dalle raccomandazioni delle Linee Guida Evidence Based alla *best

ROME REHABILITATION 2011
Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell'arto inferiore
La lombalgia aspecifica acuta: dalle
raccomandazioni delle Linee Guida
Evidence Based alla “Best Practice”
Roma 12 ottobre 2011
Aldo Ciuro Ft, OMT - Matera
Docente Master RDM Unige
Docente Master Ma.S.F. Unisi
LG evidence based….
“Raccomandazioni di comportamento clinico,
elaborate mediante un processo di revisione
sistematica della letteratura e delle opinioni di
esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i
pazienti a decidere le modalità assistenziali più
appropriate in specifiche situazioni cliniche”
(Field MJ, Lohr KN, Institute of Medicine, National Academy Press 1992)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
L’appropriatezza
L’ appropriatezza di una prestazione sanitaria
deriva dalla sua efficacia (definita in base alle
evidenze scientifiche disponibili) e dalla sua
effettiva indicazione per la persona che la
riceve: in altri termini significa fare la cosa
giusta al paziente giusto
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Obiettivo principale delle LG
Ridurre al minimo la variabilità ingiustificata
nelle decisioni cliniche rispettando la possibilità
di adattare le raccomandazioni ai singoli pazienti
La variabilità delle decisioni cliniche può essere legata a
– aspetti contestuali: maggiore o minore disponibilità di
risorse strutturali, tecnologiche, organizzative
– aspetti professionali: carenza di conoscenze/competenze
da parte dei singoli professionisti
– aspetti clinici: soggettività delle condizioni cliniche dei
singoli pazienti
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Quando una LG è EB?
Quando risponde ai criteri di Grilli:
– il gruppo responsabile della produzione
della linea guida deve essere multidisciplinare
– le raccomandazioni devono essere
formulate attraverso un processo
esplicito di ricerca bibliografica sistematica
– Le raccomandazioni devono essere
classificate in base alla qualità delle
prove scientifiche che le sostengono
(Grilli et Al Lancet 2000)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
LG EB sul LBP acuto
(ultimi 10 anni)
STATO/ANNO DENOMINAZIONE
STATO/ANNO
DENOMINAZIONE
USA/Canada 2001 Philadelphia Panel evidence-based
clinical practice guidelines on
selected rehabilitation interventions
for low back pain
Italia, 2006
Diagnostic therapeutic flowcharts
for low back pain patients: the
Italian clinical guidelines
USA, 2007
Diagnosis and treatment of low
back pain: A joint clinical practice
guideline from the American
College of Physicians and the
American Pain Society.
Canada, 2007
the Clinic on
Low-back pain in Interdisciplinary
Practice (CLIP) low-back pain
Guidelines
Canada, 2009
Low Back Pain
USA, 2010
Acute low back pain: guidelines for
clinical care
Norvegia, 2002
The Norwegian back pain network -the communication unit. Acute low
back pain: interdisciplinary clinical
guidelines
Olanda , 2003
National practice guidelines for
physical therapy in patients with low
back pain
Australia, 2003
Evidence Based Management of
Acute Musculoskeletal Pain
New Zealand,2004 New Zealand Acute Low Back Pain
Guide, incorporating the Guide to
Assessing Psychosocial Yellow Flags
in Acute Low Back Pain
Europa, 2004
European guidelines for the
management of acute non-specific
USA, 2010
Dalle LG
alla Best Practice – Aldo Ciuro
low back pain in primary
care
Adult low back pain: fourteenth
edition
Consistenza delle principali
raccomandazioni
RACCOMADAZIONI IN AMBITO VALUTATIVO
Triage diagnostico: differenziare LBP aspecifico,
specifico e SDR radicolare
Escludere la presenza di patologie gravi (Red
Flags)
Identificazione di fattori prognostici sfavorevoli
in ambito psicosociale (Yellow Flags)
Esame fisico muscoloscheletrico con esame
neurologico: tutte raccomandano esame neurologico per
escludere SDR radicolare. L’esame fisico muscoloscheletrico
non è raccomandato da tutte le LG. Quando raccomandato
i contenuti variano tra le varie LG.
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
CONSISTENZA
SI
SI
SI
NO
Consistenza delle principali
raccomandazioni
RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHE
Rassicurare il paziente circa la prognosi
favorevole
CONSISTENZA
SI
Raccomandare di mantenere uno stile di vita
attivo: restare attivo il più possibile, incrementare
gradualmente il livello di attività fisica,
incoraggiare un rapido ritorno al lavoro
SI
Scoraggiare il riposo a letto: sono raccomandati
1-2 giorni in caso si sintomatologia elevata
SI
Trattamenti passivi e riposo (massaggio, trazioni,
ultrasuoni, elettroterapia): sconsigliati o non
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
raccomandati
SI
Consistenza delle principali
raccomandazioni
RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHE
Manipolazioni vertebrali: non considerate in
alcune LG, raccomandate con forza diversa in
altre. Alcune LG le includono come opzioni
terapeutiche di prima scelta, altre solo in caso di
mancato miglioramento
Non suggerire un programma di esercizi
supervisionato: non raccomandato da molte LG,
alcune LG raccomandano l’esercizio solo in caso di
mancato miglioramento. In nessun caso sono
sconsigliati in quanto dannosi
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
CONSISTENZA
NO
NO
Come mai queste differenze?
