domanda partecipazione stage

Liceo Artistico Statale Paolo Candiani
Liceo Musicale e Coreutico Statale Pina Bausch
sez. Musicale e sez. Coreutica
Via L. Manara, 10 – 21052 Busto Arsizio
www.artisticobusto.gov.it
Cert. n. 03.786
Rev. 05
03/08/14
tel. 0331633154 – Fax 0331631311
Email: [email protected] Pec: [email protected]
Cod. Mec. VASL01000A – C.F.81009790122
Liceo Musicale e Coreutico
Pina Bausch
DPS 7.5
Domanda di partecipazione a Stage
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
Oggetto: domanda di partecipazione a stage
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il ___________________________
residente a________________________________, in via__________________________________
tel. _______________________, frequentante il _____anno del corso di studi_________________
ad indirizzo______________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare ad uno stage inerente il proprio corso di studi e finalizzato
all’orientamento post-diploma presso:
Azienda/Studio___________________________________________________________________
via_________________________________________ n°_________ tel. ______________________
città____________________________________________________________________________
nella persona di___________________________________________________________________
del settore_______________________________________________________________________
dal ____/____/____ al ____/____/____, nei giorni _______________________________________
dalle ore ___________ alle ore _________________ e dalle ore ____________alle ore__________
Busto Arsizio_________________
Firma dell’Alunno
Firma del Genitore
_________________________________
Firma del Docente tutor
_____________________________________
Firma Azienda/Studio per accettazione
_________________________________
____________________________________
Dirigente Scolastico
Dott. Andrea Monteduro