A.N.M.C.O.
Associazione Nazionale
Medici Cardiologi Ospedialieri
Associazione no-profit, con oltre 5000 iscritti,
formata da Cardiologi Italiani operanti nel
Servizio Sanitario Nazionale
A.N.M.C.O.
Associazione Nazionale
Medici Cardiologi Ospedialieri
Fondata nel 1963 l'ANMCO ha come obiettivi
- la promozione della buona prassi clinica,
- la prevenzione e riabilitazione di malattie
cardiovascolari attraverso proposte organizzative,
- l'educazione professionale e la formazione,
- la promozione e la conduzione di studi e ricerche,
- la leadership nella preparazione e sviluppo di standard
e linee guida.
Simposio dell’ANMCO Regionale del Friuli-Venezia Giulia
Udine, 7 aprile 2001
La Cardiologia nel Friuli-Venezia Giulia,
in Italia e in Europa:
Dove stiamo andando?
Paolo M Fioretti
Delegato dell’ANMCO - FVG
L’offerta cardiologica della Sanità
Pubblica – FVG
(116 cardiologi e 125 posti letto dedicati)
Udine SMM *
Udine Centro Cardiologico
Udine Osp Gervasutta
Tolmezzo
Pordenone SMA
S Vito/Spilimbergo
Sacile (riabilitazione)
Aviano
Gemona
San Daniele
Palmanova/Latisana
Trieste OM *
Trieste Centro Cardiologico
Monfalcone
Gorizia
* Cardiochirurgia (con programma di
trapianto cardiaco a Udine)
Scopi della presentazione
• Fotografia della cardiologia regionale
• Qualche paragone con la cardiologia
europea
• Trends di sviluppo
• Criticità e proposte
N / 1000
missing
3.5
4.5
5.5
6.5
7.5
8.5
Mortality CVD 1995
standardized
mortality/1000
20
15
10
crude
standardised
GDR
GDR
FRG
FIN
DEU
FRG
SWE
DEU
FRA
SWE
FIN
FRA
5
1980 ’85 ’90 ’95
’80
’85 ’90
’95
mortality/1000
20
standardised
LVA
HU
N
BLR
MDA
ROM
PRT
ITA
GRC
ARM
15
10
5
1980 ’85
crude
’90
’95
’80 ’85 ’90 ’95
MDA
LVA
HUN
ROM
BLR
PRT
ARM
ITA
GRC
% of population
Missing
5
7
9
11
13
15
Population 65+ (%)
1995
Stents / million standardised
600
400
200
0
1990
’94
DEU
CZE
FRA
CRC
NLD
ESP
DNK
TUR
BEL
ITA
SWE
POL
GBR
ROM
FIN
LTU
’98
’90
’94
’98
Cardiovascular Diseases in Europe
CVD
Mort. Hosp.
PCI
CABG
angio
POL
CZE
ITA
GBR
SWE
NLD
BEL
DEU
0
100
200 3000 4000
Cause di mortalità nel FVG, 1999
TOTALE
14.341
Malattie ischemiche del miocardio
2.829 (19.7%)
Tumori mammella, utero, polm, diger
1.472 (10.2%)
Malattie ischemiche cerebrali
1.384 (9.6%)
Traumi, avvelenamenti
666 (4.6%)
Fonte: Registro Regionale di Mortalità FVG
Mortalità ospedaliera anno 2000, FVG
ricoveri
mortalità
Infarto miocardico acuto * 2.212
316 (14.3%)
Angina pectoris
1.033
12 (0.8%)
Scompenso cardiaco
4.836
649 (10.8%)
* Il 63% della mortalità per infarto miocardico avviene al di fuori dell’ospedale
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Ricoveri ripetuti
(1° semestre 2000)
ricovero
indice
morte
ospedaliera
ricovero
ripetuto
durata
ricovero
(giorni)
ANGINA
648
3 (0.4%)
292 (45%)
7.98
INFARTO
1038
182 (17%)
449 (43%)
8.70
SCOMPENSO
1860
364 (13%)
1193 (42%)
9.71
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Cardiologi nei servizi
sanitari pubblici - FVG (n=116)
area vasta
cardiologi
abitanti
N° abitanti
per
cardiologo
TS/GO
47
386.053
8.214
UD
40
518.896
12.972
PN
29
280.216
9.663
116
1.185.165
11.616
FVG
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Numero cardiologi
Servizi Sanitari Pubblici
del FVG (2001)°
Europa (1999) *
116
(1x10.216 abit.)
