Scarica il modulo CERTIFICAZIONE MEDICA - Digilander
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FONDAZIONE ANGELO PORETTI E ANGELO MAGNANI – ONLUS 21040 VEDANO OLONA (VA) – Tel.:0332/400132 – 400683 OGGETTO: MEDICO CURANTE CERTIFICAZIONE MEDICA PER LA DOMANDA DI AMMISSIONE Dott…………………………… TESSERA SANITARIA N° ………….………….. Indirizzo…………………….. COGNOME ….……………………………………………… - NOME ….…………………………………………….. NATO/A a …………………………………………………… - IL ……………………………………………………… PATOLOGIE DIAGNOSTICATE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… APPARATO CARDIVASCOLARE APPARATO GASTRO INTESTINALE data diagnosi data diagnosi Ipertensione arteriosa ………………….. Micosi cavo orale ………………… Angina pectoris ………………….. Edentulia ………………… Infarto miocardico acuto ………………….. Paradontosi ………………… Cardiopatia ischemica cronica ………………….. Faringite ………………… Cardiopatia ipertensiva ………………….. Esofagite ………………… Valvulopatia ………………….. Ernia iatale ………………… Aneurisma ………………….. Gastropatia cronica ………………… Fibrillazione atriale cronica ………………….. Ulcera Gastroduodenale ………………… Altre aritmie ………………….. Neoplasia maligna esofagea ………………… Cuore polmonare acuto ………………….. Neoplasia maligna gastrica ………………… Cuore polmonare cronico ………………….. Colon irritabile ………………… Scompenso cardiaco congestizio ………………….. Entero-colite ………………… Pericardite ………………….. Malattia diverticolare del colon ………………… Ipotensione ortostatica ………………….. Diveticolite ………………… Arteriopatia obliterante aa. inf. ………………….. Appendicite acuta ………………… Insufficienza venosa cronica ………………….. Sindrome di malassorbimento ………………… Insufficienza venosa profonda ………………….. Occlusione intestinale ………………… Flebite superficiale ………………….. Stipsi ………………… Trombosi venosa profonda ………………….. Colostomia ………………… Pacemaker ………………….. Poliposi colon ………………… Altro ………………………………………….……………………………… Neoplasia maligna retto-colon ………………… Emorroidi ………………… APPARATO RESPIRATORIO Fistole e ragadi anali ………………… Incontinenza fecale ………………… BPCO ………………….. Altro ………………………………………….…………………………..… TBC polmonare in atto ………………….. Esiti TBC ………………….. FEGATO E PANCREAS Broncopneumopatia acuta ………………….. Ascesso polmonare ………………….. Steatofibrosi epatica ………………… Trombo embolia polmonare ………………….. Epatite cronica post-epatica ………………… Neoplasia maligna polmonare ………………….. Cirrosi post-epatica ………………… Insufficienza polmonare ………………….. Cirrosi alcoolica ………………… Asma bronchiale ………………….. Epatite acuta ………………… Altro ………………………………………….……………………………… Ascite ………………… Colelitiasi ………………… Colecistite ………………… Neoplasia maligna fegato e vie biliari ………………… Pancreatite cronica ………………… Neoplasia maligna pancreas ………………… Altro ………………………………………….…………………………….. APPARATO GENITO URINARIO CUTE Insufficienza renale acuta …………………… Insufficienza renale cronica …………………... Sindrome nefritica …………………... Nefrolitiasi …………………... Ipertrofia prostatica …………………... Pielonefrite …………………… Infezione basse vie urinarie …………………… Neoplasia maligna apparato gen.-ur. …………………… Incontinenza urinaria cornica …………………… Incontinenza urinaria acuta …………………… Catetere vescicale a permanenza …………………… Altro ……………………………...…………..…...………………………..... Herpes Zoster ………………… Micosi ………………… Ulcere da stasi ………………… Piaga da decubito ………………… Xerosi cutanea ………………… Ascesso cutaneo e sottocutaneo ………………… Patologia podiatrica ………………… Neoplasie ………………… Altro ………………………………………….………………………..…… APPARATO OSTEO ARTICOLARE Osteomalacia Osteporosi Osteoartrosi O a) vertebrale O c) gomito O f) sacroiliaca Patologia podiatrica SISTEMA NERVOSO data diagnosi ………………….. O b) ginocchio O e) coxo-femorale O g) scapolo-omerale …………………… Frattura del femore …………………… - operata: O NO O SI (protesi) …………………… Frattura vertebrale …………………… Altro tipo di frattura …………………… Amputazione arto …………………… Cifoscoliosi …………………… Anchilosi …………………… Metastasi secondarie …………………… Altro ………………………………………….……………………………….. SISTEMA IMMUNITARIO data diagnosi Morbo di Parkinson o Parkinsonismo ………………… Polineuropatia ………………… Vasculopatia cerebrale (Ictus) O Dx O Sx ……………...