IMPORTANTE: si ricorda che, dopo aver riempito i campi compilabili del presente modulo in tutte le sue
parti, è necessario firmarlo con un dispositivo di firma digitale (smart card, Business key/Token o CRS) del
legale rappresentante dell'impresa richiedente e trasmetterlo con PEC
DESIGN COMPETITION - CREATIVITÀ3
BANDO PER LA RICERCA DI IMPRESE INTERESSATE A REALIZZARE IL
PROTOTIPO DI IDEE PROGETTUALI DI GIOVANI DESIGNER
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Spett.le
Unioncamere Lombardia
[email protected]
La/Il sottoscritta/o
NOME: __________________ COGNOME: ___________________ CODICE FISCALE: ____________________
Nata/o a:
COMUNE: __________________________ PROV.: ___________ IL: _________________________________
Residente in:
VIA: ________________________________________________________ PROV.: ____________________
in qualità di legale rappresentante dell’impresa
RAGIONE SOCIALE: _____________ CODICE FISCALE: _________________ PARTITA IVA: _______________
Con sede operativa in:
COMUNE: _________________________ PROV.: ____________ VIA: __________________________ N.: __
CHIEDE
l’ammissione a partecipare a “Design Competition Creatività 3 - Bando per la ricerca di imprese interessate a
realizzare il prototipo di idee progettuali di giovani designer” (di seguito, per brevità, “Bando”).
Consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, di esibizione di
atto falso o contenente dati non rispondenti a verità e della conseguente decadenza dai benefici concessi
DICHIARA
ai sensi degli artt. 38,46,47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii. e degli artt. 75 e 76 del D.P.R.
n.445/2000,
di essere munito dei necessari poteri di firma;
di essere a conoscenza e di accettare integralmente e senza riserva la normativa di riferimento e i criteri
di funzionamento del Bando;
di essere in possesso dei requisiti per accedere ai benefici previsti dal Bando;
di essere una micro, piccola o media impresa;
di non essere sottoposto a misure giudiziarie o amministrative che limitano la possibilità giuridica di
contrattare con la P.A.;
di non trovarsi in alcuna condizione che precluda la partecipazione a contributi pubblici ai sensi delle
vigenti normative antimafia;
di aver sede legale o unità operativa in Lombardia;
di essere regolarmente iscritta e attiva ad una Camera di Commercio;
di essere in regola con gli obblighi contributivi (DURC);
di non trovarsi in stato di liquidazione o scioglimento e di non essere sottoposta a procedure concorsuali
né collegata/controllata ai sensi del 2359 C.C. da altre imprese nelle medesime situazioni;
di non aver subito protesti di cambiali o assegni bancari né di essere sottoposta ad azioni cautelative o
esecutive come sequestri, pignoramenti o decreti ingiuntivi;
di non rientrare nelle categorie escluse dal campo di applicazione di cui al Reg. CE n.1407/2013
(regolamento de minimis) sugli aiuti di importanza minore;
di avere un sito web aziendale (inserire l’indirizzo nella scheda impresa);
la veridicità di tutte le notizie e dati riportati in questa domanda e nella documentazione di corredo,
prendendo atto delle responsabilità derivanti dalla produzione di dati inesatti o falsi.
