Tel. - Provincia Lavoro

Alla Provincia di Pesaro e Urbino
Centro per l’Impiego, l’Orientamento
e la Formazione di _______________
RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLE GRADUATORIE RELATIVE ALLA
CHIAMATA CON AVVISO PUBBLICO RISERVATA AGLI ISCRITTI AL
COLLOCAMENTO OBBLIGATORIO
(Art. 9, comma 5, Legge 68/99)
EVASIONE offerta di lavoro riservata alle persone DISABILI di cui all’art. 1 L. 68/99
Il/la Sottoscritto/a _______________________________________ Cod. fisc. _________________
(Cognome)
(Nome)
nato/a a ______________________________________(____) il ___________________________
(Luogo)
(Prov)
Residenza _________________________________________________________________________
(Via, numero civico, CAP, Città e Provincia)
Domicilio _________________________________________________________________________
(Via, numero civico, CAP, Città e Provincia)
Tel. ______________________________________________________________________________
aderisce alle sotto elencate opportunità di impiego in ordine di preferenza:
N°
Ente Pubblico
Figura professionale richiesta
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di produzione od uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
1. di essere cittadino italiano
(oppure di un paese appartenente alla Comunità Europea) _____________________________
2. di godere dei diritti civili e politici
3. di possedere il seguente titolo di studio
__________________________________
4. di essere nella seguente situazione occupazionale:
 privo di lavoro
 di svolgere un’attività lavorativa che assicura un reddito annuale inferiore al reddito minimo
personale escluso da imposizione (€ 8.000 in caso di lavoro dipendente, soci di cooperative
sociali, contratti di collaborazione coordinata e continuativa; € 4.800 in caso di lavoro
autonomo, prestazioni occasionali, esercizio di professioni)
 occupato a tempo determinato con contratto di lavoro che non supera gli 8 mesi (4 se giovane)
5. di essere iscritto nella graduatoria provinciale di cui all’art. 8 Legge 68/99 dal ________________
6. di aver percepito nel corso del 2010 un reddito lordo complessivo pari ad euro ___________
(vanno considerati redditi da attività lavorativa, redditi derivanti da patrimonio mobiliare ed
immobiliare e qualsiasi altro reddito assoggettabile ad IRPEF)

di cui da attività lavorativa euro ________________
7. di avere una percentuale di invalidità del _______ % (solo se persona disabile)
8. che N. _____ persone inserite nel suo stato di famiglia risultano a suo carico e si trovano nella
seguente condizione:
 Coniuge o convivente privo di lavoro o di reddito assoggettabile a Irpef *
indicare cognome e nome
____________________________________________
Figli minorenni privi di lavoro o di reddito assoggettabile a Irpef
indicare cognome e nome
____________________________________________
____________________________________________
Figlimaggiorenni, fino al compimento del 26° anno di età , se studenti e privi di lavoro o di
reddito assoggettabile a Irpef
indicare cognome e nome
____________________________________________
Figlimaggiorenni conviventi con invalidità permanente ed inabilità al lavoro
indicare cognome e nome
____________________________________________

Fratelli o sorelle minorenni o maggiorenni se invalidi permanentemente inabili al lavoro 
indicare cognome e nome
____________________________________________
Genitori ultrasessantacinquenni senza reddito assoggettabile ad irpef
indicare cognome e nome
____________________________________________
____________________________________________
* si intendono quei soggetti privi di lavoro o che pur svolgendo un’attività lavorativa hanno un reddito
annuale secondo i criteri e limiti previsti dal D.Lgs 297/02 (€ 8.000 in caso di lavoro dipendente, soci
di cooperative sociali, contratti di collaborazione coordinata e continuativa; € 4.800 in caso di lavoro
autonomo, prestazioni occasionali, esercizio di professioni).
Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003,
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli usi consentiti dalla legge
_______________________
(luogo e data)
Il Dichiarante
_____________________________
Parte riservata all’ufficio:
PUNTEGGIO _________
L’operatore ________________________
NOTE
1_ Il punteggio per i figli a carico è attribuito ad entrambi i genitori privi di lavoro o senza reddito
assoggettabile ad IRPEF. In caso di perdita dello status sopra descritto, di uno dei due coniugi, la
posizione in graduatoria di quello rimasto disoccupato è immediatamente rideterminata non
computando il punteggio prima attribuito per il coniuge ed i figli
2_ Il punteggio di ogni persona potrà essere rideterminato al momento di ogni avviamento a
selezione sulla base degli elementi dichiarati dall’interessato e sottoscritti nel presente modello. La
presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le
normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di
pubblici esercizi.
3_ Il reddito individuale e la percentuale di invalidità fanno riferimento all’anno precedente la
formulazione della presente graduatoria anche se comunicati nell’anno in corso o al momento della
richiesta di inserimento nella graduatoria per il singolo avviamento a selezione.
4_ I lavoratori, al momento della candidatura, non devono presentare alcun documento a supporto
delle dichiarazioni autocertificate. Sarà cura dei Servizi per l’Impiego, compiere le dovute verifiche
ove quanto dichiarato dal lavoratore/ce, sulla base dalle risultanze effettuate nei nostri archivi, sia
ritenuto non verosimile e comunque sempre all’atto dell’avviamento.
5_ Ai sensi della normativa vigente in materia di autocertificazione (DPR 445/2000) verranno
effettuati dal Servizio Provinciale Politiche del Lavoro in collaborazione con il Centro per l’Impiego
competente e con gli uffici della Guardia di Finanza, a campione e comunque sempre all’atto di
eventuale avviamento al lavoro, riscontri sulla corrispondenza e veridicità dei dati ed elementi che
concorrono a formare il punteggio. In caso di riscontrate dichiarazioni non veritiere, il lavoratore potrà
incorrere nelle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 445/2000.
6_ In caso di spedizione, invio a mezzo fax o consegna da parte di persona diversa del richiedente,
alla domanda deve essere allegata fotocopia leggibile di documento di identità del richiedente in corso
di validità.
RICEVUTA
Il/la Sig./ra _____________________________________________ ha presentato
richiesta di inserimento nelle graduatorie relative alla chiamata con avviso pubblico
riservata agli iscritti negli elenchi della Legge 68/99 per le sotto elencate offerte di
lavoro (barrare con una X l’offerta/e cui si è aderito):
Ente Pubblico
Figura professionale
richiesta
Camera di Commercio di Pesaro
Direzione Provinciale del Lavoro
n. 1 Esecutore servizi
tecnico-amministrativi
n. 1 Operatore
amministrativo
gestionale
Data ______________________________
Timbro e firma dell’operatore addetto
___________________________