… Morbo di Alzheimer ………………… Demenza Multiinfartuale ………………… Demenza senile di Alzheimer (SDAT) ………………… Demenza mista ………………… Altre demenze secondarie ………………… Sindrome organica di personalità ………………… Disturbi d’ansia ………………… Sindrome depressiva ………………… Altri disturbi dell’umore ………………… Psicosi cronica ………………… Etilismo ………………… Delirium ………………… Neoplasie ………………… Insonnia ………………… Ipersonnia ………………… Epilessia ………………… Afasia ………………… Altro ………………………………………………………………..………. EMATOLOGICO LES ………………..…. Panarterite nodosa ………………...… Sindromi vasculitiche …………………... Sclerodermia …………………… Artrite reumatoide …………………… Polimialgia reumatica …………………… Allergie …………………… Altro ………………………………………….…………………………..…… Anemia Gammopatia Leucemia Linfomi Policitemia Emotrasfusioni ENDOCRINOPATIE E DISMETABOLISMI ORL Intolleranza ai carboidrati …………………… Diabete mellito: O I tipo - O II tipo ………………….... Ipotiroidismo …………………… Ipertiroidismo …………………… Gotta …………………… Emocromatosi …………………… Dislipidemia …………………… Obesità …………………… Magrezza grave …………………… Altro …………………………………………………………………………... Ipoacusia: dx O sx O ………………… Anacusia: dx O sx O ………………… Timpano sclerosi: dx O sx O ………………… Otite: dx O sx O ………………… Sinusite ………………… Rinite cronica ………………… Tracheostomia ………………… Neoplasie ………………… Altro ………………………………………………………………………... ...………………. ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ERNIE ………..……………………………………………………..……….. OCCHIO ALTRE NEOPLASIE …………..……………………………………….….. Glaucoma: dx O sx O …………………… ………………………………………………………………………….…….. Cataratta: dx O sx O …………………… ALTRE PATOLOGIE …………………..…………………………….……. Congiuntivite: dx O sx O …………………… ………………………………………………………………………………... Blefaroptosi: dx O sx O …………………… …………………………………………………………………………….….. Degenerazione maculare senile …………………… Cecità: dx O sx O …………………… Altro ………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… SUNTO ANAMNESTICO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ESAMI DA ALLERGIE (SE DISPONIBILI) Esami ematici di routine Markers epatite B e C, HIV Esami delle urine ECG RX Torace Esami delle feci (Tutti non anteriori a sei mesi) POSIZIONE ERETTA buona incerta con appoggio impossibile ………………… ………………… ………………… ………………… DISPNEA MOTILITA’ cammina da solo cammina con protesi cammina con aiuto usa carrozzella allettato ………………… ………………… ………………… ………………… ……………….... assente da sforzo a riposo VISTA VESTIRSI si veste da solo si veste con aiuto dipendenza totale …………………. …………………. …………………. ALIMENTAZIONE mangia da solo mangia con aiuto dipendenza totale …………………. …………………. …………………. IGIENE PERSONALE si lava da solo si lava con aiuto dipendenza totale …………………. …………………. …………………. SERVIZI IGIENICI utilizza da solo necessita di aiuto incontinenza sfinterica catetere a permanenza …………………. ………………..... …………………. …………………. CONDIZIONI NUTRIZIONALI METABOLICHE Specificare patologia ……………………………………………… soddisfacenti equil. Farmacologico scompensate carente nutrizione …………………. ……………….… ……………….… …………………. normale ipovisus cecità UDITO normale ipoacusia sordità DISTURBI DEL LINGUAGGIO si no se si quali ………………………………………… ALLERGIE AI FARMACI si no se si quali ………………………………………… ALLERGIE AD ALTRO si no se si cosa ………………………………………… ETILISMO si no PSICHE INTEGRA si no FASI DI CONFUSIONE si no FASI DI DISORIENTAMENTO si no AGITAZIONE PSICOMOTORIA si no CONDIZIONI CARDIORESPIRATORIE Specificare patologia ………………………………………………. buone ………………… equil. Farmacologico ………………… compromesse molto compromesse DEPRESSIONE si no COLLABORANTE si no INDIFFERENTE si no TENTATI SUICIDI si no ANSIA TRATTAMENTI PSICHIATRICI si no si FARMACODIPENDENZA si no no NECESSITA’ DI TERAPIA RIABILITATIVA si no MALATTIE INFETTIVE E CONTAGIOSE (in passato) si no Quali ? __________________________________________________________________________________________________________________ Si certifica che il paziente è esente da malattie infettive o diffusive che controindichino la vita in comunità si no Luogo e data Timbro e firma ………………………………… .……………………………………………...