SI IMPEGNA A
(in caso di ammissione al Bando e di assegnazione di idea progettuale)
partecipare al Bando, entro i termini stabiliti dal medesimo, nel rispetto delle normative comunitarie,
nazionali e regionali;
rispettare la normativa in materia fiscale, previdenziale e di sicurezza dei lavoratori e dei partecipanti
impegnati nella iniziativa approvata;
accettare le eventuali modifiche all’assetto regolamentato che si rendessero necessarie per effetto
dell’entrata in vigore di nuove disposizioni comunitarie, nazionali o regionali;
collaborare con il designer assegnato e il tutor, nonché a riconoscere al designer la proprietà intellettuale
dell’idea progettuale;
avvalersi di designer professionisti esterni, così come definiti nel Bando, per un’azione di tutoraggio dei
giovani designer regolamentata mediante una lettera di incarico;
osservare il segreto professionale e di non utilizzare e/o divulgare le informazioni e i dati di cui verrà a
conoscenza nel corso della realizzazione dell’idea progettuale assegnatale;
consentire controlli, ispezioni, accessi ed attività di monitoraggio per verificare l’attuazione ed il rispetto
degli obblighi previsti dal Bando, la veridicità delle dichiarazioni rese e la realizzazione dell’idea
progettuale;
produrre ogni ulteriore documentazione, anche sotto forma di autocertificazione, che Regione Lombardia
e/o Unioncamere Lombardia riterranno utile richiedere ai fini dell’iter istruttorio;
comunicare tempestivamente a Regione Lombardia e Unioncamere Lombardia ogni eventuale variazione
concernente le informazioni contenute nella presente domanda di adesione e nella documentazione ad
essa allegata;
segnalare a Regione Lombardia e a Unioncamere Lombardia qualsiasi fatto o atto che possa modificare
o compromettere la realizzazione dell’idea progettuale;
realizzare il prototipo dell’idea progettuale entro i termini temporali previsti dal Bando;
conservare il prototipo dell’idea progettuale in buone condizioni e a metterlo a disposizione di Regione
Lombardia per mostre ed eventi nei successivi 18 mesi dall’evento espositivo di Homi settembre 2016;
riconoscere a Regione Lombardia e a Unioncamere Lombardia il diritto di utilizzare i materiali del progetto
(fotografie e immagini, contenuti audio e video) per fini di pubblicazione e divulgazione per promuovere
questa e future edizioni anche insieme ad altre iniziative collegate;
riportare la dicitura “Prototipo realizzato con il contributo di Regione Lombardia nell’ambito del bando
Design Competition Creatività3” unitamente ai loghi dell’Ente regionale e di Unioncamere Lombardia, nel
caso di partecipazione autonoma ad eventi espositivi e/o produzione di materiale comunicativo relativo al
prototipo;
comunicare preventivamente a Regione Lombardia e Unioncamere Lombardia per l’approvazione tutte le
iniziative che riguardano il prototipo realizzato.
Infine
ALLEGA
la presente documentazione, che costituisce parte integrante e sostanziale della domanda stessa:
- Allegato A – Scheda impresa
- Allegato B – Modulo di consenso al trattamento dei dati personali
- Allegato C – Dichiarazione circa gli aiuti “de minimis”
- Copia di un documento d’identità in corso di validità in formato PDF del firmatario (legale rappresentante)
Data: _________________________
__________________________
Firmato digitalmente/elettronicamente dal legale rappresentante dell’ impresa
Allegato A
Scheda Impresa
1. DATI IMPRESA (*)
Ragione Sociale
Natura Giuridica
P. IVA / Codice Fiscale
2. SEDE LEGALE (*)
Indirizzo
Numero civico
CAP
Comune
Provincia
Sito web aziendale
Telefono
Mail
Posta Elettronica
Certificata
3. SEDE OPERATIVA (*)
Indirizzo
Numero civico
CAP
Comune
Provincia
4. REGISTRAZIONE IMPRESA CCIAA (*)
Anno di costituzione
CCIAA Provincia
Data di registrazione
Numero di registrazione
Classificazione ATECO
5. TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA (*)
Nome
Cognome
Data di Nascita
Luogo di Nascita
6. REFERENTE OPERATIVO PER IL PROGETTO (*)
Nome
Cognome
Funzione Aziendale
Mail
Tel.
Cell.
7. TIPOLOGIA DI IMPRESA: (SELEZIONARE SOLO UNA RISPOSTA)
Micro
Piccola
Media
1)Effettivi: unità lavorative-anno (ULA)
2) Fatturato annuo
3) Totale di bilancio annuo
…
...
...
I campi 2) e 3) sono alternativi l’uno all’altro
8. SETTORE PRODUTTIVO (DESCRIVERE) (*)
max 1000 caratteri spazi inclusi
9. DESCRIZIONE ATTIVITÀ DELL’IMPRESA (DESCRIVERE) (*)
max 1000 caratteri spazi inclusi
10. M ATERIALI UTILIZZATI (DESCRIVERE) (*)
max 1000 caratteri spazi inclusi
11. L’AZIENDA HA GIÀ PARTECIPATO ALLE EDIZIONI PRECEDENTI DI DECÒ/DESIGN COMPETITION? (*)
No
Sì (specificare)
DECÒ edizione 2009 , DECÒ edizione 2010 , DECÒ edizione 2013 , Design Competition 2015
