Modulo iscrizione corso di formazione per operatori del
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PROGETTO OBIETTIVO 2010 LINEA PROGETTUALE N. 10 VALORIZZAZIONE DELL’ APPORTO DEL VOLONTARIATO AL COMMISSARIO STRAORDINARIO DELL’ASP DI CATANIA VIA S. MARIA LA GRANDE, 5 95123 CATANIA OGGETTO: Richiesta di iscrizione corso di formazione per operatori del volontariato (parte a cura del candidato al corso) Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________ nato/a a_____________________________________il__________________________ residente a _____________________________________________________________ via____________________________________________________________________ recapiti telefonici________________________________________________________ e - mail________________________________________________________________ titolo di studio posseduto _________________________________________________ in qualità di volontario iscritto/socio/collaboratore dell’ Associazione ______________________________________________________________ con sede legale in ______________________________________________________ via___________________________________________________________________ DICHIARA DI avere svolto / svolgere esperienza in relazione all’assistenza e educazione del paziente con scompenso cardiaco e diabete mellito e del caregiver (specificare tipo di esperienza e tempi) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… di avere svolto / svolgere esperienza in relazione all’assistenza e educazione del paziente con patologie cronico degenerative e del caregiver (specificare tipo di esperienza e tempi) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… CHIEDE alla S.V. di potere frequentare il corso di formazione di cui all’oggetto. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza del Bando della ASP di Catania, Delibera n.327 del 11.11.2011, e di accettarne le clausole. Dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di essere in possesso dei requisiti previsti per l’ ammissione alla selezione. Autorizza l’ASP di Catania, al trattamento dei propri dati personali e sensibili secondo il D.Lgs 675. Il RICHIEDENTE DATA (A cura del legale rappresentante dell’Associazione) Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante della Associazione con sede legale in _____________________________________________________ Via_______________________________________________________________________ Recapiti telefonici_____________________________________________________ e mail___________________________________________________________________ □ □ □ iscritta al Registro Regionale del volontariato sez. A / B n.______ non iscritta nel registro del volontariato della Regione Sicilia ma, dedita ad attività di volontariato costante e continuativa iscritta al Comitato consultivo aziendale dell’ASP di Catania / dell’Azienda Ospedaliera…………………………………………….della Provincia di Catania DICHIARA sotto la propria responsabilità ai sensi del DPR n. 445 del 28.12.2000: attività e ambiti di intervento dell’ Associazione ………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… specifiche attività inerenti l’assistenza a soggetti affetti da diabete mellito e scompenso cardiaco e dei caregiver ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… specifiche attività inerenti l’assistenza a soggetti con patologie cronico-degenerative e dei caregiver ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… □ Dichiara la disponibilità a consentire l’espletamento del tirocinio, previsto dal progetto formativo, presso la propria sede, secondo modalità da concordare. Si conferma che il richiedente, Sig……………….: è collaboratore / volontario iscritto all’Associazione e si impegna nelle attività, come dichiarato (sbarrare e riempire i campi di competenza) Il Legale Rappresentante DATA