33.000
(1x30.090 abit.)
°fonte: Agenzia Regionale della Sanità, marzo 2001
*fonte: European Society of Cardiology, 1999
Infarto Miocardico Acuto
ricoveri e mortalità ospedaliera negli ultimi 5 anni
N° ricoveri e decessi
3000
2500
2000
totale
deceduti
1500
1000
500
0
1996
1997
1998
anni
1999
2000
Infarto Miocardico Acuto – FVG, 2000
distribuzione di durata degenza
200
150
100
50
giorni di degenza
89
68
53
48
42
37
32
28
24
20
16
12
8
4
0
0
N° pazienti ricoverati
250
fonte: Agenzia Regionale Sanità FVG
Infarto miocardico acuto
Coronaria dx chiusa
Lab. Emodinamica, Udine
Coronaria dx riaperta,
dopo PTCA + stent
Ritardi nel trattamento
dell’infarto miocardico acuto
Ritardi legati
al paziente
Ritardi legati
al trasporto in
ospedale
Ritardi legati alla
ospedalizzazione
Ritardi legati alla
somministrazione
Approccio
attuale
* Ripristino della
pervietà
A
B
C
D
Obiettivi da
raggiungere
0
1
0
A
Educazione al
paziente
B
Ambulanza
2
C
3
ECG
preospedalizzazione
4 ore
D
Nuovi regimi
terapeutici
Progetto ANMCO-FVG Infarto Alto Rischio
H
Rete
Shock
Cardiogeno
Trombol.
Emodinamica
Infarto Miocardico Acuto nelle UTIC Triveneto – RUTA/ANMCO
ADERENZA ai TRATTAMENTI RACCOMANDATI
(fase pilota lug-dic 2000 – 8/34 UTIC - 313 pazienti)
89
%
69
ricovero
72
65
65
56
50
43
31
51
29 26
25
9
8
8
11
x
R
ri
p
f
er
dimissione
.
tr
b
om
is
ol
i
A
C
T
P
Ia
X-
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ia
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A
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b-
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c
os
b-
o
bl
c
ev
I
EAC
St
in
at
e
00
2
T>
C
(
)
Coronarografie e PTCA in Italia
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
1990
1992
1994
1996
1998
fonte: GISE
Coronarografie e PTCA in FVG
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
fonte: GISE
Coronarografie e PTCA
in FVG e in Italia
Coro per ab. PTCA per ab.
FVG
398
1.309
Italia
379
1.220
Ablazioni a RF - AO SMM UD 60
Abl pace
numero procedure
50
Abl tach nod
40
Abl WPW
30
Abl flutter
atriale
Abl aritmie
ventricolari
20
10
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
anno
Prognosi in pazienti con SCC
secondario a CMPD vs Cpt Ischemica
Registro dello Scompenso Cardiaco - Trieste
Morte/TCO/ospedalizzazioni
1.0
0.8
CMPD 1988-1997
0.6
(n=259)
0.4
0.2
0
p < 0.0001
0
12
24
CI (1988-1997) (n=76)
36
48
60
72
Follow up (mesi)
84
96
DRG 127 (heart failure) in the hospitals with
cardiology wards in FVG, 1999 (admissions nr = 3670)
1500
cardiology
1000
other
500
0
total
gorizia
monfalcone pordenone
om trieste
smm udine
cardiology
82
53
192
319
124
other
220
339
716
508
1117
total
302
392
908
827
1241
TRANSLATION OF CLINICAL TRIALS
INTO PRACTICE
The real world
Whole pop.
Cardiologists
Internists
100
100
80
Patients (%)
80
74
67 70 65
60
44
41
35
40
p<0.0001
p=0.23
20
p<0.0001
12
33
p<0.0001
12
4
6
B-blockers
Spironolactone
28
23
p=0.0005
8
p<0.0001
4
0
ACEinhibitors
Digoxin
Warfarin
Amiodarone
OSCUR Trial data
Scompenso cardiaco cronico:
• Secondo DRG, assorbe il 10.2% del fatturato lordo
della Sanità (alto carico assistenziale, simile ai malati
oncologici)
• Approccio trasversale interdisciplinare con
CONTINUITA’ assistenziale fra ospedale, territorio e
domicilio, con forte partecipazione di personale non
medico.
