Allegato F al Disciplinare di Gara_Dichiarazione art. 41 e 42
Dichiarazione Sostitutiva ART. 41 – 42
Procedura aperta telematica per la fornitura di n. 5 ecotomografi da
destinare a diverse strutture della ASL di Sassari comprensiva di
assistenza tecnica “full risk”.
Gara n. 5810763
(Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a
nato a
il
residente a
via
codice fiscale
Partita IVA (1)
in qualità di (2)
In forza di (3)
della (4)
con sede legale in
cap
via
n.
Telefono n.
Fax n.
PEC
e-mail
Codice fiscale
p. IVA
N. Iscr. Registro imprese (5)
CCIAA (5)
Data iscrizione
Attività
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 della responsabilità e delle
conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi
e/o uso degli stessi;
consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del D.P.R. 445/2000, la
non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa da lui rappresentata verrà esclusa
dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione
medesima;
consapevole che, ai sensi dell’art. 48 D.Lgs. 163/2006, qualora fosse accertata la non veridicità del
contenuto della presente dichiarazione, oltre all’esclusione dalla procedura di gara si provvederà
all’incameramento della cauzione e alla segnalazione all’Autorità di Vigilanza per l’adozione dei
provvedimenti di sua competenza;
consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione
dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto;
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DICHIARA
Che l’Azienda è in possesso di adeguata capacità economico-finanziaria di cui alle
referenze bancarie rilasciate da due istituti di credito allegate alla documentazione di gara.
Che l’Impresa ha realizzato nell’ultimo triennio o nel periodo di attività se inferiore a 3 anni
il seguente Fatturato Globale, al netto di IVA:
ANNO
Che l’Azienda ha realizzato, nell’ultimo triennio o nel periodo di attività se inferiore a 3 anni,
le seguenti forniture analoghe a quelle oggetto della gara, ad aziende sanitarie pubbliche o
private.
ANNO
IMPORTO
DESTINATARIO
Che l’Azienda ha realizzato, nell’ultimo triennio o nel periodo di attività se inferiore a 3 anni,
la fornitura di cinque apparecchiature analoghe con l'indicazione degli importi, delle date e
dei destinatari, pubblici o privati, delle forniture stesse;
ANNO
Importo Fatturato globale
IMPORTO
DESTINATARIO
Che l’Azienda è in possesso di un sistema di certificazione di qualità UNI-EN-ISO
9001:2008 per l'espletamento delle attività e dei servizi oggetto della specifica proposta
d'offerta;
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Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel
rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali),
ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data____________________
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di
identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.
Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di
partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo l’Azienda Sanitaria di Sassari, Servizio Ingegneria Clinica al
trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura.
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