Ministero dello Sviluppo Economico DIREZIONE GENERALE PER LA POLITICA INDUSTRIALE, LA COMPETITIVITA’ E LE PICCOLE E MEDIE IMPRESE – DGPICPMI Div. IX – Industrie di base, della mobilità e della manifattura avanzata, materie prime e materiali innovativi HELPDESK REACH “L’analisi socio-economica nel Regolamento REACH” Palazzo Giureconsulti, Via Mercanti, 2 Milano, 9 – 11 maggio 2017 MODULO DI ISCRIZIONE Con il presente intendo registrarmi al corso di formazione gratuito “L’analisi socio-economica nel regolamento REACH” organizzato dall’ Helpdesk nazionale REACH istituito presso il Ministero dello Sviluppo Economico – Direzione Generale per la politica industriale, la competitività e le PMI – Divisione IX – Industrie di base, della mobilità e della manifattura avanzata, materie prime e materiali innovativi, in collaborazione con Innovhub SSI, Azienda Speciale della CCIAA di Milano, e l’ENEA, che si terrà i giorni 9, 10 e 11 maggio 2017 a Milano. Cognome________________________________Nome________________________________ Ente/società: Istituzione pubblica _______________________________________________________ Associazione industriale ___________________________________________________ Società di consulenza _____________________________________________________ Azienda ________________________________________________________________ Laureato (indicare la disciplina) _____________________________________________ Ricercatore (indicare la disciplina)___________________________________________ Studente di master universitario o scuola di specializzazione (indicare la disciplina)_______________________________________________________________ Azienda speciale della CCIAA di Milano Indirizzo____________________________________________CAP_______________________ Città______________________________________________PROVINCIA_________________ Indirizzo e-mail_______________________________PEC______________________________ Telefono____________________________ cell ______________________________________ Ruolo ________________________________________________________________________ Esperienza pregressa sul tema oggetto del corso SI NO Se la risposta è SI indicare il livello di esperienza: alto medio basso Motivazione alla partecipazione al corso ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ Le domande saranno elaborate per ordine di ricezione e fino ad esaurimento posti. Luogo, Data, Firma _____________________________________ Adesioni entro il 28 aprile 2017 inviando il modulo compilato a [email protected] Ai sensi dell’Art.13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n.196, recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali si informa che i dati che verranno forniti al Ministero dello Sviluppo Economico e a Innovhub SSI nell’ambito di questa iniziativa, saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l’ausilio di sistemi informatici, nel pieno rispetto delle norme del D.Lgs.196/2003. Lo scopo della raccolta è finalizzato allo sviluppo dell’iniziativa sopra descritta ed alla successiva elaborazione di statistiche per l’invio di informazioni relative ai nostri progetti. Il conferimento dei dati non è obbligatorio, tuttavia, in assenza dello stesso, non potranno essere effettuate le prestazioni di cui sopra. Titolare dei dati forniti è il Ministero dello Sviluppo Economico. I dati forniti sono a Sua disposizione per l’eventuale cancellazione nonché qualsiasi correzione o modifica relativa al loro utilizzo. Con riferimento alla comunicazione fornitami, autorizzo il Ministero dello Sviluppo Economico al trattamento dei miei dati personali. Direzione del corso: Coordinamento: Info: Francesca Giannotti – Div. IX – DGPICPMI – Ministero dello Sviluppo Economico [email protected], tel: 06.4705.2963 Luisa Cavalieri – Membro SEAC, [email protected], tel: 0033.6.79771131 Ilaria Rota – Div. IX – DGPICPMI – Ministero dello Sviluppo Economico [email protected], tel 06.4705.2749 Stefano Castelli –Divisione USER–ENEA, [email protected], tel: 06.30484361 Susy Longoni – Innovhub SSI, [email protected], tel: 02.85155237 Susy Longoni, [email protected], tel: 02.85155237 Azienda speciale della CCIAA di Milano