Modulo di iscrizione - Helpdesk REACH

Ministero dello Sviluppo Economico
DIREZIONE GENERALE PER LA POLITICA INDUSTRIALE, LA COMPETITIVITA’ E LE PICCOLE E MEDIE IMPRESE – DGPICPMI
Div. IX – Industrie di base, della mobilità e della manifattura avanzata, materie prime e materiali innovativi
HELPDESK REACH
“L’analisi socio-economica nel Regolamento REACH”
Palazzo Giureconsulti, Via Mercanti, 2
Milano, 9 – 11 maggio 2017
MODULO DI ISCRIZIONE
Con il presente intendo registrarmi al corso di formazione gratuito “L’analisi socio-economica
nel regolamento REACH” organizzato dall’ Helpdesk nazionale REACH istituito presso il
Ministero dello Sviluppo Economico – Direzione Generale per la politica industriale, la
competitività e le PMI – Divisione IX – Industrie di base, della mobilità e della manifattura
avanzata, materie prime e materiali innovativi, in collaborazione con Innovhub SSI, Azienda
Speciale della CCIAA di Milano, e l’ENEA, che si terrà i giorni 9, 10 e 11 maggio 2017 a Milano.
Cognome________________________________Nome________________________________
Ente/società:
 Istituzione pubblica _______________________________________________________
 Associazione industriale ___________________________________________________
 Società di consulenza _____________________________________________________
 Azienda ________________________________________________________________
 Laureato (indicare la disciplina) _____________________________________________
 Ricercatore (indicare la disciplina)___________________________________________
 Studente di master universitario o scuola di specializzazione (indicare la
disciplina)_______________________________________________________________
Azienda speciale della CCIAA di Milano
Indirizzo____________________________________________CAP_______________________
Città______________________________________________PROVINCIA_________________
Indirizzo e-mail_______________________________PEC______________________________
Telefono____________________________ cell ______________________________________
Ruolo ________________________________________________________________________
Esperienza pregressa sul tema oggetto del corso  SI NO
Se la risposta è SI indicare il livello di esperienza:  alto
 medio
 basso
Motivazione alla partecipazione al corso ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Le domande saranno elaborate per ordine di ricezione e fino ad esaurimento posti.
Luogo, Data,
Firma
_____________________________________
Adesioni entro il 28 aprile 2017 inviando il modulo compilato a [email protected]
Ai sensi dell’Art.13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n.196, recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati
personali si informa che i dati che verranno forniti al Ministero dello Sviluppo Economico e a Innovhub SSI nell’ambito di questa iniziativa, saranno
oggetto di trattamento svolto con o senza l’ausilio di sistemi informatici, nel pieno rispetto delle norme del D.Lgs.196/2003. Lo scopo della raccolta
è finalizzato allo sviluppo dell’iniziativa sopra descritta ed alla successiva elaborazione di statistiche per l’invio di informazioni relative ai nostri
progetti. Il conferimento dei dati non è obbligatorio, tuttavia, in assenza dello stesso, non potranno essere effettuate le prestazioni di cui sopra.
Titolare dei dati forniti è il Ministero dello Sviluppo Economico. I dati forniti sono a Sua disposizione per l’eventuale cancellazione nonché qualsiasi
correzione o modifica relativa al loro utilizzo. Con riferimento alla comunicazione fornitami, autorizzo il Ministero dello Sviluppo Economico al
trattamento dei miei dati personali.
Direzione del corso:
Coordinamento:
Info:
Francesca Giannotti – Div. IX – DGPICPMI – Ministero dello Sviluppo Economico
[email protected], tel: 06.4705.2963
Luisa Cavalieri – Membro SEAC, [email protected], tel: 0033.6.79771131
Ilaria Rota – Div. IX – DGPICPMI – Ministero dello Sviluppo Economico
[email protected], tel 06.4705.2749
Stefano Castelli –Divisione USER–ENEA, [email protected], tel: 06.30484361
Susy Longoni – Innovhub SSI, [email protected], tel: 02.85155237
Susy Longoni, [email protected], tel: 02.85155237
Azienda speciale della CCIAA di Milano