas
tendinosas, musculos papilares
o anillo mitral) puede causar
insuficiencia mitral.
2ª causa mas frecuente de
enfermedad valvular
Etiología
Prolapso de la válvula
mitral: Principal causa en
USA, lleva a valvulopatía
degenerativa.
Cardiopatía isquémica
corresponde a ¼ de los
casos
Etiología
Presentación aguda (endocarditis, isquemia) o
crónica (degenerativa)
IM degenerativa:
Frecuente en pacientes ancianos.
Degeneración mixomatosa es propia del prolapso
de la válvula mitral, en que hay un defecto de la
matriz extracelular, que produce laxitud de las
valvas
Otros
Evolución natural: Desde el hallazgo hasta la
aparición de síntomas o disfunción ventricular
pasar de 6 a 10 años
Los pacientes con disfunción ventricular o
síntomas limitantes tienen alto riesgo de muerte
súbita
Predictores de mal pronóstico: edad, aparición
de síntomas, disfunción ventricular y grado de
regurgitación.
Diagnóstico
Hallazgo casual de soplo sistólico al examen físico, en paciente
asintomático.
Fatiga y disnea de esfuerzo son los síntomas más frecuentes
Fibrilación auricular
Examen físico
Disminución del primer ruido
Desdoblamiento del 2º ruido
Soplo holosistólico, mayor intensidad en el apex e irradiado a
axila.
Existe cierta correlación entre la intensidad del soplo y la
gravedad de la enfermedad.
Exámenes complementarios
ECG: Alteraciones inespecíficas.
Frecuente FA o crecimiento AI
Evidencias de hipertrofia VI
RX Tórax
Cardiomegalia con crecimiento AI
ECOCARDIOGRAMA
Primera elección ante la sospecha.
Evalúa severidad, mecanismo
Función VI
Tamaño de la AI
CATETERISMO: Realizar a todos los pacientes que
vana ser sometidos a cirugía
Tratamiento
Tto médico
Sólo frente a pacientes con CI a la cirugía
IECA: Beneficioso en pacientes que han
desarrollado I cardíaca
Tto quirúrgico
Reparación valvular cuando es posible
Recambio valvular
Estenosis mitral
La principal causa es la enfermedad reumática
2/3 de los pacientes son mujeres.
Las otras causas son muy poco frecuentes (LES, AR)
Area valvular normal 4-6 cm2
EM severa 1 cm2
Para mantener el gasto cardíaco, se aumenta la
presión en la AI, lo que aumenta la presión venosa
pulmonar Disnea de esfuerzo
Manifestaciones clínicas
Disnea de esfuerzo, que puede acompañarse
de tos y sibilancias.
Ortopnea, EPA
Hemoptisis: por ruptura de las venas bronquiales
y capilares alveolares dilatados por aumento de
la presión de la AI
Dolor torácico 15% pacientes
Fibrilación auricular
Pulso irregularmente irregular: FA
Facie mitrálica, con chapetas rosadas malares
Auscultación
Primer tono aumentado
Chasquido de apertura mitral
Soplo diastólico de intensidad baja
Exámenes complementarios
ECG
Crecimiento AI
Fibrilación auricular
RX TORAX
Crecimiento AI
Dilatación de la arteria pulmonar
Ecocardiograma
Fusión de los velos valvulares con escasa
separación en diástole
Gravedad de la obstrucción
Gravedad de la estenosis
Tratamiento
Tratamiento médico
Manejo de la disnea: Diuréticos o nitratos
Mantener frecuencia cardíaca baja
Fibrilación auricular: Tratamiento anticoagulante
Profilaxis de endocarditis bacteriana
