Via Don Maraglio, n - Comune di Quistello

Parte riservata al protocollo
Categoria: 11 Classe: 01 Fascicolo: 31
Via Don Maraglio, n.4 - 46100 Mantova
tel. 0376 401855/813
[email protected]
www.provincia.mantova.it
PEC : [email protected]
Settore Sviluppo Agricolo,
Caccia e Pesca, Attività Estrattive
Servizio Competitività del Sistema Agroalimentare e
Produzione Animali
Alla PROVINCIA DI MANTOVA
Settore Sviluppo Agricolo,
Caccia e Pesca, Attività Estrattive
Servizio Competitività del Sistema
Agroalimentare e Produzioni Animali
Via Don Maraglio n. 4, 46100 Mantova
RICHIESTA CONTRIBUTO RIPARAZIONE DANNI CALAMITA’ NATURALI
D.Lgs. 29 marzo 2004, n° 102 e successive modifiche ed integrazioni - Fondo di Solidarietà Nazionale
Evento:_______________________del______________Decreto Minesteriale del_____________________
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r.
n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.
Il sottoscritto____________________________________________________________________
Nato a__________________il_________________e residente in comune di _________________
via ___________________________________________________cap______________________
tel._____________________codice fiscale_____________________titolare/ rappresentante legale
dell’impresa agricola denominata:___________________________________________________
P.IVA_________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________ via_______________________________________
località_____________________________________e ubicazione delle strutture agricole
danneggiate dall’evento in oggetto in comune di_______________________________________
località_____________________________
 accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all’indirizzo PEC (si
prega di barrare con una “x”):
PEC_________________________________
(nel caso l’indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un’apposita delega al soggetto
corrispondente all’indirizzo PEC)
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Calamità naturali
CHIEDE
Che l’impresa stessa possa essere ammessa a beneficiare delle provvidenze previste dalla legge in
oggetto e precisamente:
art. 5, comma 3 : importo richiesto euro________________________________________( 1)
a titolo di contributo sulle spese per la riparazione/ricostruzione degli immobili agricoli danneggiati
dalla calamità naturale in oggetto e/o per la ricostituzione delle scorte o la riparazione o sostituzione
delle macchine ed attrezzature rimaste gravemente danneggiate dall’evento.
(1) massimo importo richiedibile: 80% della spesa prevista sulla base del computo metrico
estimativo, preventivi di ditte incaricate, offerte.
:
dichiara:
nella sua qualità di rappresentante della impresa agricola suindicata:
 di non aver beneficiato, né di voler beneficiare, per le stesse finalità, di altre agevolazioni
creditizie o contributive;
 che l’impresa ha stipulato polizza di assicurazione a difesa delle avversità atmosferiche,
compreso il rischio dell’evento in oggetto, per l’anno_____________con la Compagnia di
Assicurazione___________________________________con
sede
in
comune
di
__________________via _________________dalla quale ha ottenuto un rimborso assicurativo
di euro________________________ come si evince dalla comunicazione rilasciata dalla
compagnia di assicurazione in allegato;
 che non ha stipulato nessuna polizza di assicurazione e nessun componente della propria
famiglia o dellimpresa ha sottoscritto polizze di assicurazione per tale scopo.
 che l’impresa agricola è iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di
_________________nella sezione speciale imprese agricole.
Dichiara inoltre che:
l’impresa agricola che rappresenta ha realizato una
PRODUZIONE LORDA VENDIBILE (1),OTTENUTA NEL TRIENNIO PRECEDENTE
QUELLO DELL’EVENTO
ANNO_____________ PLV EURO__________________
ANNO_____________ PLV EURO __________________
ANNO_____________ PLV EURO __________________
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Calamità naturali
Pertanto la PLV media del triennio precedente all’evento è stata di
PLV MEDIA: euro _________________
1) che, in occasione dell’evento calamitoso, l’azienda ha subito i seguenti danni a strutture e
scorte:
-
danni a strutture agricole:
tipologia della struttura:_______________________importo:_________________________
-
danni all attrezzature e/o macchine agricole
tipologia: __________________________________importo:_________________________
-
danni alle scorte:
tipologia:__________________________________ importo:_________________________
pertanto l’importo necessario e congruo di spese previsto per la riparazione dei danni arrecati
dall’evento calamitoso in oggetto, come risultante dalla documentazione
tecnica allegata, ammonta a complessivi euro:_________________________________________
Luogo e data:______________
firma¹ _______________
Ai sensi dell’art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può
essere sottoscritta dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di
identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di
validità del sottoscrittore.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs. 196/2003
La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente
pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione
sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica
delle condizioni per l’erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle
disposizioni di legge e regolamentari.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di
regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso o l’erogazione dei
servizi richiesti.
I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi
cartacei.
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Calamità naturali
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle
dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal Decreto Presidente della Repubblica. 445/2000
(cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione).
Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art.
7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sviluppo Agricolo, Caccia e Pesca,
Attività Estrattive con domicilio in via Don Maraglio n. 4, 46100 Mantova oppure all’incaricato del
trattamento specificatamente designato tel. 0376-401855 e-mail [email protected]
Allegati:
-
fotocopia di un documento di identità del richiedente.
-
Relazione tecnica illustrante i danni subiti e le opere necessarie per riparare i fabbricati, ed
eventualmente le attrezzature e ricostituire le scorte.
-
Computo metrico estimativo, con riferimento al prezziario della camera di Commercio di
Mantova, delle voci di spesa relative all’acquisto dei materiali ed ai lavori da effettuare.
-
Autorizzazione dei proprietari in caso di immobili detenuti a titolo di affitto.
-
Mappa catastale dei fabbricati oggetto di intervento;
-
Eventuale documentazione fotografica dimostrante il danno subito.
-
In caso di sostituzione di attrezzature danneggiate, tre offerte da ditte tra loro in
concorrenza;
-
Eventuale dichiarazione del rimborso assicurativo relativa all’evento
Il presente modulo può essere compilato nei campi individuati per l’inserimento dei dati.
Le aree di testo standard non devono in alcun modo essere modificate e/o alterate. L’indebita modifica e/o alterazione delle
aree di testo standard potranno comportare il rigetto dell’istanza presentata.
Nota1) la PLV da indicare si calcoli in base alle superfici ed alle coltivazioni in atto in ciascun
anno, applicando le rese medie ed i prezzi medi dell’annata, escludendo le produzioni animali.
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Calamità naturali