Comune di Caggiano - Sportello Unico dell`Edilizia

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bollo
Riservato all’Ufficio Protocollo
Riservato all’ufficio per l’archiviazione del
procedimento
Pratica Edilizia
n. _______________________
Del _____ / _____ / _________
Al Responsabile dello Sportello Unico dell’Edilizia
del Comune di Caggiano
DOMANDA DI PERMESSO DI COSTRUIRE
( Ai sensi dell’art. 10 e dell’art. 22, comma 3 e 7, del D.P.R. 06.06.2001 N. 380 e successive modifiche ed integrazioni )
( Ai sensi dell’art. 2, commi 6-7-8 della Legge Regionale 28.11.2001 n.19 )
OGGETTO : Intervento di __________________________________________________
da eseguirsi nel ___________________________________ (appartamento,
condominio, fabbricato, terreno, lotto, ecc.),
sito in via/località ________________
_______________________________________________ civ._________
Il/la sottoscritto/a______________________________________ nato/a a __________________ il
__/__/____ residente in ____________________________________________ CAP __________
via/c.so/p.zza ____________________________________________________ civico _________
Codice Fiscale: ____________________________ tel. _______________ fax ________________
e-mail _________________________________________________________________________
per conto:

proprio

proprio e de_ soggett_ elencat_ nell’allegata tabella A

proprio, autorizzato da_ soggett_ elencat_ nell’allegata tabella B

del Condominio _____________________________________________________________
cod. fisc. _________________________ con sede in _______________________________
via ____________________________________________________________ civico _____,
Mod.SUE_pdc_01_Istanza Permesso di Costruire
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avente titolo alla presentazione del Permesso di Costruire in quanto:

proprietario esclusivo

comproprietario con i/il soggetti/o elencati/o nell’allegata tabella A

delegato dalla Ditta/Società in qualità di Amministratore/Rappr.legale/____________

affittuario/usufruttuario/________________________________ a tale scopo autorizzato dal/i
soggetto/i riportato/i nell’allegata tabella B dell’immobile siti in via/c.so/p.zza/loc.__________
_________________________________________________________________ n.______
de… immobil… sit… in via _________________________________ n.___ piano ___ intern.. ____
via _________________________________ n.___ piano ___ intern.. ____
censito in NCEU
- Foglio ____ – particella _____ – sub ________;
- Foglio ____ – particella _____ – sub ________;
- Foglio ____ – particella _____ – sub ________;
- Foglio ____ – particella _____ – sub ________;
censito in NCT
- Foglio ____ – particella _____;
- Foglio ____ – particella _____;
- Foglio ____ – particella _____;
- Foglio ____ – particella _____;
avente la seguente destinazione urbanistica:
- Zona omogenea _____ - ___________________________________________;
CHIEDE
ai sensi del D.P.R. 6.06.2001 n.380 e della L.R. 28.11.2001 n.19, il rilascio di :
 Permesso di Costruire, per la realizzazione di opere rientranti nelle tipologie di intervento di
cui all’art.10 del D.P.R. n. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni, come da progetto
allegato.
 Permesso di Costruire a sanatoria, di cui all’art. 36 del D.P.R. n. 380/2001 per l’avvenuta
esecuzione di opere rientranti nelle tipologie di intervento di cui all’art.10 del D.P.R. n.
380/2001 e successive modifiche ed integrazioni, come da progetto allegato.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di
atti falsi, ai sensi dell’art. 76 del T. U. approvato con D.P.R. n.445/2000 e s.m.i., relativamente allo
stato giuridico degli immobili oggetto di intervento
dichiara che :

Le opere sopra citate riguardano un immobile realizzato/modificato in conformità a:
 Licenza Edilizia n. __________
del ____________ ;
 Concessione Edilizia n. __________
del ____________ ;
 Autorizzazione Edilizia n. __________
del ____________ ;
 Provvedimento ex L 219/81 n. ________
del ____________ ;
 Denuncia di Inizio Attività prot. n. __________
del ____________ ;
 Permesso di Costruire n. __________
del ____________ ;
 _____________ in sanatoria n. __________
del ____________ ;
 realizzato prima del 1942 / 1967 e sullo stesso, successivamente, non sono state eseguite modifiche;
 _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.



