Presentazione di PowerPoint

EMOTTISI
NON MASSIVA
MASSIVA
Cause più comuni:
Polmonite infettiva
Bronchite cronica
Tumore broncogeno
Bronchiectasie
Scompenso ventricolo sinistro
TBC
Infarto post-embolico
Micetoma endocavitario
da arterie bronchiali - più frequente
da vasi polmonari (es. necrosi tumorale) - meno frequente
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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
1) Rx torace Se normale non esclude del tutto il carcinoma
broncogeno, bronchiectasie, bronchite cronica
2) TAC torace ad alta risoluzione + MDC ev
diagnosi bronchiectasie
sospetta neoplasia periferica, non localizzabile con FBS
Rx normale con sospetto clinico di carcinoma o
bronchiectasie; cause rare ( malf AV etc)
3) FBS Se Rx patologico e/o sospetto clinico di ca. polmonare.
Relativamente invasiva; possibili complicanze
NOTE
Visita ORL
La decisione se fare prima TAC o FBS dipende dal quadro
clinico, età del paziente, storia di fumo, quadro Rx
Emottisi massiva (se da AA bronchiali, embolizzazione)
L’emottisi resta idiopatica nel 30-40%
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METASTASI POLMONARI
• 1/3 dei pazienti con neoplasie solide
• Nel 50% dei casi di tumori extratoracici metastatizzati al polmone
le meta polmonari sono isolate
• Per lo più asintomatiche; scoperta casuale in corso di staging o
follow-up
• Se si tratta di un nodulo unico, valutare la possibilità di
meta vs nodulo benigno o ca. broncogeno (ca.br. più probabile
se si tratta di fumatore, di età media o avanzata e se concomita
ca. collo, faringe o esofago).
• Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari:
- mammella
- melanoma
- rene
- testicolo
- polmone stesso
- osteosarcoma
- tiroide
- corioncarcinoma
Meno frequenti: colon, prostata, utero
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1) Rx torace primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli
< 1 cm di diametro e in certe aree (apici, basi, ilo)
2) TC spirale vede noduli > 3 mm di diametro circa.
E’ la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel
follow-up post-chemioterapia
Meta singola o multiple?
La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando il Rx è
negativo dipende dal sospetto clinico e dalla probabilità pre-test (Bayes)
Alcune meta hanno aspetto caratteristico (es. meta calcificate da
osteosarcoma in giovani)
Il problema principale è quello dei falsi positivi (specificità): granulomi
calcificati, linfonodi intrapolmonari, etc…
nel follow-up post-chemio le meta possono scomparire ma si
possono osservare noduli persistenti, cavitati o cistici (lacune) che
possono essere anche compatibili con tumore sterilizzato
(seminoma, rene, corioncarcinoma, etc)
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Indicazioni per TAC spirale :
Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a
dare meta polmonari, se il trattamento e la prognosi possono essere
modificati dal riscontro di meta polmonari.
Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi.
L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre
metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se
non esiste terapia efficace
Scintigrafia Talora utile, esempio:
Scinti ossea per osteosarcoma,
Scinti tiroide total body
PET
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PNX SPONTANEO IN ADULTO
Causa: bolle; enfisema parasettale
Diagnosi Rx:
utili espirazione, manovra di Hessen
TAC: aumento sensibilità
50% dei PNX si vedono solo con TAC
Dimostrazione bolle e altra patologia.
Corretto posizionamento del drenaggio pleurico
Eco in Terapia Intensiva: sensibil. simile alla TAC ma non
quantifica il PNX né mostra bene
patologia associata, salvo il
versamento pleurico.
Scomparsa del segno dello scivolamento dell’eco “pleurico”
e degli artefatti a coda di cometa
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VERSAMENTO PLEURICO
Clinica:
dolore pleuritico
dispnea
ridotto o assente MV; ottusità percussiva
ridotto movimento emitorace
spesso scoperta casuale sul Rx
Cause più comuni :
Scompenso Vsn o biventricolare(versamento dx o bilaterale)
Neoplasia (ca br., meta mammella, TD, ovaio, linfoma,MM)
Polmonite infettiva (essudato; empiema)
TBC
Ascite (versamento pleurico dx)
Pancreatite acuta (vp sx)
embolia
fratture costali (emotorace)
LES, RA
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1) Rx torace: esame iniziale.
Segno del menisco, variabile aspetto in relazione a quantità e
sede.
Versamento pleurico libero o saccato; decubito,
manovra di Hessen.
