MODELLO A
Domanda di ammissione ed autocertificazione requisiti
(punto 1.1 Art. 9 del Disciplinare di gara)
da inserire nella Busta “Documentazione Amministrativa”
Oggetto: Procedura Aperta per l’Appalto delle coperture assicurative della Provincia di Brindisi
Il sottoscritto: ...................................................................................................................................
nato il: .................................. a: .....................................................................................................
in qualità di: .....................................................................................................................................
dell’impresa: ....................................................................................................................................
con sede in: ....................................................................................................................................
con codice fiscale n.: ...................................... con partita IVA n.: ..................................................
codice di attività…………………………………………………………………………………….
CHIEDE di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
Impresa singola; ---------------------------------------------------------------------------------------ovvero
Capogruppo di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese;
--------------------------------
ovvero
Mandante di Raggruppamento Temporaneo di Imprese;
------------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che interessa)
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76
dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
a) In quanto Impresa avente Sede Legale nel territorio della Repubblica Italiana:
di possedere l’autorizzazione rilasciata dall’ISVAP all’esercizio in Italia nei rami assicurativi relativi
ai lotti cui si intende partecipare;-----------------------------------------------------------------------------------
b) In quanto Impresa avente Sede Legale in un altro Stato membro dell’U.E.:
- di aver ricevuto la comunicazione (o il silenzio assenso) di cui all’art. 23 – comma 4 - del
D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i., che permette di operare in regime di stabilimento sul territorio
della Repubblica Italiana nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare per il
tramite di una propria sede secondaria; ---------------------------------------------------------------
oppure
- di aver ricevuto la comunicazione di cui all’art. 24 – comma 2 - del D.Lgs. n. 209/05 e
s.m.i., che permette di operare in regime di libertà di prestazione sul territorio della
Repubblica Italiana nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare nonché di
aver comunicato all’ufficio del Registro di Roma ed all’ISVAP la nomina del proprio
rappresentante fiscale; -------------------------------------------------------------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che interessa)
c)
che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la CAMERA DI
COMMERCIO
INDUSTRIA
ARTIGIANATO
E
AGRICOLTURA
1
di………………………………..
ed
attesta
i
seguenti
dati:
denominazione…………………………………………………………………………………
numero di iscrizione………………………………….data di iscrizione ……………………
codice fiscale………………………………………….P.IVA:………………………………
forma giuridica attuale ………………………………………………………………………
durata della Società: …………………………………………………………………………
oggetto dell’attività:…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….............................................................................................
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci
accomandatari: 2
cognome/nome…………………………………………………………………………………..
nato a………………………………………………….il…………………………………………
Codice Fiscale……………………………………………………………………………………
Carica..……………………………………………………………………………………………
relativamente al requisito di cui alla lett.c) per i concorrenti provenienti da altro Stato membro dell’U.E. indicare
l’iscrizione nel competente registro professionale ai sensi dell’art. 39 del D.Lgs. 163/2006 s.m.i.
1
2
nell’insieme considerato i titolari di cariche o qualifiche componenti la società, come verificabile dal certificato della
camera di Commercio sono:
il titolare + i direttori tecnici, se si tratta di impresa individuale,
tutti i soci + i direttori tecnici se si tratta di società in nome collettivo,
i soci accomandatari + i direttori tecnici, se si tratta di società in accomandita semplice,
gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza + i direttori tecnici, se trattasi di altro tipo di società,
nominato il ……………………………………………………………………………………..
fino al ………………………………………… poteri (risultanti da statuto o da patti sociali)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
(se occorre, allegare elenchi supplementari, essi devono essere firmati, a pena di
esclusione, dal Legale Rappresentante o da procuratore speciale dell’Impresa
offerente)
ed inoltre che nel predetto Registro delle Imprese della Camera di Commercio (o
analogo registro) compare, ai fini dell’articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 e
s.m.i. 3, il “nulla osta” per tutti i soggetti di cui all’art. 2 del D.P.R. 252 dd. 3/6/98 4;
d) di non trovarsi in alcuna delle seguenti cause di esclusione di cui all’art. 38 D.Lgs.