Le opere sopra citate riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera;
Non sono in corso di trattazione altri progetti edilizi sull’area e/o sull’immobile oggetto di istanza;
Lo stato dei luoghi (presenza o meno di altri manufatti edilizi sul lotto) è così come rappresentato
nella documentazione tecnica (relazione e grafici) allegata alla presente istanza;
Le opere comportano modifiche in locali non interessati da domanda di condono edilizio, di cui alle
leggi nn.: 47/85, 724/94, 326/04 e successive modifiche e integrazioni;


Essendo previsti interventi su parte degli edifici contenenti fibre di amianto, si impegna ad ottenere,
entro l’inizio dei lavori, le prescritte autorizzazioni da parte della A.S.L. competente;
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dichiara, inoltre :
•
•
•
che il progettista delle opere è l’ing./arch./geom./_______ _________________________,
nato/a a ________________________________________________ il __/__/____ ,con studio
in _________________________ via _______________________________________ n. ___,
tel._______________ fax. ______________ e-mail __________________________________,
codice fiscale _________________________, partita IVA __________________________,
iscritto all’ordine/albo della Provincia di ______________ al n. ___________;
che il Direttore dei Lavori e l’Impresa esecutrice dell’intervento saranno indicati e resi noti
prima o unitamente alla comunicazione di inizio lavori;
che l’intervento di cui alla presente domanda è:
gratuito e non è dovuto il contributo di costruzione di cui agli articoli 16 e 19 del DPR n.
380/01;
 oneroso, pertanto allega il prospetto asseverato di determinazione del contributo di
costruzione di cui agli articoli 16 e 19 del DPR n. 380/01, così come approvato con delibera
di Giunta Comunale n.185 del 31.12.2006 . Il versamento sarà effettuato con la modalità e
nei termini previsti dai provvedimenti amministrativi vigenti.

•
di essere a conoscenza degli obblighi di cui all’art.45, comma 1, del D. Lgs. n. 152/99 e
successive modifiche ed integrazioni, relativo agli scarichi di acque domestiche reflue in
ricettori diversi dalla rete fognaria comunale, nonché dei divieti di cui all’art.29 del sopraindicato
decreto.
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Con la presente sottoscrizione si autorizza il Comune di Caggiano ad utilizzare, secondo le
modalità e nei limiti previsti dalla normativa vigente in materia, i numeri di fax e/o gli indirizzi e-mail
forniti per le comunicazioni tra il Comune medesimo, il richiedente ed il progettista.
Allega alla presente, ai fini della verifica dell’autenticità delle sottoscrizioni, ai sensi dell’art. 3 della
legge n. 127/97 e s.m.i., copia del documento d’identità.
Si sottoscrive con la precisazione che nei riguardi dei diritti di terzi si libera da ogni responsabilità il
Comune di Caggiano.
Caggiano li, _____
Il Richiedente _______
Il Progettista incaricato
(che sottoscrive per presa visione e
conferma delle notizie sopra riportate)
(timbro e firma)
____________________________
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Elenco dei documenti allegati alla presente istanza
(art. 27 del Regolamento Edilizio)
Riservato
all’Ufficio
( barrare le caselle della documentazione prodotta, necessaria in base alla tipologia di intervento )
Relazione tecnica illustrativa
contenente la descrizione delle opere che si intendono eseguire, anche in relazione alla