12. AMBITO IN CUI VI È LA DISPONIBILITÀ A REALIZZARE IL PROTOTIPO: (*)
Living
Kids
Outdoor
13. COME È VENUTO A CONOSCENZA DEL BANDO?
[. ] Associazioni di categoria (specificare quale)
[. ] Associazionismo (specificare quale)
[. ] Altra azienda
[. ] Camera di Commercio
[. ] Comune
[. ] Consulente aziendale
[. ] Stampa
[. ] Passaparola
[. ] Regione Lombardia
[. ] Altro (specificare)
(*) campi obbligatori
Data: _________________________
__________________________
Firmato digitalmente/elettronicamente dal legale rappresentante dell’ impresa
Allegato B
Modulo di consenso al trattamento dei dati personali
Informativa resa all’interessato ex art. 13, d.lgs. N. 196/2003
Con riferimento al bando, si informa che i dati personali da voi trasmessi saranno trattati, previa
manifestazione di assenso, mediante sottoscrizione in calce al presente modulo, nel rispetto della vigente
normativa in materia di trattamento dei dati personali (d.lgs. 196/03) per le finalità strettamente funzionali
all’affidamento ed espletamento del suddetto incarico, con l’ausilio di strumenti, anche elettronici, idonei a
garantirne la sicurezza e la riservatezza. Il conferimento dei dati personali è facoltativo; tuttavia l’eventuale
rifiuto comporterà l’impossibilità di provvedere alla attuazione delle sopra indicate finalità. I predetti dati
potranno essere comunicati e/o diffusi, nei limiti stabiliti dagli obblighi di legge e regolamenti e per le finalità
sopra indicate a pubbliche amministrazioni per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, a soggetti esterni
che svolgono specifici incarichi per conto di Unioncamere Lombardia e, in forma anonima, per finalità di
ricerca scientifica o di statistica. In relazione al trattamento dei dati il soggetto interessato potrà esercitare i
diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/03, tra cui quello di conoscere l’esistenza di trattamenti di dati che
possono riguardarlo, di ottenere la conferma dell’esistenza dei dati personali, la cancellazione, la
trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché
l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati, nonché quello di opporsi, per motivi legittimi, al
trattamento dei dati.
Ai sensi dell’art. 30 del D.lgs. 196/2003 e s.m.i. si informa che:
Titolare del trattamento dei dati è la Giunta Regionale di Regione Lombardia nella persona del suo
Presidente - Piazza Città di Lombardia, 1 20124 Milano;
Responsabile interno del trattamento per Regione Lombardia è il Direttore Generale pro-tempore della
Direzione Generale Sviluppo Economico – Piazza Città di Lombardia, 1, 20124 Milano;
Responsabile esterno del trattamento è Unioncamere Lombardia. nella persona del suo legale
rappresentante – Via Oldofredi, 23 – 20124 Milano.
CONSENSO EX ART. 23 D.LGS. 196/03
Preso atto della sopra riportata informativa, resa ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/03, esprimo il consenso a
che Unioncamere Lombardia proceda all’intero trattamento, anche automatizzato, dei dati personali, ivi
inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa,
limitatamente ai fini ivi richiamati.
Data: _________________________
__________________________
Firmato digitalmente/elettronicamente dal legale rappresentante dell’ impresa
ALLEGATO C
Dichiarazione sostitutiva per la concessione di aiuti in «de minimis», ai sensi dell'art. 47 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
Il sottoscritto:
SEZIONE 1 – Anagrafica richiedente
Il
Titolare/legale
rappresentante
dell'impresa
Nome
Cognome
Nato/a il
Nel Comune di
Prov.
…
…
…
…
…
Comune di residenza
CAP
Via
n.
Prov.
…
…
…
…
…
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:
SEZIONE 2 – Anagrafica impresa
Impresa
Sede legale
Dati impresa
Denominazione/Ragione sociale dell’impresa
Forma giuridica
…
…
Comune
CAP
Via
n.
Prov.
…
…
…
…
…
Codice fiscale
Partita IVA
…
…
In relazione a quanto previsto dal bando:
Titolo
Estremi provvedimento di approvazione
Pubblicazione BURL
3
Bando
Design Competition- Creatività :
Bando per la ricerca di imprese
interessate a realizzare il prototipo di
idee progettuali di giovani designer
d.d.s. n. 11422 del 16 dicembre 2015
BURL n.52 del 22 dicembre
2015
Per la concessione di aiuti «de minimis» di cui al Regolamento (UE) n. 1407 /2013 della Commissione
del 18 dicembre 2013, (pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell’Unione europea n. L 352 del 24 dicembre
2013),
Nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione: Regolamento n. 1407/2013 de
minimis generale
PRESA VISIONE delle istruzioni per la predisposizione della presente dichiarazione (Allegato I);
CONSAPEVOLE delle responsabilità anche penali assunte in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci,
formazione di atti falsi e loro uso, e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una
dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa),
DICHIARA
Sezione A – Natura dell’impresa
Che l’impresa non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente1, altre imprese.
