Scuola Media Statale di Chiavari
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LICEO STATALE “ P.GOBETTI “ Liceo Linguistico Liceo Musicale e Coreutico – sez. Coreutica Liceo Scienze Umane Liceo Scienze Umane – Economico Sociale Via Spinola di S.Pietro, 1 - 16149 Genova - Tel.0106469787 -Fax 010415543 Codice Fiscale 80043730102 Email: [email protected] http://www.gobetti.it AUTOCERTIFICAZIONE Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________ nato/a a ____________________________________(_________) il ________________________ ai sensi dell’art. 2 della Legge n. 15 del 4 gennaio 1968, modificato dall’art. 3 comma 10 della Legge 15 maggio 1997 e integrato dall’art. 1 del D.P.R. 445/2000 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ In fede Genova, ____________________________ ____________________________________ (firma)