possibile incidenza dell'intervento sulla sicurezza del traffico e sull'estetica urbana, corredata
dei calcoli di verifica della conformità del progetto alle prescrizioni urbanistiche e di R.E.; in
particolare dovrà darvisi dimostrazione che tutti i parametri di edificazione sono stati
osservati (calcolo del volume edilizio globale o della superficie lorda di piano; rapporto di
copertura; regolamentarità degli eventuali cortili; distanze dai confini e distacchi da altri
fabbricati; distanze dal filo o dall'asse stradale; quote altimetriche principali, comprese quelle
del terreno naturale e del terreno sistemato);
Elaborati grafici : inquadramento territoriale ed urbanistico
piegati in formato A4 con livello di dettaglio tecnico “definitivo” e con dovizia di misure e quote degli
elementi costruttivi e dello stato di fatto e di progetto per descrivere compiutamente e dettagliatamente
l’intervento in progetto in rapporto alle prescrizioni del PRG e del Regolamento Edilizio, costituiti da:
 Stralcio del Piano Regolatore Generale e degli eventuali Piani Attuativi
con la localizzazione dell’area oggetto di intervento;
 Stralcio del Piano dell’Autorità di Bacino Interregionale del Fiume Sele
con la localizzazione dell’area oggetto di intervento;
 Stralcio della cartografia riportante il vincolo idrogeologico
con la localizzazione dell’area oggetto di intervento;
Planimetria catastale
 in scala 1/500 della località, estesa ad una zona di almeno 200 metri di raggio dall’opera a costruirsi, con
l’indicazione dell’orientamento e dell’immobile e/o dell’area oggetto di intervento;
Planimetria generale
in scala 1/2000 o 1/1000, dell'intero isolato interessato dalle opere in progetto e di una fascia di 50 m,
 oltre gli spazi pubblici che delimitano l'isolato stesso da ogni lato; essa deve contenere le quote
altimetriche del terreno esistente (corredata anche dei profili altimetrici), le strade, i fabbricati esistenti e
quelli in progetto, l'orientamento ed i mappali della proprietà interessata;
Planimetria quotata dell’area (di dettaglio del progetto)
in scala 1/200, con indicazione della sistemazione dell’area circostante, con specifica indicazione
dell’orientamento, dei limiti della proprietà, dei confini del lotto edificabile, delle varie quote
 altimetriche del terreno (corredata anche dei profili altimetrici), delle distanze dai confini, dalle
strade e dai fabbricati limitrofi, dell’altezza massima del fabbricato oggetto di intervento e di quelli
circostanti, della recinzione, delle sistemazioni a verde, dei parcheggi, dei percorsi pedonali e
carrabili, ingressi pedonali e carrabili, e quanto altro ritenuto necessario; l’indicazione sui tracciati
delle reti tecnologiche e dei relativi allacci;
Elaborati grafici : dettaglio dell’intervento edilizio
piegati in formato A4 con livello di dettaglio tecnico “definitivo” e con dovizia di misure e quote degli
elementi costruttivi di progetto per descrivere compiutamente e dettagliatamente l’intervento in progetto
in rapporto alle prescrizioni del PRG e del Regolamento Edilizio, costituiti da:
Progetto del manufatto edilizio
in scala 1:100 (1:200 per edifici molto vasti) delle opere da eseguire, comprendente le piante di
ogni piano della costruzione, compreso anche il piano sottotetto, con indicazione delle
destinazioni d’uso, anche se non abitabile; le coperture; i volumi tecnici; i prospetti, con quelli di
eventuali edifici contigui, di tutte le parti che prospettano su spazi pubblici, nonché le sezioni delle
parti più interessanti dell'edificio.
In dettaglio, la pianta del piano terreno di ogni edificio in progetto dovrà riportare:
 l'allineamento stradale;

 l'ubicazione e la larghezza degli accessi veicolari e dei relativi passi carrabili sul marciapiede,
compresi quelli esistenti per l’accesso agli immobili confinanti;
 le rampe carrabili e le distanze delle stesse dal filo stradale;
 il percorso dei veicoli in ingresso ed in uscita;
 la dimostrazione della prescritta dotazione minima di posteggi (privati e di uso pubblico);
 il progetto di utilizzazione, sistemazione ed arredo degli spazi scoperti, con l'indicazione delle
recinzioni e dei muri di sostegno;
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SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
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

Particolari costruttivi ed architettonici delle facciate dell'edificio
in scala 1:20, con le relative piante e sezioni;
Altra documentazione :
SI
NO
SI
NO

Progetto per l'installazione, la trasformazione e l'ampliamento degli impianti
in base a quanto disposto dall’art.11 del D.M. 22 gennaio 2008 n.37 (Norme per la sicurezza
degli impianti) (con l'indicazione dei punti di prelievo ed immissione nelle reti esistenti);
SI
NO

Progetto degli impianti e delle opere relative alle fonti rinnovabili di energia, al risparmio e
all’uso razionale dell’energia
in base a quanto disposto dall’art.125 del D.P.R. n.380/01 (Norme per il contenimento del
consumo di energia negli edifici);
SI
NO

Relazione agronomica (Zona agricola_punto 2 (pag.96) delle N.T.A. del P.R.G. vigente)
contenente le caratteristiche colturali ed aziendali, nel caso in cui per la realizzazione
dell’intervento venga richiesta l’applicazione dell’indice di fabbricabilità fondiaria di 0,10 mc/mq;
SI
NO

