Allegato 3)
ALL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE 21
Comune di San Benedetto del Tronto
Viale De Gasperi 124
63074 San Benedetto del Tronto
OGGETTO: RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO D’AMBITO SEZ. C - AGENZIE PER IL LAVORO
(Agenzie di somministrazione) per la realizzazione del Progetto “Home Care Premium 2012”
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)
_______________________________________________________________________________
nato/a a _____________________________ Provincia __________ il __/_____/_____
residente a _______________________________________________________________________
eventuale domicilio: ________________________________________________________
in via/piazza____________________________________ n. _________ tel/cell. _______________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
in qualità di Legale Rappresentante dell’Agenzia per il Lavoro (indicare denominazione/ragione sociale,
natura giuridica)______________________________________________________________
con sede legale nel Comune di _________________________________________ (PROV. ______)
in Via / Piazza _____________________________________ n. _______,
tel.___________________________,
fax ________________________________, e-mail____________________________@_________
con sede operativa nel Comune di _______________________________ (PROV. _____________)
in
Via
/
Piazza
____________________________________
n.
_______,
tel._______________________________________, fax ________________________________________,
Indirizzo mail _______________________________,PEC _______________________________________
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
Partita IVA
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
CHIEDE
l’inclusione di detta Agenzia nella LISTA delle Agenzie per il lavoro prevista nell’apposita sezione del
Registro d’Ambito degli Assistenti Familiari, Educatori domiciliari e Agenzie per il lavoro per
l’erogazione di prestazioni di assistenza domiciliare nell’ambito del Progetto Home Care Premium
2012;
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni
penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate
DICHIARA
1) di essere abilitato ad impegnare l’impresa;
2) che l’Agenzia sopra generalizzata:
a. è formalmente costituita;
b. è in possesso dell’autorizzazione ministeriale provvisoria/definitiva rilasciata ai sensi dell’art. 4, comma
2, del D.Lgs. del 10 settembre 2003, n. 276, nonché dell’iscrizione all’albo tenuto presso il Ministero del
lavoro e delle politiche sociali, al n. __________________________;
c. è iscritta alla competente C.C.I.A.A. di _________________al n. _______, o albo o diverso Registro
(specificare quale ________________________________________________________________);
d. non ha cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla L. 575/1965 ed indicate nell’allegato 1
al D.Lgs. 490/1994 (disposizioni antimafia);
e. è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili previste dalla L. 68/1999 art. 17;
f. è in regola con le normative vigenti in materia di sicurezza, prevenzione infortuni, salute e igiene sui
luoghi di lavoro previste dal D.Lgs 81/2008 e s.m.i.;
g. non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, ovvero non ha in corso
alcun procedimento accertato di tali situazioni;
h. non si trova in alcuna delle condizioni di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione di cui
all'art. 38 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
i. è in regola in materia di contribuzione previdenziale, assicurativa e assistenziale. A tale proposito
specifica che i dati identificativi della ditta ai fini previdenziali e assistenziali sono i seguenti:
INAIL – codice ditta __________________
INPS – matricola azienda ______________
INPS – sede competente _______________
l. è in regola con gli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse ed i conseguenti adempimenti,
secondo disposizioni di legge vigenti in materia;
m. ha almeno una sede/filiale operativa sita nelle Provincie di Ascoli Piceno o Fermo;
3) che nell'ultimo triennio ha svolto le seguenti attività di inserimento di personale per l'esecuzione di servizi
identici e/o analoghi a quelli oggetto del presente avviso:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_
INOLTRE
10 si impegna, in caso di richiesta da parte di cittadini beneficiari dei finanziamenti di cui al progetto HCP
20
30
40
2012, a stipulare un apposito contratto per la somministrazione di un lavoratore secondo le indicazioni
riportante nell’Avviso pubblico “Home Care Premium 2012” emanato dall’Inps gestione dipendenti
pubblici,
si impegna a rilasciare apposita fattura quietanzata per le prestazioni erogate;
si impegna a comunicare tempestivamente all’Ambito Territoriale Sociale 21 ogni variazione di
dati/informazioni riguardanti la propria Agenzia;
recepisce tutte le direttive previste dal Progetto Home Care Premium 2012 e ne accetta tutti i patti e
condizioni;
AUTORIZZA
al trattamento dei dati personali e sensibili per l’adesione al servizio in oggetto, ai sensi del
D.Lgs.n.196/2003.
Timbro e Firma
(per esteso e leggibile)
ALLEGA alla presente, pena l’esclusione:
1. Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del titolare/rappresentante legale
dell’Agenzia richiedente.
Luogo e data _____________________
Timbro e Firma
(per esteso e leggibile)
Responsabile del Procedimento: Fabrizia Talamonti, Ufficio di Coordinamento Ambito Territoriale Sociale 21 – Comune capofila San Benedetto del Tronto, Viale De Gasperi n. 124 tel.
0735/794341.
AVVERSO al presente provvedimento amministrativo è possibile proporre ricorso giurisdizionale innanzi al competente Tribunale Amministrativo Regionale, entro sessanta giorni o
ricorso straordinario al Presidente della Repubblica entro centoventi giorni a decorrere dalla comunicazione del provvedimento stesso.
