OGGETTO: Trasmissione della dichiarazione di conformità per la messa in esercizio dell’impianto :
□DI MESSA A TERRA ;
□DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE;
Il sottoscritto________________________ in qualità di Datore di lavoro della Ditta _________________________
codice utente INAIL _____________________________con sede legale in_____________________________via
_____________________cap _______ tel._____________CF/P.IVA ______________________,sottoposto agli
obblighi di cui all’art 2,comma 2 del DPR 462/2001, trasmette la dichiarazione di conformità relativa all’impianto in
oggetto ubicato nel comune di ____________________________via ________________________ cap
_________,impianto installato dalla Ditta _______________________ CF/P.IVA ______________________ con
sede in____________________ via _____________________________cap ___________ tel.___________
ATTIVITA' DELLA DITTA
□ CANTIERE, data presumibile chiusura ____________ ;
2. □ OSPEDALE / CASA DI CURA;
3. □ AMBULATORIO MEDICO;
4. □ CENTRO ESTETICO;
5. □ EDIFICIO SCOLASTICO ;
6. □ LOCALE DI PUBBLICO SPETTACOLO ;
7. □ ILLUMINAZIONE PUBBLICA ;
8. □ STABILIMENTO INDUSTRIALE (specificare)
1.
10.
□ COMMERCIO (specificare)__________________________
___________________________________ mq _________;
□ TERZIARIO (specificare) ___________________________ ;
12. □ ALTRE ATTIVITA’ (specificare) _____________________ ;
13. □ LUOGO A MAGGIOR RISCHIO DI INCENDIO (specificare)
11.
_______________________________________________ ;
___________________________________________ ;
9.
□ AMBIENTE AGRICOLO (specificare)
___________________________________________ ;
DATI DELL’ IMPIANTO
IMPIANTO ELETTRICO DI MESSA A TERRA
NUMERO ADDETTI ________; POTENZA INSTALLATA _____ kW; DISPERSORI N. ________; CABINE TRASFORMAZIONE N. _______;
IMPIANTO ELETTRICO ALIMENTATO:
□ IN BASSA TENSIONE ;
□ IN MEDIA TENSIONE ;
□ DA GRUPPO AUTONOMO DI PRODUZIONE ;
IMPIANTO DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE
PARAFULMINI AD ASTA: SI
PARAFULMINI A GABBIA: SI
STRUTTURE, RECIPIENTI E SERBATOI METALLICI:
CAPANNONI METALLICI:
SI
SI
STRUTTURE METALLICHE IN CANTIERI EDILI: SI
Il sottoscritto dichiara che la documentazione tecnica e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità (la relazione
contenente la tipologia dei materiali impiegati, nonché il progetto di cui all'articolo 5 del DM 37/2008), sono:
□ conservati presso il luogo di installazione
-
□ allegati alla presente;
ulteriori documentazioni relative all’impianto saranno tempestivamente prodotte ove richiesto. Dichiara inoltre di essere soggetto
all’obbligo di far eseguire la regolare manutenzione all’impianto, nonché le visite periodiche, da far effettuare da parte dei
soggetti individuati dall’art.4.2 del D.P.R. 462/01.
Si allega l’ attestazione di pagamento di 30 € di cui al DM 07.07.2005 - G.U. n. 165 del 18.07.2005 (vedi istruzioni)
Data, _________
Il Datore di lavoro
____________________
(timbro e firma)
ISTRUZIONI PER LA CORRETTA COMPILAZIONE
1. Indicare nome e cognome della persona fisica individuata come “datore di lavoro” dell’attività in oggetto, ai
sensi del D.Lgs. 81/2008, oltre al nome della ditta ed all’indirizzo completo della sede sociale e della partita
IVA/CF; è anche necessario indicare uno o più recapiti telefonici ai quali potere essere contattati per
successive comunicazioni.
2. Nel riquadro “Dati impianto” occorre indicare la potenza impegnata (coincidente con la potenza contrattuale
in kW di cui si dispone da contratto con l’ente erogatore dell’energia elettrica), la tipologia di alimentazione
elettrica (oltre all’eventuale numero di cabine di trasformazione).
3. Per ogni dichiarazione di conformità trasmessa all’INAIL dovrà essere effettuato il pagamento di 30 €, ai
sensi del DM 07.07.2005 (G.U. n. 165 del 18.07.2005) – codice tariffa n. 6450; tale pagamento, finalizzato
alla formazione e gestione dell’anagrafe delle dichiarazioni di conformità in relazione alla puntuale
organizzazione del procedimento di selezione del controllo a campione, potrà essere effettuato tramite
versamento sul c/c 73629008 o tramite bonifico bancario IT 22 Y 07601 03200 000073629008 intestato a
INAIL Ex ISPESL (l’attestazione di tale versamento dovrà essere allegata al modello di trasmissione della
dichiarazione di conformità).
4. Nel caso di impianto non rientrante nel campo di applicazione del DM 37/2008 si invierà la dichiarazione
(rilasciata dall’installatore dell’impianto) di rispondenza dell’impianto alla regola dell’arte secondo le
indicazioni della Legge 186/68. Nel caso di impianto rientrante nel campo di applicazione del DM 37/2008
ma sprovvisto (nei casi previsti) di dichiarazione di conformità si invierà la di dichiarazione di rispondenza
di cui all’art. 7, comma 6 del DM 37/2008.
