Bozza di decreto Marrazzo per riorganizzare e riqualificare

COORDINAMENTO INTERSINDACALE DELLA DIRIGENZA
MEDICA-VETERINARIA, S.T.P.A. DEL LAZIO
AAROI Emac- ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI - CIMO-ASMD - FEDERAZIONE CISL MEDICI - FASSID (AIPAC – AUPI- –
SIMET COAS – SPES – SUMAI DIR –– SINAFO - SNR ) - FEDERAZIONE MEDICI UIL FPL - FEDIR SANITA’ - FP CGIL MEDICI FP CGIL SPTA - UGL MEDICI
Criticità, punti deboli e difetti strutturali del sistema secondo il punto di
vista delle OO.SS. della dirigenza medica, veterinaria e S.T.P.A.
La Regione Lazio sopporta severe difficoltà di bilancio a causa della spesa sanitaria.
Le amministrazioni che si sono susseguite alla guida della Regione non sembrano aver
adottato strumenti efficaci di gestione per contenere il debito che, invece di diminuire,
è progressivamente aumentato tanto da rendere inevitabile il commissariamento da
parte del Governo nazionale . Anche questo provvedimento non ha sortito l’effetto
positivo previsto: l’offerta sanitaria è stata visibilmente contratta senza nemmeno
produrre i risparmi ipotizzati.
A causa delle ineludibili necessità del Sistema riteniamo nostro dovere sollecitare
l’apertura di un confronto sui temi da lungo tempo dibattuti senza significativi successi.
Spesa sanitaria
Va premesso che esiste nella Regione Lazio un disordine contabile e
amministrativo tale per cui non trova collocazione certa nel bilancio una cifra ormai
storicizzata di circa 3 miliardi di euro. È altresì notorio che esiste storicamente una
tecnica di adozione di bilanci consuntivi di natura “politica” e non economica.
Per avere un’idea dell’entità del deficit di bilancio della spesa sanitaria della
Regione Lazio vale la pena richiamare le cifre:
a) nel 2005 a fronte di 8 miliardi di entrate del Fondo Sanitario Nazionale ne sono
stati spesi circa 10 con un disavanzo di circa 2 miliardi;
b) nel 2009 a fronte di 9,5 miliardi di entrate del Fondo Sanitario Nazionale si è
verificata una spesa sanitaria di circa 11, con un disavanzo di circa 1,5 miliardi.
Queste cifre stanno ad indicare, che la spesa sanitaria della nostra Regione è in poco
tempo cresciuta in modo abnorme, nonostante i processi di riorganizzazione messi in
atto che hanno prodotto solo un abbassamento dei livelli quali-quantitativi di assistenza.
Il sopracitato disavanzo, di tipo strutturale, non può essere certo giustificato dai costi
del personale.
Cause del deficit
Le vere
cause del deficit sono gli enormi sprechi che le Aziende Sanitarie
Pubbliche continuano a generare a causa della loro incapacità gestionale, il consolidato
opportunismo prestazionale delle strutture private accreditate e convenzionate,
l’eccessivo tasso di ospedalizzazione e di inappropriatezza, di circa un terzo superiore
rispetto alle cosiddette Regioni virtuose del Paese.
Ed ancora:
 la mancata realizzazione di una effettiva centralizzazione regionale delle Aree
Acquisizioni beni e servizi – Appalti – Tecnico- Amministrativa, con il problema
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delle gare d'appalto, veri e propri comitati d'affari gestiti attraverso commissioni
di non verificata affidabilita';
 gli incarichi dirigenziali del personale amministrativo e professionale, attribuiti
sistematicamente senza avvisi pubblici e senza esplicitare i titoli e requisiti
previsti dalla legge e dal contratto;
 le abbondanti Consulenze, che vengono attribuite anche per accantonare i
dirigenti scomodi , così come gli incarichi 15 septies, che vengono affidati per il
70 per cento nella sola categoria degli amministrativi per creare una dirigenza
supina e consenziente incapace quindi di tutelare la legalità dell'azione
amministrativa;
 Ed ancora: il sistematico ricorso alle esternalizzazioni dispendiose, alle
ingiustificate spese legali, agli ingenti costi di ristrutturazioni edili abnormi, agli
affitti immotivati di locali privati, agli approvvigionamenti incontrollati.