• Valutazione socioeconomica di modelli dedicati
ORMAI INDILAZIONABILE!
• E’ solo un costo aggiungere nuove unità lavorative?
Numero di trapianti
cardiaci verso anno
30
25
20
15
10
5
99
97
95
93
91
89
87
85
0
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, SMM-Ud
Procedure cardiologiche
dopo trapianto cardiaco - Udine
Visite/ECG
Ecocardiogrammi
Biopsie
endomiocardiche
Coronarografie
(+ IVUS)
1° anno
(per paziente)
Anno 2000
(tutti i pazienti)
20
283
10-15
305
17
313
1o2
50
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, SMM-Ud
Pubblicazioni su riviste
“peer-reviewed” – FVG
1999 – 2000
Pubblicazioni
- riviste nazionali
- riviste internazionali
Impact Factor totale
85
39
46
159
Fonte: Fondazione IRCAB, Udine
Scuola di Specializzazione in Cardiologia
Università degli Studi Trieste (prof G. Guarnieri)
• Attivata nel 1978
• Dal 1996 “regionalizzazione” della scuola
(internato dei discenti nelle strutture di Trieste,
Udine, Pordenone, Monfalcone e Pordenone;
docenti delle stesse sedi)
• 4 borse di studio ministeriali all’anno (non ancora
confermate per l’anno accademico 2000-1!!!!)
• NON SI TROVANO GIOVANI CARDIOLOGI
•Difficoltà ad acquisire e recepire il numero
crescente di informazioni
•Grande divario fra conoscenze ed applicazione
( sotto trattamento)
•Progetto GAP
presentato all’ACC 2001
(utilizzo di computer
palmari con linee guida)
LTS Laboratorio di Telematica per la Salute
IRCCS Burlo Garofolo
Progettualità e modelli
di intervento nella
collettività
Formazione & aggiornamento
Linee Guida
on line learning
Progetto per data base cardiologico regionale
ANMCO - G8 - INSIEL
Cardiologia sul “Territorio” (118)
• Arresto cardiaco (addestramento dei laici
per l’uso dei defibrillatori semiautomatici,
legge in corso di pubblicazione sulla Gazzetta
Ufficiale)
• Trattamento pre-ospedaliero
dell’infarto miocardico acuto (nuovi
trombolitici in bolo, telemedicina)
Alcuni dei prossimi traguardi
• Caratterizzazione delle placche aterosclerotiche
vulnerabili (ultrasuoni intracoronarici, termometria
intracoronarica, risonanza magnetica)
• Imaging non invasivo delle coronarie (risonanza
magnetica)
• Riduzione del problema della ristenosi coronarica
(stents impregnati di nuovi farmaci)
• Reiniezione di proprie cellule muscolari
• Trattamento della fibrillazione atriale con
ablazione a RF
Attrazione e fuga per prestazioni
di alta specialità
446
ATTRAZIONE
(2000)
FUGA
(1999)
prestazioni per
extraregionali
356
prestazioni per
residenti ricevute
fuori regione
4843
4843
prestazioni per
residenti
prestazioni per
residenti
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Attrazione e fuga per prestazioni
di alta specialità
Coronarografia
PTCA
AICD
Ablazione a RF
CEC
ATTRAZIONE
FUGA
(2000)
(1999)
270
57
7
10
88
111
59
7
29
167
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Survey su medici, infermieri, pubblico
sul NHS inglese
La cronica scarsità della spesa in cima a tutti i mali
Evidenze di ospedali brutti, liste di attesa lunghe,
mancanza di apparecchiature, difficoltà a trattenere
il personale
• Guidare la domanda
• Migliorare la qualità
Scopi sempre più difficili da raggiungere
e mantenere
BMJ, febbr 2001
Sintesi
La moderna cardiologia ha aggiunto
anni alla vita ed è ora in grado
di aggiungere qualità agli anni
In FVG:
Offerta completa di prestazioni cardiologiche
Ottima qualità professionale media
MA ......