163/06 e s.m.i.e, più precisamente:
3
-
che l’impresa concorrente sopra indicata non si trova in stato di fallimento, di
liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
-
che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di
una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n.
575;
-
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure
sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice
di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che
incidono sulla moralità professionale; e che nei propri confronti non è stata
pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE;
(si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali
condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione);
-
che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17
della legge 19 marzo 1990, n. 55;
-
che l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme
in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, così
come previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. e) del D. Lgs. 163/2006;
disposizioni contro la mafia;
Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle
informazioni antimafia;
4
-
che l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle
prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver
commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
-
che l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana
o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
-
di non aver reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del disciplinare di
gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti così come
previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. h), del D. Lgs. 163/2006;
-
che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione
italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
-
in merito agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla L. 68/99 e s.m.i.:
la propria condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni
obbligatorie di cui alla legge 68/99 e s.m.i.: ----------------------------------------------------------------------
oppure
in quanto soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 e
s.m.i., di essere in regola con tale norma;----------------------------------------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che si
riferisce alla propria situazione aziendale)
-
che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui
all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o
altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
- che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti: (Barrare con una X l’ipotesi
che si intende dichiarare e/o riportare le opzioni che si riferiscono alla propria
situazione aziendale)
del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa
individuale);
del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome
collettivo);
dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di
società in accomandita semplice);
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico,
ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
non è pendente procedimento per l’applicazione di una di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle
cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto la medesima attestazione può
essere resa distintamente dai soggetti interessati.
- che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti (Barrare con una X l’ipotesi
che si intende dichiarare e/o riportare le opzioni che si riferiscono alla propria
situazione aziendale)
del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa
individuale);
del socio e del direttore tecnico, ove presente
(se si tratta di società in nome
collettivo);
dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di
società in accomandita semplice);
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico,
ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per
reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale; e che nei confronti dei medesimi soggetti non è stata pronunciata
condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a
un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti
comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE; (si rammenta che
in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il
soggetto abbia beneficiato della non menzione);
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto la medesima
attestazione può
essere resa distintamente dai soggetti interessati
-
che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti che nel triennio
antecedente la data di pubblicazione del Disciplinare di gara sono cessati dalle
cariche indicate nel precedente punto non è stata pronunciata sentenza di
condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.
444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla
moralità professionale, e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza
passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (si rammenta che in entrambi i
casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto
abbia beneficiato della non menzione) -----------------------------------------------------------------------------
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto la medesima attestazione può
essere resa distintamente dai soggetti interessati 5
oppure
- che non vi sono soggetti cessati dalle cariche di cui al precedente punto nel triennio
antecedente la data di pubblicazione del Disciplinare di gara; --------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che
interessa)
e)
che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
I.N.P.S.: sede di: …….…...…...…...…..…...…...…..…….……, matricola n.: ………….…
I.N.A.I.L.: sede di: ……………………………, posizione/i assicurativa/e n.: …………..…
( nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte; se occorre, allegare elenchi
supplementari, essi devono essere firmati, a pena di esclusione, dal Legale
Rappresentante o da procuratore speciale dell’Impresa offerente)
che l’Impresa sopraindicata non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui
alla L.. n. 383/2001; --------------------------------------------------------------
ovvero
che l’impresa sopraindicata si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L.
n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; -------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che interessa)
f)
g)
di non trovarsi in situazione di controllo o collegamento, a norma dell’art. 2359 c.c.,
con altra Compagnia singola o associata che ha presentato domanda di
partecipazione alla gara;
h)
l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla
vigente normativa;
i)
di essere a conoscenza delle prescrizioni, dei requisiti di ammissibilità e dei motivi di
esclusione voluti dalla legge e di impegnarsi a fornire tutta la documentazione che verrà
richiesta a riprova del possesso dei requisiti necessari per assumere appalti pubblici;
j)
di non avere reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per
concorrere alla gara;
k)
che l’intervenuta raccolta premi nell’ultimo triennio è pari a6:
si ricorda che ai sensi dell’art. 38 c.1 lett.c) del D.L.gs. 163/2006 s.m.i. l'esclusione e il divieto operano se la sentenza
o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del
socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si
tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico
se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei
soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del disciplinare di gara, qualora l'impresa
non dimostri di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva
in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura
penale.
