Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde – Protezione Civile U.O. Gestione Piano Rifiuti e Risanamenti Ambientali SCHEDA DI CENSIMENTO DELLE PALME IN AMBITO PRIVATO (Utilizzare una scheda per ogni singola Palma) IDENTIFICAZIONE PALMA Tipologia essenza (se conosciuti genere e specie, specificare quali): a foglie pennate (Phoenix, Jubea, ecc.) ___________________________________ a foglie palmate (Washingtonia, Chamaerops, ecc.) ___________________________________ Altezza stipite (tronco) mt. _____________ altezza misurata (se vicino un palazzo: 1 piano ≈ 3mt.) altezza stimata Circonferenza stipite (misurata a m.1 da terra) cm. ________________________ UBICAZIONE PALMA(*) Indirizzo _________________________________________________________________________ (Specificare Via, Strada, Piazza, ecc., Numero civico, Incrocio) Municipio_______________________________C.A.P.____________________________________ Posizione GPS (se conosciuta): ._______________________________________________________ SINTOMI OSSERVATI Chioma: Integra Collassata Disseccata Senza Chioma Data approssimativa ultima potatura: ___________________________________ Accertata presenza dell’insetto: Larve Bozzoli Adulti Data approssimativa inizio sintomi infestazione: ___________________________________ Pianta: Isolata In Gruppo (se in gruppo, compilare 1 scheda x palma) se in gruppo, le altre palme manifestano sintomi di infestazione? SI NO DATI DEL PROPRIETARIO DELLA PALMA Cognome (*) ______________________________ Nome __________________________________ Domicilio legale (*) _________________________________________________________________ (Specificare Via, Strada, Piazza, ecc., Numero civico e C.A.P.) Telefono (*) ______________________________ Cell. ____________________________________ Fax _________________________________ e-mail ______________________________________ Eventuali annotazioni: _______________________________________________________________ Documento di identità (*) tipo______________n°_________________________________ Data (*) _____________________ Firma (*se inviata via fax) _______________________________ La scheda deve essere inviata esclusivamente a mezzo Fax al numero 06.6710.71254, od e-mail a : [email protected], (*) I campi contrassegnati dall’asterisco sono obbligatori per l’accoglimento della segnalazione. Ufficio relazioni con il pubblico - Circonvallazione Ostiense, 191 00154 Roma 06 67105457 - fax 06 671071254