Cardiologie negli Ospedali di Rete
Se esistono che funzionino in modo da dare
una medicina di qualità!
• Reperibilità cardiologica
• Co-gestione dei pazienti cardiologici nelle
aree di emergenza
• Diagnostica strumentale con apparecchiatura
adeguata
• Riabilitazione
Riabilitazione cardiovascolare in
FVG, offerta
Osp. Gervasutta – UD
OM Trieste
Pineta del Carso
Osp. Monfalcone
Osp. Gorizia
Osp. Sacile - PN
Riabilitazione cardiovascolare
Esercizio fisico, ma non solo:
- Prevenzione secondaria
- Consigli dietetici
- Supporto psicosociale
- Cessazione del fumo
Nuove indicazioni:
- Scompenso cardiaco
Centri di Riferimento e Alta Specialità
Siano messi in grado di funzionare come tali,
allo scopo di centralizzare certe procedure
(interventistica complessa, PTCA primaria
nell’infarto acuto, elettrofisiologia ed imaging
non invasivo avanzati, gestione dello
scompensato grave in attesa di trapianto – in
collaborazione con la cardiochirurgia)
Collegamento in rete con gli altri Ospedali,
ottimizzare il 118 per le urgenze (telemedicina)
Centri di Riferimento e Alta Specialità
• Attività di primo livello
• Personale infermieristico e di supporto
• Rinnovo delle tecnologie
• Pieno utilizzo delle grandi macchine
• Filtro adeguato al pronto soccorso
• Programmare le risorse per nuove
attivtà (ad esempio scompenso cardiaco
avanzato)
RINGRAZIAMENTI
Direttivo ANMCO Regione FVG
Albanese
Brieda
Cassin
Della Grazia
Morgera
Pandullo
Agenzia Regionale della Sanità
Barbina
Brusori
Lattuada
Miglio
Proclemer
Commissioni e Gruppi di Studio
Informatica (Badano)
Infarto acuto (Morgera)
Fibrillazione atriale (Scardi)
Fondazione IRCAB
Trentin
Tutti i colleghi della Regione FVG
Lo sponsor
Spunti per il dibattito
• Il concetto e la operatività delle Aree Vaste
• Dare una chiara specificità alle cardiologie ”minori”
• Adeguamento dei centri di alta specialità
• Progetto regionale dell’infarto miocardico acuto
• Progetto integrato dello scompenso cardiaco
• Mobilità del personale fra Ospedali di riferimento e
Territorio
• Rapporti fra ANMCO e Assessorato/Agenzia
Regionale
Screening pre-natale delle cardiopatie congenite
nel FVG (feb ’98 – feb ’00)
19.473 nati
SCREENING
NON SCREENING
11.646 nati vivi
7.827 nati vivi
71 bambini C.C.
62 bambini C.C
133 bambini ( 6,8 ‰)
con C.C. diagnosticata
22 diagnosi prenatale (32%)
2 diagnosi prenatale (3,2%)
Prestazioni ambulatoriali - FVG
(1° semestre 2000)
ECG
71.500
Ecocardiogrammi
Eco stress
Eco transesofageo
9.105
1.558
265
TOTALE
10.928
Holter
Tilt test
6.665
107
Controllo PM
2.545
8.535
ECG da sforzo
Test di Master
4.793
7.793
Prelievi ematici
Walk test
Test sforzo cardioresp.
TOTALE
80
148
9.819
Cicli riabilitativi
867
fonte: Agenzia Regionale Sanità FVG
Prevenzione secondaria, un survey europeo
EUROpean Action on Secondary Prevention
though Intervention to Reduce Events
(EUROASPIRE I, 1995-6)
FUMO
20.8%
OBESITA’
25.3%
IPERTENSIONE
55.4%
(>140 sist o 90 diast)
COLESTEROLEMIA
86.2%
(>5 mmol/L)
EUROASPIRE II (anno 2000), presentati nel pomeriggio
Criteri di valutazione
Accreditamento
Appropriatezza delle procedure
Benchmarking
Clinical audit (critical pathways)
Clinical competence
Cost-utility
Quality of life
Registri
Surveys