6
Dichiarare l’effettiva entità della raccolta premi posseduta nell’ultimo triennio:
Si ricorda che la raccolta premi nell’ultimo triennio non potrà essere inferiore a:
5
Euro ………………………………………….. nel settore totale rami danni:
( Barrare con una X sulla corrispondente casella/e )
l)
avendone piena disponibilità, di aver preso piena visione di tutta la
documentazione di gara e segnatamente: del Disciplinare di gara e relativi allegati, e
del/i Capitolato/i Tecnico/i, documenti i quali non richiedono ulteriori interpretazioni o
spiegazioni, nonché, di essere a conoscenza di ogni altro elemento che possa influire
sulla determinazione dei tassi e dei premi annui, e conseguentemente di accettare
tutte le clausole senza riserva alcuna, impegnandosi, in caso di aggiudicazione, ad
eseguire il/i servizio/i, secondo le prescrizioni medesime;
m)
di impegnarsi a mantenere valida ed immutabile l’offerta per 180 gg. consecutivi a
decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
n)
di prestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei dati
forniti per le finalità connesse all’espletamento della gara ed all’eventuale stipula del
contratto;
(ESCLUSIVAMENTE nel caso di R.T.I. non ancora costituito)7
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale con
rappresentanza o funzioni di capogruppo alla stessa oppure all’Impresa
8
………………………………………………….…….…… , e che si conformerà alla
disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. 163/2006; -------------------------------------------------------------------------
o)
ovvero
(ESCLUSIVAMENTE nel caso di R.T.I. già costituito)
di allegare il mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito alla Mandataria per
scrittura privata autenticata; ----------------------------------------------------------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che interessa)
p)
(ESCLUSIVAMENTE per poter ridurre del 50% le cauzioni provvisoria e definitiva)
di essere in possesso di idonea certificazione di sistema di qualità aziendale 9 (in
corso di validità) conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata
- Euro 50.000.000,00 nel settore totale rami danni;
(vedasi art. 7 – Requisiti di partecipazione del Disciplinare di Gara)
Nell’ipotesi di partecipazione in R.T.I. costituito o da costituirsi l’Impresa Mandataria dovrà possedere
almeno il 60% di detto requisito, e ciascuna delle Imprese Mandanti almeno il 20%, fatto salvo comunque il
raggiungimento dell’intero requisito da parte del Raggruppamento nel suo complesso.(vedasi art. 7 Requisiti di partecipazione del Disciplinare di Gara)
nel caso di R.T.I. (da costituirsi o già costituiti) la presente dichiarazione deve essere presentata
da ciascuna delle imprese costituenti o costituite;
7
8
9
indicare nominativo dell’Impresa individuata come Mandataria
NB: ai fini della riduzione del 50% delle cauzioni provvisoria e definitiva, nel caso in cui il concorrente, per
dimostrare il possesso dei prescritti requisiti oggettivi di carattere speciale (raccolta premi), si avvalga di altro
soggetto “ausiliario”, anche quest’ultimo soggetto dovrà necessariamente essere in possesso di idonea
certificazione di sistema di qualità aziendale conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000,
da organismi accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della
serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000; -------------------------------------------------------------------------
oppure
di allegare copia della certificazione sopra citata -----------------------------------------------
(Barrare con una X esclusivamente sulla situazione che si intende dichiarare)
q) di allegare la documentazione comprovante, il versamento, ove previsto, a titolo di
contributo a favore dell’Autorità per la Vigilanza sui contratti pubblici, in applicazione
del disposto di cui all’art. 1, commi 65 e 67 della L. 266/2005 (Legge Finanziaria 2006)
e delle indicazioni fornite con le Deliberazioni della predetta Autorità dd. 10/1/2007 e
24/01/2008;
COMUNICA:
- che il referente della Società ai fini della presente gara, al quale verranno inviate tutte le
comunicazioni e/o la documentazione inerente la gara stessa, è il sig.
