Marca da
bollo
Euro 14,62
Alla PROVINCIA DI IMPERIA
Settore Viabilità e Trasporti
Viale Matteotti, 147
18100 IMPERIA
Oggetto : Richiesta inserimento insegnanti / istruttori nell’organico dell’autoscuola rilascio di tessera di riconoscimento
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________________
dell’Autoscuola______________________________________________________________________
con sede in _________________________________________________________________________
autorizzata allo svolgimento dell’attività con atto _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
C.F. / P.IVA______________________________________________________________________
CHIEDE
L’inserimento nell’organico dell’autoscuola e conseguentemente il rilascio della tessera di
riconoscimento del personale addetto all’insegnamento nelle autoscuole con le mansioni di:
insegnante di teoria
istruttore di guida
insegnante di teoria e istruttore di guida
nell’ autoscuola__________________________________________________, sede sita in via
___________________________________________________________________________,
come previsto dal D.M. 7 maggio 1995, n. 317
per il/la sig./sig.a ____________________________________________________________________ (1)
nato/a a _____________________________________ il _________________________________,
residente a _____________________________in Via ______________________n. ____________,
per le mansioni di ________________________________________________________________
da impiegarsi a tempo pieno
parziale
A tale scopo si allega:
1. fotocopia del documento di riconoscimento o della patente di guida di chi sottoscrive la
domanda nonché degli insegnanti/istruttori da inserire nell’organico;
2. certificato, in originale, di idoneità alle funzioni di insegnante e/o istruttore di
autoscuola + 1 fotocopia degli stessi;
3. fotocopia del titolo di studio conseguito;
4. una marca da bollo di Euro 14,62;
5. autocertificazione resa dal soggetto di cui al punto (1), dalla quale si rinvenga la non
dipendenza da ufficio pubblico, azienda pubblica o da azienda privata
6. “Nulla osta” del datore di lavoro principale se già dipendente di altra Ditta;
7. Documentazione attestante il tipo di rapporto professionale dell’insegnante/istruttore
con l’impresa (contratto di lavoro, dichiarazioni inps – inail – busta paga)
8. Attestazione del versamento di Euro 35,00 sul c/c 13460183 intestato alla
Amministrazione Provinciale di Imperia – Servizio Tesoreria con causale “diritti di
segreteria Trasporti AUTOSCUOLE
Distinti saluti.
Data____________________________ TIMBRO AUTOSCUOLA E FIRMA________________________
Autocertificazione dell’insegnante/istruttore
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscritto
__________________________________________________________________________________________
_________
nato a __________________________________________________ (______________) il
____________________________________
residente a __________________________________________ (___________) in Via
_______________________________________
___________________________________________________________ n. _____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso
di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
(barrare l’ipotesi che ricorre)
Di essere cittadino ___________________________
Di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia, a sensi del D.P.R. 223/1989 e
della L. 40/1998 (compilare solo se cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione
Europea)
Di non aver riportato condanne che comportino l’inabilitazione o l’interdizione da una
professione, da un’arte o l’incapacità
ad esercitare uffici direttivi presso qualsiasi
impresa;
di avere età pari o superiore ai 21 anni;
a) di non avere riportato condanne ostative (1) al rilascio dell’autorizzazione
all’esercizio di attività di autoscuola, ai sensi degli artt. 120, comma 1, e 123, comma
6, del D.Lgs. n. 285/92
oppure:
b) di aver riportato la/le seguente/i condanna/e __________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ostativa/e, ai sensi degli artt. 120, comma 1, e 123, comma 6, del D.Lgs. n. 285/92,
e di aver ottenuto con sentenza definitiva la riabilitazione;
di non essere stato e di non essere sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure
di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla legge 31 maggio
1965, n. 575;
di non essere a conoscenza dell'esistenza di procedimenti in corso per l'applicazione delle
misure di prevenzione o di una delle cause ostative all'adozione degli atti o
provvedimenti di cui alla legge 17 gennaio 1994, n. 47 e al decreto legislativo 8 agosto
1994, n. 490;
di non avere procedimenti fallimentari in corso, né essere stato soggetto a procedura
fallimentare;
di aver ottenuto con sentenza, poiché soggetto a procedura fallimentare, la riabilitazione
a norma degli artt. 142 e seg. del R.D. 16.03.1942, n. 267.;
Di aver ottenuto, poiché soggetto a procedura fallimentare, la riabilitazione a norma
degli artt. 142 e seguenti del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 con sentenza n.
____________ del _______________;
Di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
Di non essere a conoscenza di avere in corso procedimenti penali.
Di
essere
in
possesso
del
titolo
di
studio
di
secondo
grado
_____________________________________________________
conseguito
presso
l’istituto
____________________________________________________________nell’anno
scolastico___________;
Di essere in possesso dell’idoneità di insegnanti/istruttori di autoscuola rilasciata dalla
Provincia/MCTC di ____________________________________con documento n._______in
data ___________________________(allegare copia)
Di essere in possesso della patente di guida n.________________________rilasciata il
_________________da______________________________________________di___________________
_______per le categorie_________________________________________(allegare copia).
Di non essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata
Di essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata e di avere ottenuto il
nulla
osta
dal
proprio
datore
di
lavoro
all’esercizio
dell’attività
di_________________________(allegare nulla osta)
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30/6/2003 ,
N. 196 - “Codice in materia di protezione dei dati personali” - che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data,_______________________
IL DICHIARANTE
______________________________
N.B. Allegare copia di documento d’identità in corso di validità
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a
tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica
amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