• Letteratura secondaria, informazioni datate e
inconsistenti dalla letteratura primaria,
distorsione delle informazioni nel processo di
formulazione delle raccomandazioni
• Multidisciplinare, poco approfondita
per disciplina, “contrattazione”
interprofessionale…
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Le LG EB sono efficaci?
I risultati di questi studi dimostrano che
trattamenti
alleefficaci?
raccomandazioni
Le aderenti
LG sono
delle LG sono più efficaci in termini di dolore,
disabilità e numero di sedute di trattamento
rispetto ad approcci sconsigliati dalle LG
(riposo e terapie passive come terapie
strumentali, massaggio ecc…)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
La qualità della pratica
clinica in fisioterapia
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Best practice = Evidence Based Practice
(EBP)
Clinical
Clinical
expertise
expertise
Migliori
prove di
efficacia
Migliori prove di
efficacia: non solo
LG!
EBP
CONTESTO LOCALE
cultura, setting, risorse, politiche sanitarie
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Valori del
paziente
Valori del paziente
EBP e Ragionamento
Clinico
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Rundell et Al, 2009
COLMIAMO I “BUCHI” DELLE LG…..
L’esame fisico
ANATOMIA PALPATORIA: validità e affidabilità
• Indipendentemente dal tratto esaminato,
validità e affidabilità sono basse
• I risultati degli studi sono influenzati dal livello
di expertise dei partecipanti
• Gli studi che si sono occupati della
individuazione di tender point o di segmenti
dolorosi hanno riportato dati di affidabilità
migliori
(Haneline et Al. JMPT 2009, Robinson et Al Man ther 2009)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Ricaduta Clinica
• È molto difficile individuare esattamente il
livello vertebrale che si sta valutando
• È necessario un continuo training
• È necessario integrare più approcci valutativi
• Più che al riconoscimento del livello vertebrale
bisogna porre attenzione alla individuazione
del/dei segmenti correlati ai disturbi del
paziente
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
ROM Passivo: validità
e affidabilità….
• La validità della valutazione della mobilità
accessoria e fisiologica del rachide lombare è
bassa
(Abbott et Al Man Ther 2009)
• La valutazione della mobilità accessoria del
rachide in generale ha mostrato una bassa
affidabilità
(Van Trijffel et Al Man Ther 2005)
• L’ affidabilità della valutazione della mobilità
3D del rachide lombare è bassa
(Van Trijffel et Al Man Ther 2009)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Ricaduta Clinica
• La valutazione del ROM presenta problemi di
validità e affidabilità, ma è molto utilizzata in
fisioterapia in quanto fornisce informazioni
importanti per la scelta della posologia del
trattamento
– Non è importante quantificare esattamente il
deficit di movimento quanto individuare la
capacità di carico del/i segmenti vertebrali
correlati ai disturbi del paziente
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Manipolazioni ed esercizi…
• L’efficacia delle manipolazioni
vertebrali o dell’esercizio
terapeutico (varie forme) come
unico trattamento non è
superiore ad altre opzioni
terapeutiche (educazione, farmaci,
consiglio di restare attivi)
• Un trattamento costituito da una
combinazione di manipolazioni ed esercizi sembra essere
efficace, nel breve periodo (1 mese), nel ridurre il dolore e
la disabilità nei pazienti con ALBP (soprattutto in quelli che
rispondono ai criteri del CPR specifico)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
…Manipolazioni ed esercizi…
• Gli esercizi utilizzati in questi
RCTs erano finalizzati al
recupero/mantenimento
del ROM e al rinforzo dei
mm stabilizzatori
• Non sono emerse differenze
significative nella efficacia
delle diverse tecniche HVT utilizzate. Le tecniche HVT sono
risultate più efficaci delle mobilizzazioni (breve periodo)
• La presenza di cavitazione ed effetti clinici non sono correlati
in modo significativo
(Flinn T 2002. Childs 2004,Hancock MJ et al. 2007, 2008 ,Clealand J 2009, Juni P 2009, Degenais S 2010)
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Ricaduta clinica
• La combinazione di manipolazioni ed esercizio
terapeutico costituiscono una modalità di trattamento
più efficace rispetto all’uso isolato delle 2 metodiche
• Le migliori evidenze esterne disponibili non sono ancora
abbastanza forti e consistenti per raccomandare l’uso
delle manipolazioni vertebrali in un sottogruppo specifico
di pazienti con ALBP
• Ad oggi la competenza clinica dell’operatore e le
preferenze del paziente costituiscono gli elementi più
importanti rispetto alla decisione di effettuare o meno
una manipolazione lombare sul singolo paziente con
ALBP
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
Take home the message!!!
Le raccomandazioni delle LG dicono cosa fare sulla
categoria di pazienti non come gestire il singolo paziente,
rappresentano lo standard minimo di riferimento per
garantire una gestione valutativa e terapeutica
appropriata
Non sono delle ricette da seguire in modo acritico per
tutti i pazienti con LBP
Devono essere adattate al singolo paziente in base ai
risultati della migliore letteratura primaria disponibile,
alla expertise del professionista e allo stato di salute biopsico-sociale del paziente
Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro
FROM MATERA…