Versamento massivo e infrapolmonare
V. pl. maligno
TAC
eco
Noduli e masse, split pleura sign (TC)
Spessore pleura > 1 cm
Ispessimento pleura mediast., meta fegato/ossee
Massa toracica, linfonodi
Nel 10% vers. pl.massivo
non dislocazione controlaterale mediastino
Toracentesi per cell.maligne: sensibilità 50%
Toracentesi: essudato o trasudato, libero o saccato
setti e frustoli
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2) Eco :
conferma, esame al letto,
detection e quantificazione
versamento pleurico libero o saccato, echi interni
setti, masse, etc
toracentesi eco guidata
3) TAC + MDC : vedi segni di versamento pleurico maligno
polmone sottostante, mediastino, addome etc
causa del v p: cancro, ascesso, polmonite, TBC
Con imaging, limitata possibilità di caratterizzare il v p
(trasudato/ essudato, empiema, emotorace, neoplasie, etc)
e di stabilirne la causa
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POLMONITE
Tosse, espettorazione, febbre, dolore toracico, dispnea
reperti obiettivi +/- versamento pleurico
Condizioni predisponenti
precedenti virosi
fumo
BPCO
alcoolismo
coma, disfagia, aspirazione
ricovero, istituzionalizzazione
chirurgia, trauma
scompenso cardiaco
immunodepressione
mucoviscidosi, etc
Farmacologica
Aids
…..
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Rx
TAC
NB
Per identificare presenza, numero, sede dei focolai
+/- versamento pleurico
Quadro Rx compatibile con infezione
Follow-up
Complicanze: empiema, FBP, ascesso, pnx, disseminazione,
ARDS, embolia settica, atelettasia
Per complicanze sospette ma non evidenti su Rx
- diagnosi precoce di infezione in immunodepressi (PID)
- diagnosi etiologica (solo in certi casi) – PCP, IPA
- incompleta regressione (escludere ca broncogeno)
o diagnosi differenziale (infarto postembolico…)
- guida FBS
la sola presenza di opacità parenchimale in pz con febbre non
indica con sicurezza la polmonite (dd: cancro,atelettasia, infarto,
edema polmonare atipico)
di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx negativo
(es: PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS)
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• Nel follow-up dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti
controlli Rx.
La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.
Nel PID invece utili controlli più ravvicinati ed eventuale HRCT
Polmoniti in AIDS
Batteri, PCP, CMV, TBC, miceti, mycoplasma,
Nel PID è possibile anche trovare un quadro Rx grave
con pochi segni clinici
DD: Linfoma, Kaposi sarcoma, Ca.broncogeno
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NODULO ISOLATO (Coin Lesion)
• Asintomatico
• Scoperta casuale o per screening (?)
• Diametro < 3 cm
Tipiche calcificazioni o grasso
Criteri di benignità Rx
2 years rule (cercare i precedenti)
Se no, analisi morfologica, diametro, valutazione bayesiana della
probabilità clinica:
Bayes: - se pz < 30 anni, probabilità di ca br
- “ 30 – 45 anni
- “ > 50 anni e fumatori
< 1%
= 15 %
> 50%
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cause:
Nodulo non tumorale
Nodulo tumorale
benigno
Nodulo tumorale
maligno
Granuloma (TBC)
FAV
Amartocondroma
Carcinoma broncogeno
Meta. unica
1. Rx basso Kv e scopia (falsi + da noduli cutanei, fratture costali).
Bassa detection rate
2. PET
3. TAC: può mostrare altri noduli (meta, BAC, IAA, Granulomi
“
adenopatie ilo/mediastiniche
“
caratterizzare (Swensen; Angiogenesi)
“
guidare NAB pnx 25%, tubo 5%
falsi negativ in pz con cb=10%
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N
0
1 ilo
M
2 mediastino omolater o sottocarenali
3 “ controlaterale, scaleni, sovraclaveari
0
1 e noduli satelliti
in altro lobo o polmone
N laterocervicali
Tx
T1
T in situ
diametro < 3 cm / FBS: libero il bronco principale
T2
diametro > 3 cm / FBS: liberi i 2 cm distali alla carena
invasione pleura viscerale
atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge tutto il polm.