Nella analisi delle cause del deficit
non si può prescindere dal prendere in
considerazione la cosiddetta “anomalia della Regione Lazio” dove insistono:
 6 Ospedali Classificati Religiosi protetti da leggi nazionali con riconoscimento
consolidato del ruolo assistenziale anche in termini di programmazione e spesa;
 2 Strutture Extra territoriali: Acismom e Bambino Gesù, regolamentate da Leggi
Nazionali tra Stati, le cui prestazioni sono scarsamente contrattabili;
 5 Policlinici Universitari di cui 2 non Statali senza un protocollo sottoscritto con
la Regione;
 7 IRCCS pubblici e privati con numerosi posti letto.
Tutte queste strutture assorbono circa il 50 % delle risorse regionali e, poiché, come
ammesso dall’ultimo decreto commissariale n. U0033 dell’08.04.2010 “Programmi
Operativi per il 2010” , i costi sostenuti dalla ospedalità religiosa classificata, dalle
strutture extraterritoriali e dagli IRCCS è incompressibile ( si vedano i numerosi
contenziosi aperti contro i tetti di spesa o i limiti di attività risoltisi con prevalente
soccombenza della Regione), non resterebbe che procedere a provvedimenti restrittivi
soltanto sulla sanità pubblica con :
 riduzione dei posti letto;
 riduzione delle strutture organizzative;
 accorpamento si strutture o di presidi;
 ulteriore blocco del turnover ;
 rideterminazione del Fondi Contrattuali ;
 persistenza della sospensione del diritto, alla Mobilità Volontaria del personale
sanitario medico secondo quanto cita l’art. 20 del CCNL 08.06.2000.
Una seria ed efficace manovra per il rientro dal deficit dovrà incidere sulle cause
esposte, tenendo in debito conto lo specifico contesto, piuttosto che insistere
inutilmente solo ed esclusivamente sui posti letto e sul personale .
Posti letto per acuti
È necessario premettere che il numero dei posti letto del settore pubblico
ufficialmente dichiarati non corrisponde a quelli realmente attivi, giacché le Aziende
hanno dichiarato posti letto in eccesso. Purtuttavia nel corso dell’anno 2008 sono stati
soppressi oltre 3000 posti letto effettivi passando da 23.246 a 20.227, senza conseguire
alcuna significativa riduzione del deficit di bilancio della spesa sanitaria.
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Considerato che il numero di 17.500 posti letto, corrispondente allo standard
nazionale (3,3 x1000), sembra essere ancora inferiore all’attuale dichiarato, non è dato
di sapere, a fronte dei 3000 letti effettivi eliminati, quanti di quelli ancora conteggiati
siano invece solo virtualmente in esubero, producendo il noto collasso dei ricoveri nella
urgenza; è possibile infatti che il numero dei posti letto effettivi sia già stato ridotto
secondo lo standard.
Certo è che i tagli indiscriminati dei posti letto pubblici, incidono gravemente sulla
qualità delle cure e la continuità dell'assistenza ai cittadini; particolarmente colpita è
l'area dell'emergenza nella quale giornalmente a Roma e provincia circa 500 persone
rimangono sulle barelle in attesa di assistenza adeguata. Le stesse carenze si riscontrano
nelle altre aree della regione, anche a causa della storica disomogenea distribuzione dei
posti letto tra l’area nordovest e sudest dell’area metropolitana e fra questa e le
province.
