Scarica il modulo CERTIFICAZIONE MEDICA - Digilander

FONDAZIONE ANGELO PORETTI E ANGELO MAGNANI – ONLUS
21040 VEDANO OLONA (VA) – Tel.:0332/400132 – 400683
OGGETTO:
MEDICO CURANTE
CERTIFICAZIONE MEDICA PER LA DOMANDA DI AMMISSIONE
Dott……………………………
TESSERA SANITARIA N° ………….…………..
Indirizzo……………………..
COGNOME ….……………………………………………… - NOME ….……………………………………………..
NATO/A a …………………………………………………… - IL ………………………………………………………
PATOLOGIE DIAGNOSTICATE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
APPARATO CARDIVASCOLARE
APPARATO GASTRO INTESTINALE
data diagnosi
data diagnosi
 Ipertensione arteriosa
…………………..
 Micosi cavo orale
…………………
 Angina pectoris
…………………..
 Edentulia
…………………
 Infarto miocardico acuto
…………………..
 Paradontosi
…………………
 Cardiopatia ischemica cronica
…………………..
 Faringite
…………………
 Cardiopatia ipertensiva
…………………..
 Esofagite
…………………
 Valvulopatia
…………………..
 Ernia iatale
…………………
 Aneurisma
…………………..
 Gastropatia cronica
…………………
 Fibrillazione atriale cronica
…………………..
 Ulcera Gastroduodenale
…………………
 Altre aritmie
…………………..
 Neoplasia maligna esofagea
…………………
 Cuore polmonare acuto
…………………..
 Neoplasia maligna gastrica
…………………
 Cuore polmonare cronico
…………………..
 Colon irritabile
…………………
 Scompenso cardiaco congestizio
…………………..
 Entero-colite
…………………
 Pericardite
…………………..
 Malattia diverticolare del colon
…………………
 Ipotensione ortostatica
…………………..
 Diveticolite
…………………
 Arteriopatia obliterante aa. inf.
…………………..
 Appendicite acuta
…………………
 Insufficienza venosa cronica
…………………..
 Sindrome di malassorbimento
…………………
 Insufficienza venosa profonda
…………………..
 Occlusione intestinale
…………………
 Flebite superficiale
…………………..
 Stipsi
…………………
 Trombosi venosa profonda
…………………..
 Colostomia
…………………
 Pacemaker
…………………..
 Poliposi colon
…………………
 Altro ………………………………………….………………………………
 Neoplasia maligna retto-colon
…………………
 Emorroidi
…………………
APPARATO RESPIRATORIO
 Fistole e ragadi anali
…………………
 Incontinenza fecale
…………………
 BPCO
…………………..
 Altro ………………………………………….…………………………..…
 TBC polmonare in atto
…………………..
 Esiti TBC
…………………..
FEGATO E PANCREAS
 Broncopneumopatia acuta
…………………..
 Ascesso polmonare
…………………..
 Steatofibrosi epatica
…………………
 Trombo embolia polmonare
…………………..
 Epatite cronica post-epatica
…………………
 Neoplasia maligna polmonare
…………………..
 Cirrosi post-epatica
…………………
 Insufficienza polmonare
…………………..
 Cirrosi alcoolica
…………………
 Asma bronchiale
…………………..
 Epatite acuta
…………………
 Altro ………………………………………….………………………………
 Ascite
…………………
 Colelitiasi
…………………
 Colecistite
…………………
 Neoplasia maligna fegato e vie biliari
…………………
 Pancreatite cronica
…………………
 Neoplasia maligna pancreas
…………………
 Altro ………………………………………….……………………………..
APPARATO GENITO URINARIO
CUTE
 Insufficienza renale acuta
……………………
 Insufficienza renale cronica
…………………...
 Sindrome nefritica
…………………...
 Nefrolitiasi
…………………...
 Ipertrofia prostatica
…………………...
 Pielonefrite
……………………
 Infezione basse vie urinarie
……………………
 Neoplasia maligna apparato gen.-ur.
……………………
 Incontinenza urinaria cornica
……………………
 Incontinenza urinaria acuta
……………………
 Catetere vescicale a permanenza
……………………
 Altro ……………………………...…………..…...……………………….....
 Herpes Zoster
…………………
 Micosi
…………………
 Ulcere da stasi
…………………
 Piaga da decubito
…………………
 Xerosi cutanea
…………………
 Ascesso cutaneo e sottocutaneo
…………………
 Patologia podiatrica
…………………
 Neoplasie
…………………
 Altro ………………………………………….………………………..……
APPARATO OSTEO ARTICOLARE
 Osteomalacia
 Osteporosi
 Osteoartrosi
O a) vertebrale
O c) gomito
O f) sacroiliaca
 Patologia podiatrica
SISTEMA NERVOSO
data diagnosi
…………………..
O b) ginocchio
O e) coxo-femorale
O g) scapolo-omerale
……………………
 Frattura del femore
……………………
- operata:
O NO
O SI (protesi)
……………………
 Frattura vertebrale
……………………
 Altro tipo di frattura
……………………
 Amputazione arto
……………………
 Cifoscoliosi
……………………
 Anchilosi
……………………
 Metastasi secondarie
……………………
 Altro ………………………………………….………………………………..
SISTEMA IMMUNITARIO
data diagnosi
 Morbo di Parkinson o Parkinsonismo
…………………
 Polineuropatia
…………………
 Vasculopatia cerebrale (Ictus) O Dx O Sx ……………...…
 Morbo di Alzheimer
…………………
 Demenza Multiinfartuale
