rilevazione esposizione a agenti chimici nel palazzo chimico

A.D.MDLXII
Università degli Studi di Sassari
SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE
Via Rolando, 5 - 07100 Sassari; fax. 079-2006143; e-mail [email protected]
RILEVAZIONE ESPOSIZIONE AD AGENTI CHIMICI
*NOME …………………… COGNOME…………………………..DATA DI NASCITA ……………..…
STRUTTURA/EDIFICIO……………………………………………………………………………………
DIP/IST/CENTRO……………………………………………………………………………………………
*In caso di più persone che svolgono le medesime attività compilare l’elenco allegato
ELENCO DELLE SOSTANZE CHIMICHE UTILIZZATE
Sostanza
(nome commerciale)
N.
CAS(*)
Quantità
sostanza
annua
utilizzata
kg  lt 
Quantità
giornaliera
< 0,1 kg
0,1-1kg
1-10 kg
10-100 kg
Tempo
Esposizione
< 15 min
15-120 min.
120-240 min.
Esposizione
Cutanea:
Nessun contatto
Cont. Accidentale
Cont. Discontinuo
Distanza
d’uso
< 1 m.
1-3 m.
3-5 m.
Tipologia d’uso: Manipolazione Diretta
Sistema chiuso Diluizione Ventilazione
Controllato e
Ventilazione Locale
non dispersivo
Con dispersione
significativa
Dispositivi di Protezione
Individuale (DPI)
utilizzati
Specificare tipologia e
modello
Sostanza
N.
(nome commerciale) CAS(*)
(*)
Quantità
sostanza
annua
utilizzata
kg  lt 
Quantità
giornaliera
< 0,1 kg
0,1-1kg
1-10 kg
10-100 kg
Tempo
Esposizione
< 15 min
15-120 min.
120-240 min.
vedere sull’etichetta o sulla scheda di sicurezza
Esposizione
Cutanea:
Nessun contatto
Cont.
Accidentale
Cont.
Discontinuo
Distanza
d’uso
< 1 m.
1-3 m.
3-5 m.
Tipologia
d’uso:
Sistema
chiuso
Controllato e
non
dispersivo
Con
dispersione
significativa
Manipolazione Diretta
Diluizione
Ventilazione
Ventilazione Locale
Dispositivi di Protezione
Individuale (DPI)
utilizzati
Specificare tipologia e
modello
Compilato da………………………………………Qualifica (es. personale docente, tecnici, dottorandi, specializzandi ecc)………………………...
(firma)
Responsabile dell’attività di ricerca e di didattica in laboratorio ai sensi del D.I. 363/98;
Nome cognome…………………………………
firma………………………………
Sassari ____________________
Inviare il questionario debitamente compilato e controfirmato:
Per posta interna o via fax al numero 079-2006143 o con firma digitale via mail all’indirizzo: [email protected]; [email protected];
[email protected]
ELENCO PERSONALE CHE UTILIZZA I MEDESIMI AGENTI CHIMICI
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA QUALIFICA