Questa incongruità di offerta assistenziale sul versante pubblico è aggravata dalla
consolidata pratica opportunistica di selezionare le patologie a bassa complessità e DRG
altamente remunerativo, da parte del sistema privato accreditato-convenzionato.
Questa consuetudine comporta anche un vantaggio di immagine all’accreditato e
al classificato, a scapito del settore pubblico, sul quale gravano le patologie più
complesse con DRG meno remunerativi e a più alto rischio medico-legale e professionale
per il personale.
Attuale contesto regionale
La Regione Lazio è l’unica regione ad erogare prestazioni tramite Strutture Sanitarie di
Ricovero ancora in accreditamento provvisorio. Partendo dalla L.R. 64/87 visto che “la
normativa di riferimento era ormai obsoleta e potenzialmente non più in grado di
assicurare adeguati livelli di sicurezza” la Regione Lazio per dare avvio al processo di
accreditamento definitivo, sulla scia delle altre regioni, , emanava leggi e normative ad
hoc, in considerazione che l’autorizzazione rappresenta lo strumento conoscitivo e di
adeguamento alle necessità di fabbisogno sanitario. La poca chiarezza delle normativa e
la ridondanza di circolari esplicative hanno creato solo maggior confusione, consentendo
ad oggi il proliferare di situazioni ambigue nella totale impossibilità di svolgere i
controlli. Tanto per citarle:
Legge Regionale n. 4 del 03.03.03 “Norme in materia di autorizzazione alla
realizzazione di strutture e all'esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di
accreditamento istituzionale e di accordi contrattuali” che sancisce che al fine di
garantire l’erogazione di prestazioni efficaci e sicure ed il miglioramento continuo della
qualità delle strutture sanitarie e socio sanitarie, pubbliche e private, si norma l’iter di
autorizzazione e si abrogano le normative precedentemente vigenti;
DGR 424 del 14.07.06 - L.R. 4/03 “Requisiti minimi per il rilascio delle
autorizzazioni all’esercizio di attività sanitarie per strutture sanitarie e socio sanitarie”
che stabilisce i requisiti minimi strutturali, organizzativo funzionali e livelli assistenziali
delle strutture di ricovero;
Regolamento Regionale n. 2 del 26.01.07 - DGR 160 del 13.03.07 - DGR 636
del 03.08.07 nei quali si asserisce che il processo di autorizzazione in fase di attuazione
porterà ad un naturale riassetto dell’offerta sanitaria regionale in funzione dei nuovi
requisiti e delle esigenze di fabbisogno palesate in sede di programmazione regionale,
come piano di rientro; inoltre si emanano i principi per il regolamento di accreditamento
istituzionale;
Regolamento Regionale n. 10 del 22.06.09 – Modifiche al RR n.2. Tale
Regolamento è stato inviato ai DD.GG. delle AA.SS.LL. con lettera prot.83572/45/09
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della ex Direzione Regionale Programmazione Sanitaria avente per oggetto: “ DGR n. 368
del 15/5/09 chiarimenti interpretativi con relativi modelli per inoltro istanze di
autorizzazione all’esercizio” .
In attuazione delle succitate norme tutte le strutture pubbliche e private avevano
trasmesso alla Regione le voluminose documentazioni richieste per l’autorizzazione
propedeutica anche all’accreditamento.
Dopo tanto sforzo programmatico ed avere acquisito imponente documentazione,
dopo avere asserito di essere in fase di effettuazione degli iter autorizzativi e passare
quindi alla fase di accreditamento, si deve prendere atto che: non solo la Regione non
ha neanche esaminato la documentazione richiesta, ma non ha autorizzato quasi nessuna
struttura sulla base dei nuovi requisiti che aveva emanato.
