Istanza di partecipazione DOC

“Modello n. 1 – istanza di partecipazione e schema di dichiarazione “
Spett.le
COMUNE DI BOLOGNA
UI GARE
BOLLO DA € 16,00
ISTANZA di partecipazione alla gara, mediante procedura aperta, per l’acquisizione del SERVIZIO DI
TESORERIA DEL COMUNE DI BOLOGNA E DELLE SUE ISTITUZIONI PER IL PERIODO LUGLIO 2017 –
GIUGNO 2022.
VALORE A BASE DI GARA (COMPRESA OPZIONE DI RINNOVO): Euro 1.320.000,00 netti
CIG: 7019023902
Il/La Sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
Nato/a__ a ______________________________________________________ (Prov. ____________)
C.F. _____________________________________________________________________
che in relazione alla procedura in oggetto, in qualità di
________________________________________________________________________
dell’Impresa/Operatore Economico:________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________ (Prov. ____________) CAP ______
Via ____________________________________________________________________n. ______________
C.F. n°. _______________________________ P.I. n°. _________________________________________
Tel. n°. _______/____________________________ Fax n°. _______/_____________________________
E-mail ________________________________________________________________________________
codice di attività _________________________________________________________________________
Indirizzo PEC individuato per tutte le comunicazioni di cui al presente procedimento ai sensi dell’art.
76 del D.Lgs 50/2016 :
Pec (posta elettronica certificata): ________________________________________________
PRESENTA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
alla procedura in oggetto alla quale l’impresa/operatore economico sopraindicata/o partecipa nella
seguente modalità (barrare l’ipotesi che interessa e se del caso completare) :
1  in forma singola
2  in forma associata (costituita o costituenda ATI/consorzio)
(da compilare solo in caso di associazione temporanea di cui all’art. 48 del D.L.gs 50/2016 e ss.mm.ii.):
che l’associazione temporanea sarà composta come sottoindicato, e che le parti di servizio/fornitura che i
singoli componenti del raggruppamento intendono assumere sono le seguenti:
_________________________________________________ (capogruppo/mandataria)
_____________________________________________________________(mandante)
che le percentuali di partecipazione al raggruppamento sono le seguenti:
__________________________________ (capogruppo/mandataria) ______%
1
__________________________________(mandante) ________%
e – in quanto costituenda ATI di cui all’art. 48 co. 8 del D.lgs 50/2016 – di impegnarsi in caso di
aggiudicazione della gara a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dal citato D.lgs 50/2016
3 (barrare l’ipotesi che interessa e completare)
a  in quanto consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) o lett. c) del D.L.gs 50/2016, di
individuare, in qualità di consorziata/e esecutrice/i dell'attività di cui trattasi l’Impresa / le Imprese:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(qualora le imprese indicate siano a loro volta un consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett b) o lett c),
dovranno essere indicati i consorziati esecutori cui concorrono);
b  in quanto consorzio di cui all’art. 45 comma 2 lett. b) o lett. c) del D.L.gs 50/2016 di volere
eseguire in proprio le attività di cui trattasi;
e DICHIARA QUANTO SEGUE:
1.a) l’insussistenza, per la suddetta impresa, per sé e per tutti i soggetti muniti di poteri dell’impresa stessa, di
cause di esclusione previste dalla vigente normativa a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
1.b) l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 53 co. 16ter del D.lgs 165/2001 inerente il divieto di
contrattare con la Pubblica Amministrazione per i privati che hanno concluso contratti o conferito incarichi di
attività lavorativa o professionale con i soggetti indicati nel citato comma 16 ter dell’art 53; a tal fine dichiara che
nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, non sono stati conclusi contratti o conferiti
incarichi di attività lavorativa o professionale con i suddetti soggetti che negli ultimi 3 anni di servizio hanno
esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto del Comune di Bologna;
1.c.1) l’insussistenza di cause di esclusione di cui all’art 80 del D.Lgs 50/2016, così come indicate nel medesimo art
80 e fatto salvo quanto disciplinato dall’art 110 del citato D.Lgs 50/2016: detta insussistenza opera sia nei
confronti dell’impresa sia nei confronti di tutti i soggetti elencati all’art 80 co 3 del D.Lgs 50/2016 (ivi
compresi, in caso di incorporazione/fusione/cessione d’azienda o ramo di azienda o situazioni assimilabili così
come indicate al punto D della presente dichiarazione, gli amministratori e i direttori tecnici che hanno
operato presso la società cedente/incorporata o le societa’ fusesi nell’ultimo anno antecedente la data di
pubblicazione del bando, ovvero i soggetti che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo qualora
l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente
sanzionata)– ad eccezione di quelli elencati al ss. punto C.2) –
1.c.2) che per i seguenti soggetti :
NOME/COGNOME
QUALIFICA
sono stati emessi i seguenti provvedimenti:
(riportare tutti i provvedimenti penali comunque pronunciati nei propri confronti, tranne le
condanne relative a reati depenalizzati ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione
ovvero i reati dichiarati estinti dopo la condanna o in caso di revoca della condanna
medesima)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2
N.B. 1) In caso di Consorzi di cui all'art. 45 comma 2 lett. b) o c) del D.Lgs 50/2016 la dichiarazione
deve essere resa anche dai consorziati "esecutori" per i quali il consorzio concorre; 2) la dichiarazione
deve essere resa – in caso di incorporazione/fusione/cessione d’azienda o ramo di azienda – anche dagli
amministratori e dai direttori tecnici che hanno operato presso la soc. cedente/incorporata o le societa’
fusesi nell’ultimo anno.
2.a) che l’impresa risulta in possesso dell'autorizzazione a svolgere l'attività di cui all'articolo 10 del D.Lgs. 1°
settembre 1993 n.385 e ss.m.i. o dell'abilitazione all'esercizio del servizio di tesoreria ai sensi dell'art.208,
comma 1, lett. c) del D.Lgs. 267/2000 e ss.mm.ii:
normativa di riferimento _____________________________________________________
titolo di abilitazione _________________________________________________________
estremi di iscrizione _________________________________________________________
2.b) che l’Impresa risulta iscritta al registro delle imprese presso la Camera di commercio, industria, artigianato e
agricoltura di _____________________________________ al n° _____________________, per la
seguente attività:
_________________________________________________________________________________
OVVERO
al seguente Registro professionale o commerciale (indicare tipologia ed estremi di iscrizione)
________________________________________________________________________
3) di essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnica e professionale richiesti dal disciplinare di gara:
Aver svolto con buon esito, nel periodo 2013-2016, il servizio di Tesoreria per almeno un comune con popolazione
non inferiore a 90.000 abitanti per la durata minima di 2 anni solari sulla base di un unico contratto di servizio:
Oggetto del contratto
Committente
Importo
Periodo
4)  (barrare solo se interessa) che intende partecipare in forma di impresa AUSILIATA (impresa concorrente) e
pertanto di allegare alla presente anche tutta la documentazione di cui all’art 89 “avvalimento” del
D.Lgs 50/2016
5) che ai fini dell’acquisizione della certificazione ex L. 68/99 e degli accertamenti ex D.Lgs 159/2011”antimafia”
fornisce i seguenti dati:
Impresa assoggettata ai disposti
della legge 68/99 : Ufficio Provinciale
competente al rilascio della certificazione
Via/Piazza __________________
Cap ________Città ________________
Impresa esente dai disposti della
legge 68/99 (indicare a fianco il
motivo di esenzione)
Motivo di esenzione:
_______________________________
_______________________________
Iscrizione elenco Provinciale
Prefettizio “white list”
Prefettura di _________________
3
Estremi iscrizione: ________________
_______________________________
6)  di autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell’ambito delle offerte e/o a giustificazione delle
medesime.