………………………………… n. di telefono ………………………… n. di fax
…………………………… recapito e-mail ………………………………
Luogo_____________Data,________________
L’IMPRESA CONCORRENTE
FIRMA
___________________
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
La dichiarazione deve essere sottoscritta dal Legale Rappresentante dell’Impresa
concorrente e/o da procuratore e corredata da fotocopia, non autenticata, di valido
documento di identità del sottoscrittore.
Qualora la stessa sia sottoscritta da un procuratore del Legale rappresentante, a pena di
esclusione, dovrà essere allegata la relativa procura notarile in originale o in copia
dichiarata conforme all’originale ai sensi degli artt. 18 e 19 del D.P.R. 445/2000, ovvero,
deliberazione
del
Consiglio
d’Amministrazione
dell’Impresa,
o
altro
documento
equipollente purché in originale o in copia dichiarata conforme all’originale.
Nel caso di R.T.I. da costituirsi o già costituiti la presente dichiarazione deve essere
presentata da ciascuna delle imprese raggruppande o raggruppate.
Relativamente al requisito di cui alla lett. c) per i concorrenti provenienti da altro Stato
membro dell’U.E. indicare l’iscrizione nel competente registro professionale ai sensi
dell’art. 39 del D.l.gs. 163/2006
Laddove sono presenti più opzioni per la medesima dichiarazione, a pena di
esclusione, è necessario apporre una X esclusivamente sulla/e casella/e relativa/e
alla/e situazione/i che si intende/ono dichiarare, ovvero, riportare l’opzione che interessa.
Nel caso di caselle non barrate/contrassegnate con una X, ovvero, mancando le opzioni
di interesse, le relative dichiarazioni si intendono come non rese.
Qualora lo spazio messo a disposizione non sia sufficiente per l’inserimento di tutte le
notizie e/o dati richiesti, potranno essere
utilizzare le facciate posteriori del presente
modello/dichiarazione, oppure si possono aggiungere uno o più fogli per completare
l’inserimento. Anche tali fogli (uniti saldamente agli altri ed alla copia fotostatica del
documento di identificazione del sottoscrittore) dovranno essere sottoscritti dalla stessa
persona che sottoscrive il presente modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro,
che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, dovrà riportare l’indicazione della lettera
della dichiarazione cui si riferisce.
Si invitano le imprese ad utilizzare, ove possibile, il presente Modello A (ed
eventualmente gli allegati in esso richiamati) predisposto dall’Ente per semplificare
la compilazione, e la successiva verifica da parte della Commissione di gara,
nonché, per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni che potrebbero
comportare la non ammissione dell'impresa alla gara.
Relativamente alla dimostrazione del requisito di carattere economico-finanziario inerente
l’intervenuta raccolta premi nell’ultimo triennio di cui alla lett. k) esclusivamente in caso di
avvalimento compilare i Modelli allegati B), C), e D).
MODELLO B
DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL’IMPRESA CONCORRENTE (Art. 9 del Disciplinare
di gara)
da inserire nella Busta “Documentazione Amministrativa”
Procedura Aperta per l’Appalto delle coperture assicurative della Provincia di Brindisi
Il sottoscritto: .......................................................................................................................
nato il: .............................. a: .............................................................................................
in qualità di: .........................................................................................................................
dell’impresa concorrente: ....................................................................................................
con sede in: ........................................................................................................................
con codice fiscale n.: .............................. con partita IVA n.: ..............................................
codice di attività………………………………………………………………………………………
- ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76
dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
- ai sensi dell’art. 49 – c. 2 Lett. a) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla procedura in
oggetto
ATTESTA
l'avvalimento dei requisiti di carattere:
economico/finanziari10 ovvero (indicare i requisiti)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
necessari per la partecipazione alla gara, e dichiara che l'impresa ausiliaria è la
seguente :
oggetto dell’avvalimento è esclusivamente il possesso del requisito di carattere economico-finanziario relativo
all’intervenuta raccolta premi nell’ultimo triennio di cui alla lett. k) come previsto all’art. 7 del disciplinare di gara.
10
RAGIONE SOCIALE:……………………………………………………………………………
INDIRIZZO: .………………………………………………………….………………….……….
CODICE FISCALE E PARTITA I.V.A.: ……………………………………………………….
LEGALE RAPPRESENTANTE: ……………………………….…….………………………..