invasione della parete toracica, pleura mediastinica, diaframma,
pericardio parietale
FBS: entro 2 cm dalla carena che però è risparmiata, atelettasia o
polmonite ostruttiva di un intero polmone
invasione mediastino, cuore, grandi vasi, carena, trachea, esofago,
vertebre;
versamento pleurico o pericardico maligno, noduli satelliti nel
lobo del ca. primario
T3
T4
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Staging ca. broncogeno (istol. NSCLC)
TAC total body
Stadio I- II- -III A
T 4 e/o
M1
PET
evidenrti o
prova bioptica
sosp N 2- N 3
non M 1
non N 2- N 3
agobiopsia
mediastinoscopia
intervento
Ter. radio/chemio
conferma
operabile
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Staging ca. broncogeno
Stadi
0
TNM ; 1997
(T x)
IA
T1
N0
M0
IB
T2
“
“
II A
T1 N1
“
II B
T 2 N 1/ T 3
“
III A
T 3 N 1/T 1 N 2/T2 N 2/ T 3 N 2
III B
T 4 N 0/T 4 N 1/T 4 N 2/T 1 N 3/T 2 N 3/T 3 N 3/T4 N3 “
IV
M1
“
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TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
mal. cronica, parto, surgery, ortopedia,
gravidanza, pillola
ipercoagulabilità (anche da neoplasia)
trauma
les.endotelio (es. cateterismo)
immobilizzazione (anche viaggi aerei)
Clinica: Dolore, edema, D-dimero +, infarcimento venoso, gangrena
(flegmasia caerulea dolens)
Cause:
stasi
+ coagulazione
lesioni endotelio
Color doppler :
non invasivo; ripetibile; anche al letto
- vene non comprimibili
- accur > 95% se coscia e sintomatica; minore per pelvi
e polpaccio
- caratteristiche di trombi recenti e vecchi; sindrome
post-flebitica(varici, edema,insuff.venosa)
d.d.: ematoma; cisti di Baker
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Scinti: TC 99m apcitide
Flebo TC e flebo-RM : studio one-stop shop in Embolia Polmonare
Acuta.
Con RM, possibile visualizzazione diretta del
trombo fresco per T1w; iperdenso con TC a
vuoto
Venografia: vecchio gold-standard (difetto di riempimento;
tramlines, collaterali)
ma invasiva, rischiosa (dolore; tromboflebite)
DVT ed EPA : una sola malattia
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EMBOLIA POLMONARE ACUTA
• Dispnea, tachipnea, emottisi, sincope
• Precedente chirurgia, immobilizzazione, scompenso cardiaco, CVC,
pillola, obesità
• falsi + e negativi della clinica . Utilità D-dimero
• DVT e EPA: una sola malattia
Rx : spesso patologico ma non specifico
opacità polmonare, sollevamento diaframma,
versamento pleurico, infarto (gobba di Hampton, melting ice sign)
- Dilatazione AP centrale (Fleischner)
- oligoemia (Westermark)
- Rx utile per interpretare scinti V/P
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Eco Doppler: DVT
Scinti P o V/P : se normale esclude EPA
alta probabilità (mismatch)
molti casi indeterminati (specie se Rx patologico e in
pz con BPCO)
Angio TAC:
ha sostituito la scinti
occlusione o difetti di riempimento
ridotta accuratezza nella EPA isolata delle AA
subsegmentali
DVT (one stop shop)
Angio RM + DVT
Angiopneumo: invasiva. Accuratezza simile alla TC spirale
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TRAUMA TORACICO CHIUSO
Rx torace:
fratture, pnx (pnx iperteso)
emotorace, contusione
Il Rx può suggerire altre lesioni clinicamente difficili
da diagnosticare come:
emorragia mediast, rottura Aorta, rottura diaframma,
lacerazione polmonare, rottura tracheobronchiale o
esofagea
TAC spirale + MDC: più sensibile del Rx per PNX.
utili scansioni sul torace anche per traumi
addome-cranio specie se il pz è in ventilazione
assistita.
Emorragia polmonare o mediastinica,
lacerazione polmonare, rottura diaframma
Efficace per rottura Aorta.
Se TC normale, non indicata la Aortografia
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Aortografia: Se sospetto clinico di rottura Aorta (Ao)
e/o Rx sospetto in pz emodinamicamente stabile con
emorragia mediastinica in TAC o storia di trauma con
brusca decelerazione
Eco Transesofagea + color Doppler: può mostrare rottura Ao
RM: non eseguibile in fase acuta
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Sospetta infezione batterica acuta
Rx torace:
focolaio bronco-pneumonico +/- versamento pleurico
può essere presente anche senza segni o sintomi clinici
Nel PID può essere utile TAC torace in caso di
mancata risposta alla terapia.
Embolia settica
TAC addome/pelvi: ascessi
infezioni renali, calcoli
diverticolite; ascessi del sigma
patologia vie biliari, calcoli
appendicite
neoplasie
Eco: bimbi, donne incinte
ascesso subfrenico
patologia pelvica e ginecologica
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Sospetta infezione batterica acuta
ecocardio: endocardite settica
Emocoltura – (sepsi; endocardite batterica)
Urinocoltura
Scinti con GB autologhi marcati con In111
Captazione specifica nelle infezioni
Diversamente dal Gallio 67 citrato, non viene captato
da neoplasie
Imaging dopo 24 ore.