Territorio e Distretti
Il Territorio e i Distretti hanno perseguito in questi anni solo il ruolo di erogatori
di prestazioni sanitarie di base, in mancanza di una seria programmazione che
prevedesse percorsi assistenziali per un’effettiva presa in carico dei pazienti gestibili,
per intensità di cure, al di fuori delle strutture ospedaliere. La programmazione
sanitaria regionale sembra non avere informazioni circa l’effettiva capacità di risposta
rispetto al fabbisogno sanitario, non disponendo dei dati di riferimento.
Gli attuali Direttori Generali di ASL hanno prodotto Atti Aziendali in cui il
territorio è stato sostanzialmente utilizzato per privilegiare l’affidamento di incarichi
gestionali che hanno prodotto solo inefficienza. L’inefficacia del territorio si traduce in
maggiore richiesta di prestazioni sanitarie inappropriate agli Ospedali.
Pertanto il riordino territoriale, dovrebbe necessariamente procedere
contestualmente a quello ospedaliero e prevedere il riconoscimento formale di linee di
attività. Monitorando tali attività con un adeguato e specifico flusso informativo, sarà
finalmente possibile erogare prestazioni appropriate e dare una risposta a tutte le
richieste di prestazioni “differibili” che si riversano, invece, in urgenza, sull’Ospedale.
L’incapacità e il disinteresse della Regione a instaurare un flusso di dati
informativi e renderli disponibili sulle attività del territorio delle AASSLL, dimostra lo
scarso impegno organizzativo regionale nell’ attuare una seria politica sanitaria
territoriale. Questo si ripercuote in termini di assistenza soprattutto nelle prestazioni
relative a:
 medicina generale
 pediatria di libera scelta
 assistenza sanitaria domiciliare integrata,
 specialistica ambulatoriale,
 farmaceutica,
 infermieristica,
 riabilitativa;
 consultori familiari
 assistenza alla gravidanza e parto
 assistenza alla terza età ed all’infanzia
 assistenza psichiatrica;
Le Aziende Sanitarie risultano spesso carenti di concreti modelli di presa in carico del
paziente fragile affetto da patologie invalidanti e rare, da trattare con percorsi integrati
e facilitati tra Ospedale e territorio dal punto di vista medico, psicologico e
farmaceutico. Tutte queste attività non solo si sono deteriorate e ridotte in questi ultimi
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anni, ma alcune di esse non sono riuscite neanche a decollare in maniera concreta. La
Regione è responsabile, oltre che del mancato investimento sulle attività del Territorio,
di aver lasciato che i D.G. delle AASSLL emanassero Atti Aziendali elaborati in modo non
coerente con le necessità dell’assistenza. Tutto questo ha prodotto consistente
difformità tra le varie aziende, disuguaglianza e difficoltà di accesso ai servizi per i
cittadini.
Assitenza in postacuzie, riabilitazione, hospice e RSA
In questa Regione vi è una documentata grave carenza di oltre 7000 posti letto di
degenza RSA, una insufficiente assistenza in hospice e in post-acuzie, mentre vi è un
discreto equilibrio della rete di riabilitazione. L’assistenza riabilitativa tuttavia,
subisce condizionamenti negativi per le carenze sopracitate, aggravati dai recenti tagli
che hanno colpito anche i centri di maggiore qualità.
L’assistenza, che di fatto viene negata nel settore della post-acuzie, grava interamente
e impropriamente sui posti letto degli Ospedali pubblici. I tagli di posti letto già
adottati, senza aver preventivamente attivato ed organizzato questi servizi territoriali,
pressoché completamente assenti sul piano operativo concreto, stanno rendendo la
situazione assistenziale sempre più drammatica.
Ospedale e territorio
Sulla continuità assistenziale tra ospedale e territorio si discute ormai da anni
senza aver raggiunto di fatto una vera ed efficace integrazione in molti settori che
invece potrebbero, attraverso un uso più appropriato delle prestazioni, liberare risorse
necessarie all’assistenza sanitaria.
In questo ambito un’altra questione oggetto di dibattito è il tema mai risolto della
ripartizione dei fondi tra ospedale e territorio.