Luogo __________Data ________________
L’IMPRESA CONCORRENTE
FIRMA
___________________
N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta dal Legale Rappresentante dell’Impresa
concorrente e/o da procuratore e corredata da fotocopia, non autenticata, di valido
documento di identità del sottoscrittore.
MODELLO C
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA AUSILIARIA (Art. 9 del Disciplinare di gara)
da inserire nella Busta “Documentazione Amministrativa”
Procedura Aperta per l’Appalto delle coperture assicurative della Provincia di Brindisi
Il sottoscritto: .......................................................................................................................
nato il: .............................. a: .............................................................................................
in qualità di: .........................................................................................................................
dell’impresa ausiliaria: .........................................................................................................
con sede in: ........................................................................................................................
con codice fiscale n.: .............................. con partita IVA n.: ..............................................
codice di attività………………………………………………………………………………………
- ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76
dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
- ai sensi dell’art. 49 – c. 2 Lett. c) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla procedura in
oggetto
ATTESTA
a) l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e più
precisamente:
-
che l’impresa concorrente sopra indicata non si trova in stato di fallimento, di
liquidazione coatta, di concordato preventivo, o di non avere in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
-
che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di
una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n.
575;
-
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure
sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice
di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che
incidono sulla moralità professionale; e che nei propri confronti non è stata
pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali
definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE;
(si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali
condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione);
-
che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17
della legge 19 marzo 1990, n. 55;
-
che l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme
in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, così
come previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. e) del D. Lgs. 163/2006;
-
che l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle
prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o di non aver
commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale;
-
che l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana
o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
-
di non aver reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del disciplinare di
gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti così come
previsto dall’articolo 38, comma 1, lett. h), del D. Lgs. 163/2006;
-
che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione
italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
-
in merito agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla L. 68/99 e s.m.i.:
la propria condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni
obbligatorie di cui alla legge 68/99 e s.m.i.: --------------------------------------------------
oppure
in quanto soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 e
s.m.i., di essere in regola con tale norma;-------------------------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che si
riferisce alla propria situazione aziendale)
-
che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui
all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o
altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
- che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti: (Barrare con una X l’ipotesi
che si intende dichiarare e/o riportare le opzioni che si riferiscono alla propria
situazione aziendale)
del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa
individuale);
del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome
collettivo);
dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di
società in accomandita semplice);
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico,
ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
non è pendente procedimento per l’applicazione di una di una delle misure di
prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle
cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto la medesima attestazione può
essere resa distintamente dai soggetti interessati.
- che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti (Barrare con una X l’ipotesi
che si intende dichiarare e/o riportare le opzioni che si riferiscono alla propria
situazione aziendale)
del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa
individuale);
del socio e del direttore tecnico, ove presente
(se si tratta di società in nome
collettivo);
dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di
società in accomandita semplice);
degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico,
ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio)
non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione
della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per
reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale; e che nei confronti dei medesimi soggetti non è stata pronunciata
condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a
un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti
comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE; (si rammenta che
in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il
soggetto abbia beneficiato della non menzione);
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto la medesima
attestazione può
essere resa distintamente dai soggetti interessati
-
che, per quanto è a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti che nel triennio
antecedente la data di pubblicazione del Disciplinare di gara sono cessati dalle
cariche indicate nel precedente punto non è stata pronunciata sentenza di
condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.
444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla
moralità professionale, e che non è stata pronunciata condanna, con sentenza
passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione
criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati
all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (si rammenta che in entrambi i
casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto
abbia beneficiato della non menzione)11 --------------------------------------------------------------------------
In alternativa alla dichiarazione di cui al presente punto la medesima
attestazione può essere resa distintamente dai soggetti interessati
ovvero
- che non vi sono soggetti cessati dalle cariche di cui al precedente punto nel triennio
antecedente la data di pubblicazione del Disciplinare di gara;---------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che
interessa)
b) che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la CAMERA DI
COMMERCIO
INDUSTRIA
ARTIGIANATO
E
AGRICOLTURA
12
di………………………………..
ed
attesta
i
seguenti
dati:
denominazione………………………………………………………………………………
numero di iscrizione………………………………….data di iscrizione …………………
codice fiscale………………………………………….P.IVA:………………………………
forma giuridica attuale ………………………………………………………………………
durata della Società: ………………………………………………………………………..
oggetto dell’attività:………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….................................
