Mod. 1
Domanda di ammissione alla gara
(da inserire nella busta “A – Documentazione per l’ammissione alla gara”)
Spett.le
Carnia Industrial Park
Via Cesare Battisti, n. 5
33028 Tolmezzo (UD)
OGGETTO: procedura aperta, ai sensi dell’art. 60 del D. Lgs. n. 50/2016, per l’affidamento in
concessione del servizio di mensa, ristorante e bar, comprensivo della concessione dei
beni strumentali dell’edificio di proprietà consortile sito in Comune di Amaro (Prov. UD) –
Viale Valli di Carnia, 2 – Zona Industriale.
CIG 7068857D52
Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato il ……………………….. a ……………………………………………………….…………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………...…….………..…………………………………………………………..
dell’Impresa ……………………..………………………………………………………….………………….....................................
con sede legale in ………………………………...……………………………………..........................................................
partita I.V.A. .……………………………………………………………………………………………………………………………………..
iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………………….con il n………………………………..dal ……………………..
e
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato il ……………………….. a ……………………………………………………….…………………………………………………………..
in qualità di …………………………………………………………...…….………..…………………………………………………………..
dell’Impresa ……………………..………………………………………………………….………………….....................................
con sede legale in ………………………………...……………………………………..........................................................
partita I.V.A. .……………………………………………………………………………………………………………………………………..
iscritta alla C.C.I.A.A. di …………………………………………….con il n………………………………..dal ……………………..
(Nel caso gli operatori economici siano superiori a 2 ripetere le tabelle di cui sopra fino alla necessità di utilizzo)
con la presente
Mod. 1
Domanda di ammissione alla gara
(da inserire nella busta “A – Documentazione per l’ammissione alla gara”)
CHIEDE/CHIEDONO
Di partecipare alla gara in epigrafe:
come impresa singola.
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese sopra specificate:
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese sopra specificate:
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese sopra specificate:
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese sopra specificate:
Oppure
come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs
50/2016.
Il/I sottoscritto/i, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
consapevole/i delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le
ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA/DICHIARANO
1. di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50, come meglio
declinato nell’allegato Mod. 2 - Documento di Gara Unico Europeo (DGUE);
2. di avere esaminato tutta la documentazione di gara;
3. di essersi recato sul luogo di effettuazione del servizio in concessione;
4. di avere preso conoscenza delle condizioni locali che possono influire sul servizio in concessione;
5. di aver verificato tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla
determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei servizi in
concessione;
6. di aver giudicato i servizi oggetto di concessione realizzabili e che l’offerta, sia tecnica che
economica presentata, consente la remuneratività dell’aumento offerto;
7. di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per
l’esecuzione della concessione nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e
alla tipologia e categoria dei servizi oggetto di concessione;
8. di essere in possesso dei sistemi di autocontrollo basati su metodo HACCP - settore alimentare
rilasciata da organismo riconosciuto;
9. di avere un fatturato medio annuo non inferiore ad €. 500.000,00.= nell’ultimo triennio,
calcolato dalla data di pubblicazione del bando di gara;
10. che la propria offerta ha una validità di 180 giorni dalla data di scadenza del termine a
presentare offerta;
11. ai sensi dell’art. 76 del D.Lgs. n.50/2016 indica e autorizza all’utilizzo dei seguenti recapiti, per
tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara :
domicilio fiscale: _______________________________________________________;
indirizzo PEC:
_______________________________________________________;
numero di fax: _______________________________________________________;
12. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
Mod. 1
Domanda di ammissione alla gara
(da inserire nella busta “A – Documentazione per l’ammissione alla gara”)
La presente istanza è sottoscritta in data __________________
Per l’Impresa
(cognome e nome)
(firma)
Per l’Impresa
(cognome e nome)
(firma)
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N.B.
La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento
di identità del sottoscrittore.
La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte
l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
La domanda di partecipazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante del concorrente
e, in tal caso, va allegata copia conforme all’originale della relativa procura
Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere
firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del
consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
