Intervento per glaucoma: lasertrabeculoplastica (ALT, SLT)
Informazione al paziente
Una lenta e progressiva riduzione della funzione visiva e l’assenza di sintomi, riconoscibili dal
paziente, solo nella forma cronica, sono le caratteristiche del glaucoma. Questa malattia dell’apparato oculare
si presenta con diverse alterazioni: escavazione atrofica della papilla ottica, cioè perdita delle cellule retiniche
che formano il nervo ottico; riduzione del campo visivo, cioè riduzione della capacità di vedere oggetti o
persone che si trovano al di fuori del punto di fissazione, localizzati cioè in quella porzione di spazio che il
nostro occhio percepisce intorno al punto di fissazione. Frequentemente questi segni sono accompagnati da
pressione oculare (tono oculare) elevata, uguale o maggiore di 21 mmHg.
I tipi di glaucoma che si possono presentare sono:
glaucoma primario ad angolo aperto;
glaucoma primario ad angolo chiuso;
glaucoma secondario;
glaucoma malformativo/congenito.
Il glaucoma cronico, che rappresenta la forma più diffusa, è asintomatico, viene infatti avvertito dal
paziente solo quando è giunto a uno stadio avanzato; a questo punto, pur continuando ad avere un’ottima
vista, il paziente si accorge di inciampare e di sbattere in ostacoli che non sono situati proprio davanti a lui
(stipiti delle porte, sedie ecc.).
Il glaucoma potrebbe portare il paziente alla cecità se non viene diagnosticato e curato in tempo; al
contrario, se diagnosticato precocemente, è controllabile, è cioè possibile evitare la progressione verso la
cecità anche se è impossibile recuperare quella parte di funzione visiva e di campo visivo già compromessi al
momento della diagnosi. La diagnosi si basa sul controllo della pressione oculare (o tono oculare) mediante la
tonometria, sulla evidenziazione di deficit del campo visivo tramite la perimetria automatizzata e sulla
visualizzazione di alterazioni della papilla ottica mediante l’oftalmoscopia. In caso di dubbio esistono test
psico-fisici e tecniche di immagine che permottono di confermare o meno la diagnosi di glaucoma.
Il rischio di glaucoma può essere più o meno alto per i diversi soggetti. Tra i fattori di rischio ricordiamo:
condizioni generali: età; condizioni genetiche: ereditarietà, etnia; condizioni sistemiche: ipertensione generale,
malattie cardiovascolari, diabete, TIA; condizioni oculari: miopia, sindrome della dispersione pigmentaria,
sindrome della esfoliazione (PEX), ipertono oculare, fluttuazione diurna della pressione oculare.
La terapia del glaucoma è: medica, parachirurgica, chirurgica.
Nella terapia medica vengono utilizzati farmaci che riducono la pressione oculare (terapia
ipotonizzante, il cui obiettivo è la riduzione della pressione oculare a valori tali da risultare verosimilmente
ottimali e innocui per quell dato occhio – Target IOP – nelle 24 ore, nel tempo), farmaci che proteggono le fibre
del nervo ottico (neuroprotezione), farmaci che migliorano e stabilizzano la perfusione oculare. Ricordiamo le
seguenti classi di farmaci: antagonisti beta-adrenergici, inibitori dell’anidrasi carbonica, agonisti adrenergici,
analoghi delle prostaglandine, parasimpaticomimetici.
Se la terapia medica è insufficiente ad abbassare la pressione oculare, è possible attuare la terapia
parachirurgica mediante trattamento laser (ALT, SLT), la cui efficacia tuttavia non è costante e, a distanza di
cinque anni dal trattamento, funziona nel 50% dei casi.
Le modificazioni della malattia nel tempo sono riconoscibili con precisione con un monitoraggio
effettuato con i seguenti parametri di riferimento: il campo visivo, l’aspetto della papilla ottica e il tono oculare.
È importante pertanto effettuare una ripetizione sistematica dell’esame del campo visivo a intervalli precisi con
stadiazione della malattia; degli esami della papilla ottica; della valutazione del dato tonometrico, al fine di
verificare l’efficacia ipotonizzante della terapia al fine di valutare il rischio di progressione della malattia stessa.
Indicazioni
L’intervento di fotocoagulazione laser ha come obiettivo di ridurre la pressione endoculare favorendo
la fuoriuscita dell’umore acqueo dall’occhio e la conseguente normalizzazione del tono oculare. Ciò comporta
l’arresto della progressione della malattia.
La tecnica della lasertrabeculoplastica (LTP) utilizza argon o Nd-Yag laser e consiste in una serie di
fotocoagulazioni regolarmente distribuite sulla circonferenza dell’anello trabecolare, che determinano delle
lesioni non perforanti (ALT) e delle fototermolisi selettive (SLT).
Vi sono trattamenti alternativi medici e chirurgici.
Indicazioni sono:
glaucoma ad angolo aperto non controllabile;
intolleranza ai farmaci;
variabilità del tono oculare con deterioramento del campo visivo;
rischio operatorio aumentato;
paziente monocolo.
L’efficacia del trattamento si giudica dopo alcune settimane (in genere 30 giorni). Il trattamento non
migliora lo stato della funzione visiva.
È spesso necessaria nel post-trattamento una terapia antinfiammatoria oltre al proseguimento della
terapia antiglaucomatosa in atto.
Modalità di esecuzione
La fotocoagulazione al laser utilizza una luce capace di trasportare una certa quantità di energia che
sarà indirizzata in un punto preciso dell’occhio. Può creare una cicatrice, coagulare un vaso, distruggere un
tessuto anormale.
Esistono diversi tipi di laser capaci di emettere raggi di colori diversi, dal blu all’infrarosso: laser argon,
laser krypton, laser a diodi, laser Nd-Yag ecc.
Il trattamento è diretto sul trabecolato (banda pigmentata).
Il trattamento si effettua solitamente in ambulatorio in anestesia topica, mediante l’instillazione di un
collirio anestetico (novesina ecc.), e previa instillazione di pilocarpina e di antinfiammatori.
Il paziente è seduto davanti all’apparecchio. La pupilla può essere dilatata grazie all’instillazione di un
collirio midriatico. Un certo numero di impatti laser (50 micron, 80-100 di numero) saranno applicati con
l’interposizione di una lente posta sull’occhio. La durata del trattamento non supera i 10-15 minuti a seduta.
Questa tecnica non costituisce una alternativa agli interventi chirurgici, ma è un trattamento valido nei
glaucomi ad angolo aperto non risolvibili con il trattamento medico massimale. Ha tuttavia un’efficacia che si
perde nel tempo (a 5 anni 50% di perdita di efficacia).
Complicanze ed effetti collaterali
Incidenti o difficoltà durante l’intervento: sensazione di abbagliamento che potrà prolungarsi durante il
trattamento. Il trattamento normalmente è poco doloroso. In alcuni pazienti può causare un malessere vagale
e giustificare l’assunzione di un farmaco.
Effetti indesiderati: nelle prime ore post-intervento: capogiro, vista annebbiata, mal di testa, dolore,
che spariranno nelle ore successive.
Le complicanze gravi della fotocoagulazione laser sono rare.
Eccezionalmente si possono verificare:
emorragie;
irite;
lesioni corneali (per difetto di esecuzione);
ipertono oculare transitorio (50% dei casi) o permanente;
sinechie anteriori.