............................................................................................................
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza, soci
accomandatari 13:
cognome/nome……………………………………………………………………………...
nato a……………………………………………….il………………………………………
Codice Fiscale………………………………………………………………………………
carica ………………………………………………………………………………………..
nominato il …………………………………………………………………………………..
fino al ………………………………………………………………………………………...
11
vedasi nota 8.
relativamente al requisito di cui alla lett. b) per i concorrenti provenienti da altro Stato membro dell’U.E. indicare
l’iscrizione nel competente registro professionale ai sensi dell’art. 39 del D.Lgs. 163/2006 s.m.i.
13 Vedasi nota 5.
12
poteri (risultanti da statuto o da patti sociali)……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(se occorre, allegare elenchi supplementari, essi devono essere firmati, a pena di
esclusione, dal Legale Rappresentante o da procuratore speciale dell’Impresa
offerente)
ed inoltre che nel predetto Registro delle Imprese della Camera di Commercio (o
analogo registro) compare, ai fini dell’articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 e
s.m.i. 14, il “nulla osta” per tutti i soggetti di cui all’art. 2 del D.P.R. 252 dd. 3/6/98 15;
c)
In quanto Impresa avente Sede Legale nel territorio della Repubblica Italiana:
di possedere l’autorizzazione rilasciata dall’ISVAP all’esercizio in Italia nei rami assicurativi
relativi ai lotti cui si intende partecipare;---------------------------------------------------------------------------
d) In quanto Impresa avente Sede Legale in un altro Stato membro dell’U.E.:
- di aver ricevuto la comunicazione (o il silenzio assenso) di cui all’art. 23 – comma 4 - del
D.Lgs. n. 209/05 e s.m.i., che permette di operare in regime di stabilimento sul territorio
della Repubblica Italiana nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare per il
tramite di una propria sede secondaria; ----------------------------------------------------------------
oppure
- di aver ricevuto la comunicazione di cui all’art. 24 – comma 2 - del D.Lgs. n. 209/05 e
s.m.i., che permette di operare in regime di libertà di prestazione sul territorio della
Repubblica Italiana nei rami assicurativi relativi ai lotti cui si intende partecipare nonché di
aver comunicato all’ufficio del Registro di Roma ed all’ISVAP la nomina del proprio
rappresentante fiscale; -------------------------------------------------------------------------------------
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che interessa)
e) che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
I.N.P.S.: sede di: …….…...…...…...…..…...…..…….……, matricola n.: ………….……..
I.N.A.I.L.: sede di: …………………………, posizione/i assicurativa/e n.: …………..……
(nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte; se occorre, allegare
elenchi supplementari, essi devono essere firmati, a pena di esclusione, dal
Legale Rappresentante o da procuratore speciale dell’Impresa offerente)
f) che l’Impresa sopraindicata non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L.. n.
383/2001;----------------------------------------------------------------------------------------------------------
ovvero
che l’impresa sopraindicata si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla
L. n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;---------------------------
14
disposizioni contro la mafia;
Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle
informazioni antimafia;
15
(Barrare con una X l’ipotesi che si intende dichiarare e/o riportare l’opzione che si
riferisce alla propria situazione aziendale)
g) l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla
vigente normativa;
h) di essere a conoscenza delle prescrizioni, dei requisiti di ammissibilità e dei motivi di
esclusione voluti dalla legge e di impegnarsi a fornire tutta la documentazione che verrà
richiesta a riprova del possesso dei requisiti necessari per assumere appalti pubblici;
i)
di non avere reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e condizioni rilevanti ai fini della
gara;
- Ai sensi dell’art. 49 – c. 2- lett. d) e lett. e) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla
procedura in oggetto
DICHIARA
1. di obbligarsi verso il concorrente ………………………………………………… e verso la
stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse
necessarie di cui è carente il concorrente.
2. di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'articolo 34
del D. Lgs. N. 163/2006, né di trovarsi in una situazione di controllo di cui all'articolo 34,
comma 2 del citato D.Lgs. 163/2006 con una delle altre imprese che partecipano alla gara.