ovvero
 di non autorizzare il diritto di accesso alle informazioni fornite nell’ambito delle offerte ovvero a giustificazione
delle medesime PER LE SEGUENTI PARTI/SEZIONI E RELATIVE SPECIFICHE MOTIVAZIONI (motivata e
comprovata dichiarazione dell'offerente che le informazioni fornite costituiscono segreti tecnici o commerciali ):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7) di accettare espressamente il “Patto di Integrità in materia di Contratti Pubblici del Comune di Bologna”,
allegato alla documentazione di gara
8) Subappalto:
1 - che, relativamente a quanto in oggetto intende affidare in subappalto, nei limiti previsti dalla
vigente normativa, le seguenti attività/prestazioni riconducibili a quanto indicato all’Art. 1 comma 4 dello
schema di convenzione:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2 - che, relativamente a quanto indicato al suddetto punto 8.1 la terna di subappaltatori
individuati per ciascuna delle sottoindicate prestazioni/attività, e per i quali non sussistono cause di
esclusione di cui all’art 80 del D.Lgs 50/2016, è la seguente:
Prestazione/attività di cui
Terna di subappaltatori individuata : Ragione Sociale e
all’art 1 c. 4 dello schema di
Partita IVA
convenzione
_____________________________________________
______________________
____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
______________________
____________________________________________
____________________________________________
9) - di applicare integralmente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le
norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei
lavoratori dipendenti o soci, nonché di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza
previsti dalla vigente normativa;
4
- di aver preso conoscenza di tutti gli elaborati posti a base di gara, delle condizioni contrattuali e degli oneri
compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione sugli infortuni, di condizioni di
lavoro, di previdenza e di assistenza nel luogo dove deve essere eseguito l’appalto di cui trattasi; di accettare,
senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel presente disciplinare e nei
documenti posti a base di gara, e comunque in tutta la documentazione di natura contrattuale in ogni modo
resa disponibile; di accettare tutte le disposizioni, senza condizione o eccezione o riserva alcuna, contenute
nello schema di Convenzione e comunque in tutta la documentazione di natura contrattuale in ogni modo resa
disponibile; di avere preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed
eccettuata, che possano avere influito o influire sullo svolgimento dell’appalto, sulla determinazione della
propria offerta e di giudicare pertanto remunerativa l’offerta complessivamente presentata; di avere tenuto
conto, nel formulare la propria offerta, di ogni eventuale maggiorazione dei prezzi che dovesse intervenire
durante lo svolgimento del contratto rinunciando, fin da ora, a qualsiasi azione, pretesa o eccezione in merito;
di essere a conoscenza di quanto disposto dall’art. 73 comma 4 e art. 216 comma 11 del d. lgs. n. 50/2016
circa il rimborso delle spese di pubblicazione del bando su GURI e giornali.
10) che ai fini della riduzione dell’importo della garanzia provvisoria (ai sensi del D.Lgs 50/2016
art 93, comma 7) è in possesso di quanto segue:
 1 : certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee serie UNI CEI ISO9000;
 2 : registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS);
 3 : in luogo di quanto indicato al punto N.2 e da barrare solo in alternativa allo stesso :
certificazione ambientale ai sensi della norma UNI ENISO14001;
 4:
possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni
e servizi oggetto del contratto stesso, del marchio di qualità ecologica dell'Unione europea (Ecolabel UE);

5 : sviluppo di un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o
un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067);
6:
possesso del rating di legalità o della attestazione del modello organizzativo, ai sensi del decreto
legislativo n. 231/2001 o di certificazione social accountability 8000, o di certificazione del sistema di
gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori, o di certificazione OHSAS 18001, o di
certificazione UNI CEI EN ISO 50001 riguardante il sistema di gestione dell'energia o UNI CEI 11352
riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta
qualitativa dei servizi energetici e per gli operatori economici in possesso della certificazione ISO 27001
riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni.
-
di essere consapevole che, ai sensi della normativa vigente, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del
Codice Penale e delle leggi speciali in materia.
Luogo a data _______________________
IL DICHIARANTE
________________________________
(timbro e firma)
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’ (IN CORSO DI VALIDITA') DEL SOTTOSCRITTORE
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/03
L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/03, che:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sono finalizzati allo sviluppo del procedimento di gara in oggetto, nonché
delle attività ad esso correlate e conseguenti;
b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;
d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria
necessaria;
e) i dati conferiti (anche sensibili) saranno comunicati, per adempimenti procedimentali, ad altre Pubbliche Amministrazioni;
5
f) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del D.Lgs 196/03 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come
riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nella dott.ssa Alessandra Biondi (Dirigente UI Gare);
g) il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Liber Paradisus 10 – 40129 Bologna. il responsabile del trattamento è la
dott.ssa Alessandra Biondi (Dirigente UI Gare);
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