Che l’impresa controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede legale in Italia, per
ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’allegato II:
Anagrafica dell’impresa controllata
Denominazione/Ragione sociale dell’impresa
Forma giuridica
Comune
Via
Impresa
CAP
Sede legale
Codice fiscale
Partita IVA
Dati impresa
(eventualmente ripetere tabella per ogni impresa)
1 Per il concetto di controllo, ai fini della presente dichiarazione, si vedano le Istruzioni per la compilazione (allegato I, Sez. A)
n.
Prov.
Che l’impresa è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede legale o unità
operativa in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’allegato II:
Anagrafica dell’impresa che esercita il controllo sulla richiedente
Denominazione/Ragione sociale dell’impresa
Forma giuridica
Comune
Via
Impresa
CAP
n.
Prov.
Sede legale
Codice fiscale
Partita IVA
Dati impresa
(eventualmente ripetere tabella per ogni impresa)
Sezione B - Rispetto del massimale
Che l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa rappresentata inizia il ___________ e termina il
_________;
Che all’impresa rappresentata NON E’ STATO CONCESSO nell’esercizio finanziario corrente e nei due
esercizi finanziari precedenti alcun aiuto «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a
fusioni/acquisizioni o scissioni2;
Che all’impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell’esercizio finanziario corrente e nei due
esercizi finanziari precedenti i seguenti aiuti «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a
fusioni/acquisizioni o scissioni3:
n
Impresa cui è
stato
concesso il
de minimis
Ente
concedente
Riferimento
normativo/
amministrativo
che prevede
l’agevolazione
Importo dell’aiuto de
minimis
Provvedimento
di concessione
e data
Reg. UE
de
minimis4
Concesso
Effettivo5
Di cui
imputabile
all’attività
di trasporto
merci su
strada per
conto terzi
1
2
3
TOTALE
(Aggiungere righe se necessario)
Sezione C – settori in cui opera l’impresa
Che l’impresa rappresentata opera solo nei settori economici ammissibili al finanziamento;
Che l’impresa rappresentata opera anche in settori economici esclusi, tuttavia dispone di un
sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi;
Che l’impresa rappresentata opera anche nel settore economico del «trasporto merci su strada per
conto terzi», tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione
dei costi.
Sezione D - condizioni di cumulo
Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata NON ha beneficiato di altri
aiuti di Stato.
Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata ha beneficiato dei seguenti
aiuti di Stato:
n
2
Ente
concedente
Riferimento
normativo/
amministrativo
che prevede
Provvedimento
di concessione
Regolamento di
esenzione (e
articolo
pertinente) o
Intensità di aiuto
Ammissibile
Applicata
Importo imputato
sulla voce di costo
o sul progetto
In proposito si vedano le Istruzioni per la compilazione (Allegato I, Sez. B)
In caso di acquisizioni di aziende o di rami di aziende o fusioni, in tabella va inserito anche il de minimis usufruito dall’impresa o ramo d’azienda oggetto di
acquisizione o fusione. In caso di scissioni, indicare solo l’ammontare attribuito o assegnato all’impresa richiedente. In proposito si vedano le Istruzioni per
la compilazione (Allegato I, Sez. B)
4
Indicare il regolamento in base al quale è stato concesso l’aiuto “de minimis”: Reg. n. 1998/2006 (generale per il periodo 2007-2013); Reg. n. 1407/2013
(generale per il periodo 2014-2020); Reg. n: 1535/2007 (agricoltura 2007-2013); Reg. n: 1408/2013 (settore agricolo 2014-2020), Reg. n. 875/2007 (pesca
2007-2013); Reg. n. 717/ 2014 (pesca 2014-2020); Reg. n. 360/2012 (SIEG).
5
Indicare l’importo effettivamente liquidato a saldo, se inferiore a quello concesso, e/o l’importo attribuito o assegnato all’impresa richiedente in caso di
scissione e/o l’importo attribuito o assegnato al ramo d’azienda ceduto. Si vedano anche le Istruzioni per la compilazione (allegato I, Sez.B).
3
l’agevolazione
Decisione
Commissione
UE6
1
2
TOTALE
(Aggiungere righe se necessario)
AUTORIZZA
l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione,
per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto
della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000 allegando alla
presente dichiarazione, copia fotostatica di un documento di identità.
Data: _________________________
__________________________
Firmato digitalmente/elettronicamente dal legale rappresentante dell’ impresa
Indicare gli estremi del Regolamento (ad esempio Regolamento di esenzione 800/08) oppure della Decisione della Commissione che ha approvato l’aiuto
notificato.
6
