PROGETTO OBIETTIVO 2010 LINEA PROGETTUALE N. 10
VALORIZZAZIONE DELL’ APPORTO DEL VOLONTARIATO
AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
DELL’ASP DI CATANIA
VIA S. MARIA LA GRANDE, 5
95123 CATANIA
OGGETTO: Richiesta di iscrizione corso di formazione per operatori del volontariato
(parte a cura del candidato al corso)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
nato/a a_____________________________________il__________________________
residente a _____________________________________________________________
via____________________________________________________________________
recapiti telefonici________________________________________________________
e - mail________________________________________________________________
titolo di studio posseduto _________________________________________________
in qualità di volontario iscritto/socio/collaboratore dell’ Associazione
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con sede legale in ______________________________________________________
via___________________________________________________________________
DICHIARA DI
avere svolto / svolgere esperienza in relazione all’assistenza e educazione del paziente con
scompenso cardiaco e diabete mellito e del caregiver
(specificare tipo di esperienza e tempi)
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di avere svolto / svolgere esperienza in relazione all’assistenza e educazione del paziente con
patologie cronico degenerative e del caregiver
(specificare tipo di esperienza e tempi)
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CHIEDE
alla S.V. di potere frequentare il corso di formazione di cui all’oggetto.
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza del Bando della ASP di Catania, Delibera n.327 del
11.11.2011, e di accettarne le clausole.
Dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del
D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci di essere in possesso dei
requisiti previsti per l’ ammissione alla selezione.
Autorizza l’ASP di Catania, al trattamento dei propri dati personali e sensibili secondo il D.Lgs
675.
Il RICHIEDENTE
DATA
(A cura del legale rappresentante dell’Associazione)
Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante della Associazione
con sede legale in _____________________________________________________
Via_______________________________________________________________________
Recapiti telefonici_____________________________________________________
e mail___________________________________________________________________
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iscritta al Registro Regionale del volontariato sez. A / B n.______
non iscritta nel registro del volontariato della Regione Sicilia ma, dedita ad attività di
volontariato costante e continuativa
iscritta al Comitato consultivo aziendale dell’ASP di Catania / dell’Azienda
Ospedaliera…………………………………………….della Provincia di Catania
DICHIARA
sotto la propria responsabilità ai sensi del DPR n. 445 del 28.12.2000:
attività e ambiti di intervento dell’ Associazione
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specifiche attività inerenti l’assistenza a soggetti affetti da diabete mellito e scompenso
cardiaco e dei caregiver
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specifiche attività inerenti l’assistenza a soggetti con patologie cronico-degenerative e dei
caregiver
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Dichiara la disponibilità a consentire l’espletamento del tirocinio, previsto dal progetto
formativo, presso la propria sede, secondo modalità da concordare.
Si conferma che il richiedente, Sig……………….:
è collaboratore / volontario iscritto all’Associazione e si impegna nelle attività, come
dichiarato
(sbarrare e riempire i campi di competenza)
Il Legale Rappresentante
DATA