…………………
 Demenza senile di Alzheimer (SDAT)
…………………
 Demenza mista
…………………
 Altre demenze secondarie
…………………
 Sindrome organica di personalità
…………………
 Disturbi d’ansia
…………………
 Sindrome depressiva
…………………
 Altri disturbi dell’umore
…………………
 Psicosi cronica
…………………
 Etilismo
…………………
 Delirium
…………………
 Neoplasie
…………………
 Insonnia
…………………
 Ipersonnia
…………………
 Epilessia
…………………
 Afasia
…………………
 Altro ………………………………………………………………..……….
EMATOLOGICO
 LES
………………..….
 Panarterite nodosa
………………...…
 Sindromi vasculitiche
…………………...
 Sclerodermia
……………………
 Artrite reumatoide
……………………
 Polimialgia reumatica
……………………
 Allergie
……………………
 Altro ………………………………………….…………………………..……
 Anemia
 Gammopatia
 Leucemia
 Linfomi
 Policitemia
 Emotrasfusioni
ENDOCRINOPATIE E DISMETABOLISMI
ORL
 Intolleranza ai carboidrati
……………………
 Diabete mellito: O I tipo - O II tipo
…………………....
 Ipotiroidismo
……………………
 Ipertiroidismo
……………………
 Gotta
……………………
 Emocromatosi
……………………
 Dislipidemia
……………………
 Obesità
……………………
 Magrezza grave
……………………
 Altro …………………………………………………………………………...
 Ipoacusia:
dx O
sx O
…………………
 Anacusia:
dx O
sx O
…………………
 Timpano sclerosi: dx O
sx O
…………………
 Otite:
dx O
sx O
…………………
 Sinusite
…………………
 Rinite cronica
…………………
 Tracheostomia
…………………
 Neoplasie
…………………
 Altro ………………………………………………………………………...
...……………….
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
ERNIE ………..……………………………………………………..………..
OCCHIO
ALTRE NEOPLASIE …………..……………………………………….…..
 Glaucoma:
dx O
sx O
……………………
………………………………………………………………………….……..
 Cataratta:
dx O
sx O
……………………
ALTRE PATOLOGIE …………………..…………………………….…….
 Congiuntivite:
dx O
sx O
……………………
………………………………………………………………………………...
 Blefaroptosi:
dx O
sx O
……………………
…………………………………………………………………………….…..
 Degenerazione maculare senile
……………………
 Cecità: dx O
sx O
……………………
 Altro ……………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
SUNTO ANAMNESTICO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ESAMI DA ALLERGIE
(SE DISPONIBILI)
Esami ematici di routine
Markers epatite B e C, HIV
Esami delle urine
ECG
RX Torace
Esami delle feci
(Tutti non anteriori a sei mesi)
POSIZIONE ERETTA
 buona
 incerta
 con appoggio
 impossibile
…………………
…………………
…………………
…………………
DISPNEA
MOTILITA’
 cammina da solo
 cammina con protesi
 cammina con aiuto
 usa carrozzella
 allettato
…………………
…………………
…………………
…………………
………………....
 assente
 da sforzo
 a riposo
VISTA
VESTIRSI
 si veste da solo
 si veste con aiuto
 dipendenza totale
………………….
………………….
………………….
ALIMENTAZIONE
 mangia da solo
 mangia con aiuto
 dipendenza totale
………………….
………………….
………………….
IGIENE PERSONALE
 si lava da solo
 si lava con aiuto
 dipendenza totale
………………….
………………….
………………….
SERVIZI IGIENICI
 utilizza da solo
 necessita di aiuto
 incontinenza sfinterica
 catetere a permanenza
………………….
……………….....
………………….
………………….
CONDIZIONI NUTRIZIONALI METABOLICHE
Specificare patologia
………………………………………………
 soddisfacenti
 equil. Farmacologico
 scompensate
 carente nutrizione
………………….
……………….…
……………….…
………………….
 normale
 ipovisus
 cecità
UDITO
 normale
 ipoacusia
 sordità
DISTURBI DEL LINGUAGGIO

si

no
se si quali …………………………………………
ALLERGIE AI FARMACI

si

no
se si quali …………………………………………
ALLERGIE AD ALTRO

si

no
se si cosa …………………………………………
ETILISMO

si

no
PSICHE INTEGRA

si

no
FASI DI CONFUSIONE

si

no
FASI DI DISORIENTAMENTO

si

no
AGITAZIONE PSICOMOTORIA

si

no
CONDIZIONI CARDIORESPIRATORIE
Specificare patologia
……………………………………………….
 buone
…………………
 equil. Farmacologico
…………………
 compromesse
 molto compromesse
DEPRESSIONE

si

no
COLLABORANTE

si

no
INDIFFERENTE

si

no
TENTATI SUICIDI

si

no
ANSIA

TRATTAMENTI PSICHIATRICI

si

no
si

FARMACODIPENDENZA

si

no
no
NECESSITA’ DI TERAPIA RIABILITATIVA

si

no
MALATTIE INFETTIVE E CONTAGIOSE
(in passato)

si

no
Quali ? __________________________________________________________________________________________________________________
Si certifica che il paziente è esente da malattie infettive o diffusive che controindichino la vita in comunità

si

no
Luogo e data
Timbro e firma
…………………………………
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