3. di prestare il proprio consenso, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei dati
forniti per le finalità connesse all’espletamento della gara ed all’eventuale stipula del
contratto.
COMUNICA:
- che il referente della Società ai fini della presente gara, al quale verranno inviate tutte le
comunicazioni
e/o
la
…………………………………
documentazione
n.
di
inerente
telefono
la
gara
stessa,
…………………………
è
n.
il
sig.
di
fax
…………………………… recapito e-mail ………………………………
Luogo __________Data ________________
L’IMPRESA AUSILIARIA
FIRMA
……………………………..
La dichiarazione deve essere sottoscritta dal Legale Rappresentante dell’Impresa
ausiliaria e/o da procuratore e corredata da fotocopia, non autenticata, di valido
documento di identità del sottoscrittore.
Qualora la stessa sia sottoscritta da un procuratore del Legale rappresentante, a pena di
esclusione, dovrà inoltre essere allegata la relativa procura notarile in originale o in copia
dichiarata conforme all’originale ai sensi degli artt. 18 e 19 del D.P.R. 445/2000, ovvero,
deliberazione del Consiglio d’Amministrazione dell’Impresa, o altro documento
equipollente purché in originale o in copia dichiarata conforme all’originale.
Per il requisito di iscrizione alla C.C.I.A.A. per i concorrenti provenienti da altro Stato
membro dell’U.E. indicare l’iscrizione nel competente registro professionale ai sensi
dell’art. 39 del D.l.gs. 163/2006.
Laddove sono presenti più opzioni per la medesima dichiarazione, a pena di
esclusione, è necessario apporre una X esclusivamente sulla/e casella/e relativa/e
alla/e situazione/i che si intende/ono dichiarare, ovvero, riportare l’opzione che interessa.
Nel caso di caselle non barrate/contrassegnate con una X, ovvero, mancando le opzioni
di interesse, le relative dichiarazioni si intendono come non rese.
Qualora lo spazio messo a disposizione non sia sufficiente per l’inserimento di tutte le
notizie e/o dati richiesti, potranno essere utilizzare le facciate posteriori del presente
modello/dichiarazione, oppure, si possono aggiungere uno o più fogli per completare
l’inserimento. Anche tali fogli (uniti saldamente agli altri ed alla copia fotostatica del
documento di identificazione del sottoscrittore) dovranno essere sottoscritti dalla stessa
persona che sottoscrive il presente modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro,
che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, dovrà riportare l’indicazione della lettera
della dichiarazione cui si riferisce.
Si invitano le imprese ad utilizzare, ove possibile, il presente Modello C (ed
eventualmente gli allegati in esso richiamati) predisposto dall’Ente per semplificare
la compilazione, e la successiva verifica da parte della Commissione di gara,
nonché, per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni che potrebbero
comportare la non ammissione dell'impresa alla gara.
MODELLO D
DICHIARAZIONE INFRAGRUPPO DELL’IMPRESA CONCORRENTE (Art. 9 del
Disciplinare di gara)
da inserire nella Busta “Documentazione Amministrativa”
Procedura Aperta per l’Appalto delle coperture assicurative della Provincia di Brindisi
Il sottoscritto: .......................................................................................................................
nato il: .............................. a: .............................................................................................
in qualità di: .........................................................................................................................
dell’impresa concorrente: ....................................................................................................
con sede in: ........................................................................................................................
con codice fiscale n.: .............................. con partita IVA n.: ..............................................
codice di attività………………………………………………………………………………………
- ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76
dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
- ai sensi dell’art. 49 – c. 2- lett. g) del D. Lgs. 163/2006, in relazione alla procedura in
oggetto
dichiara
che l’avvalimento avviene nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo;
attesta
che il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i
medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell’art. 49 D. LGS. 163/2006 è comprovato da
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Luogo __________Data ________________
L’IMPRESA CONCORRENTE
FIRMA
……………………………….
N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta dal Legale Rappresentante dell’Impresa
concorrente e/o da un suo procuratore e corredata da fotocopia, non autenticata, di valido
documento di identità del sottoscrittore.