Molti dei Servizi ambulatoriali e di assistenza farmaceutica, erogati dall’Ospedale,
sono a tutti gli effetti di competenza del territorio;
ma, in quanto erogati
dall’Ospedale, i costi vengono imputati a quest’ultimo; ciò falsa il dato, diffusamente
denunciato, secondo il quale le risorse sono allocate in modo sbilanciato a favore
dell’Ospedale.
Basterebbe, quindi ,attribuire le specifiche competenze operative ai due settori
dell’assistenza ed imputare i relativi costi di gestione in modo corretto, abbandonando
vecchie e inutili contrapposizioni che ormai non hanno alcun senso.
Presidi territoriali di prossimità
La risposta “cartacea” ai bisogni di assistenza della popolazione anziana che si
pretende di assicurare attraverso i PTP rimarrà tale, in quanto queste strutture sono
state concepite in modo contrastante con i criteri fondanti dell’assistenza medica.
I PTP, come progettati, non sembrano avere le caratteristiche adeguate per
garantire un livello di cure sufficiente e sicurezza per i pazienti e hanno in sé tutte le
premesse per riversare altre prestazioni inappropriate sugli Ospedali
Per questa ragione, se saranno attivati, esiteranno in apparati fine a sé stessi,
fonte di ulteriori sprechi.
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Attività di Prevenzione
E’ indubbio rilevare l’importanza del rilancio di tutte le attività legate alla
prevenzione attuando in pieno le iniziative che discendono da direttive nazionali e
utilizzando puntualmente i relativi fondi stanziati dal Ministero della Salute. In quelle
situazioni, ove studi epidemiologici di sorveglianza sanitaria rilevano squilibri relativi a
determinanti sociali ed ambientali, occorre garantire, nei comparti riconosciuti a
maggior rischio, interventi coordinati tra tutti gli enti di controllo, attraverso le
strutture del Dipartimento di Prevenzione.
In tale ottica risulta indispensabile dare attuazione definitiva al riparto delle
competenze ambientali/sanitarie con ARPA Lazio, specificando le relative forme di
collaborazione.
Per il potenziamento di tutte le attività legate alla prevenzione è necessario garantire al
Dipartimento di Prevenzione adeguate risorse utilizzando anche quelle specifiche
derivanti da normative nazionali (ex d.lgs.vo 758/94 e d.lgs.vo 194/08) e regionali
(art.134 L.R. 4/06).
Piano di indirizzo atti aziendali
E’ imprescindibile che la Regione emani delle Linee Guida per l’elaborazione degli
Atti Aziendali con un modello organizzativo uniforme per tutte le Aziende della Regione.
A ciò deve seguire una puntuale verifica regionale per la valutazione della conformità.
Giova ricordare che il precedente atto di indirizzo per l’adozione degli atti aziendali,
ancorché deficitario, sia stato costantemente ignorato da tutti i Direttori Generali che
hanno elaborato atti disomogenei e in genere ridondanti di strutture di dubbia utilità
assistenziale.
I Segretari Regionali
AAROI Emac – Quirino Piacevoli
ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI - Domenico Carnì
CIMO-ASMD - Giuseppe Lavra
FEDERAZIONE CISL MEDICI – Luciano Cifaldi
Fassid Area AIPAC – Alessandra Di Tullio
Fassid Area AUPI – Giuseppe Inneo
Fassid Area – SIMET COAS – SPES – SUMAI DIR – Ernesto Cappellano
Fassid Area SINAFO – Luisa Paese
Fassid Area SNR – Stefano Canitano
FEDERAZIONE MEDICI UIL FPL - Roberto Bonfili
FEDIR SANITA’ – Elisa Petrone
FP CGIL MEDICI - Stefano Mele
FP CGIL SPTA – Norma Sardella
UGL Medici Roma e Provincia – Giuseppe Gattini
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