Perizia giurata (Zona agricola_punto 2 (pag.91) delle N.T.A. del P.R.G. vigente)
sul tipo di coltura realmente in atto sul fondo oggetto di intervento, non corrispondente a quella
individuata nella carta dell’uso agricolo del P.R.G. vigente;
SI
NO

Documentazione sugli scarichi delle acque di rifiuto
gli insediamenti abitativi che scaricano in corsi d'acqua superficiali, sul suolo o nel sottosuolo sono
soggetti agli obblighi specificati per gli edifici in tutto o in parte produttiva. Per gli edifici anche
parzialmente produttivi, nuovi a da ristrutturare, si debbono indicare le opere e gli accorgimenti
diretti a rendere gli scarichi conformi alle norme regionali eventualmente vigenti, producendo la
documentazione tecnica e l'impegnativa di osservanza delle norme in materia di scarichi. Copia
della documentazione tecnica va trasmessa contestualmente all'Ente territoriale competente per il
controllo degli scarichi. Gli obblighi di cui sopra vanno osservati anche nel caso di ristrutturazione
tecnologica di edifici produttivi (in tutto od in parte) esistenti;
SI
NO

Dichiarazione asseverata del progettista, redatta in base al mod. pdc_02;
SI
NO

Relazione geologico e/o geotecnica, ove prescritta;
SI
NO
SI
NO

Pareri già acquisiti :
 ai sensi dell’art.5, comma 3, del D.P.R. n.380/2001 e s.m.i., completi degli elaborati allegati,
debitamente vistati da parte :
 dell’ASL, nel caso in cui non possa essere sostituito da autocertificazione ai sensi
dell’articolo 20, comma 1;
 dei Vigili del Fuoco, ove necessario, in ordine al rispetto della normativa antincendio;
 ___________________________________________________________________________;
 ___________________________________________________________________________;
 ___________________________________________________________________________;

Documentazione fotografica a colori, relativa allo stato esistente dell’area e/o dell’immobile su
cui si intende intervenire, con pianta dei punti di vista;
SI
NO

Modello ISTAT per gli interventi di nuova edificazione, di ampliamento e di ristrutturazione di cui
all’art. 3 lettera d), del D.P.R. 06.06.2001 n. 380.
SI
NO

Titolo di proprietà dell’immobile e autocertificazione di conferma di validità del suddetto atto
all’attualità o atto equivalente di dimostrazione della disponibilità dell’immobile;
SI
NO

Tabella A : elenco di altri soggetti aventi titolo o comunque interessati alla domanda
SI
NO

Tabella B : elenco di soggetti controinteressati titolari di diritti soggettivi tutelabili suscettibili di
essere compresi dall’intervento oggetto della presente domanda
SI
NO

Ricevuta del versamento sul c.c.p. n.16503849 intestato all’ASL SA3 – servizio tesoreria –
84078 – Vallo della Lucania, per il parere di competenza, dell’importo di :
- € 32.80 _ per attività commerciali, artigianali, di servizio fino a 100 mq;
- € 102.50 _ per attività commerciali, artigianali, di servizio oltre i 100 mq;
- € 32.80 _ per civili abitazioni fino a 4 appartamenti;
- € 102.50 _ per civili abitazioni oltre i 4 appartamenti;
SI
NO
SI
NO

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
SI
NO

SI
NO

SI
NO
Caggiano li, _____
Il Richiedente ______________________
Il Progettista incaricato
(che sottoscrive per presa visione e
conferma delle notizie sopra riportate)
(timbro e firma)
____________________________
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TABELLA A
Elenco di altri soggetti aventi titolo o comunque interessati alla domanda
Il presente Permesso di Costruire è sottoscritto in solido dai seguenti soggetti aventi titolo:
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Caggiano li, _____
Il Richiedente _______
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TABELLA B
Elenco dei soggetti controinteressati titolari di diritti soggettivi tutelabili
suscettibili di essere compresi dall’intervento oggetto della presente domanda
Il presente Permesso di Costruire è sottoscritto per assenso dai seguenti soggetti:
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Sig. ___________________________________ Cod. Fisc. _______________________
Residente in ______________________________ via ___________________________ n __
 Proprietario
 Comproprietario
 ____________
Firma per assenso: _______________________________________________
allegare documento di identità come da art. 38 del DPR445/2000
Caggiano li, _____
Il Richiedente _______
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