Inutile se c’è agranulocitosi
(teoricamente, trasfusione GB compatibili)
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CUORE e VASI
Acuto (30% ricoveri)
Cronico (più comune causa di
valutaz.cardiologica)
DOLORE TORACICO
Angina o infarto del miocardio (10 –30 %)
Irradiazione tipica, ECG, enzimi di necrosi
Ecocardio, scintigrafia
Patologia Ao (Sindrome aortica acuta)
Aneurisma in rottura
Dissezione
Ulcera penetrante
Ematoma intramurale
Causa non cardiaca in 2/3 acuti e 1/ 2 cronici
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Embolia polmonare
PNX- Pneumomediastino
Patologia esofagea
Ipertensione arteriosa polmonare primitiva
Focolaio bronco-pneumonico con pleurite
Pericardite
Fratture costali o altre patologie gabbia toracica (costocondrite)
Anemia a cellule falciformi
Attacchi panico, depressioine
Storia clinica, valutazione rischio coronarico (es.:uomo fumatore,
età media-avanzata)
Utile vedere il paziente
Paragone con Rx precedenti
Rx utile per PNX, pneumomediastino,fratture, focolaio con pleurite, aneurisma Aorta
Poco utile per EPA, dissezione, infarto, angina…
Se rischio coronarico elevato, valutazione cardiologica(con ECG,
laboratorio.)
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SINDROME AORTICA ACUTA
• ANEURISMA (in rottura)
•
DISSEZIONE
•
ULCERA PENETRANTE
•
EMATOMA INTRAMURALE
60% tipo A - Ascendente
acuta
40% tipo B - Discendente cronica
EMATOMA INTRAMURALE
Tipo A (con Aorta ascendente dilatata, diametro > 5 cm)
Se tipo A e persistente nel follow-up =intervento)
Tipo B
Spessore parete > 7 mm
TAC a vuoto: ematoma a semiluna
RM
TAC, RM, TEE: sens e spec = 95%
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ULCERA ATEROMASICA PENETRANTE
Nel 40% associata ad Aneurisma Aortico
• Aorta discendente
• Singole o multiple
• Spesso asintomatiche, variabile evoluzione
A
DISSEZIONE AORTICA TORACICA
B
Acuta
cronica
Cause: Aterosclerosi
Ipertensione
Marfan
Valvola aortica bicuspide
Trauma, intervento su aorta o cateterismo
Coartazione Aorta
Gravidanza (50% delle dissezioni in donne <40 anni)
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Clinica:
Dolore, collasso, segni di ipoperfusione locale
Rx:
allargamento rapido del mediastino (50-70%)
bozzellatura del contorno Ao _ arco Ao sfumato
versamento pleurico sinistro
left pleural cap
spostamento a destra della trachea
calcificazione intimali spostate > 5 mm nel “lume”
Eco + TEE e color Doppler: Flap dissezione, insufficienza valvolare Ao,
versamento pericardico
Aortografia:
ormai superata da TC/RM ma ancora considerata gold
standard per insuff.Ao e studio dei vasi collaterali.
Possibili errori in caso di trombosi completa del falso lume (sens. 80%)
Angio MR (T1, gating; 3D + MDC): nel follow-up, specie del tipo B e
insufficienza valvolare Aorta
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TC a vuoto + angio TCms + mdc
Definisce:
tecnica di base
sensib e specif.circa 100%
vero e falso lume (doppio lume)
flap intimale
compressione vero lume; ispessimento parete
tipo A e B
spostamento calcificazioni intimali
punto di rientro
insufficienza valvolare aortica
stato delle AA collaterali (coronarie, AA epiaortiche,
mesenteriche , renali)
estensione nell’Aorta addominale
emopericardio
emotorace; ematoma mediastinico
trombosi falso lume (se completa, semiluna attorno
al vero lume)
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In effetti, complicanze – come ostruzione di AA sistemiche, emopericardio, insufficienza valvolare Aortica – sono presenti nel 90%
delle dissezioni tipo A.
Identificazione del falso lume con angio TAC, angio RM, eco:
falso: - più largo del vero lume
- discontinuità col resto dell’Aorta
- trombosi, oppure flusso lento e turbolento
- cobwebs
- segno del becco
vero
falso
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ARTERIOPATIA OCCLUSIVA
PERIFERICA
Causa: arteriosclerosi, arterite, embolia
sedi:
biforcazione aorto-iliaca(s. Leriche)
arterie femorali superficiali
“
poplitee
“ della triforcazione
Clinica: claudicatio intermittens; arti freddi, ipostenia, ulcere croniche,
gangrena, polsi periferici ridotti o assenti
Eco doppler e color-Doppler con eco addome
per vedere aneurismi dell’aorta addominale danni renali etc
negli arti : placche; tipo placche, stenosi e grado di stenosi,
embolia, occlusioni
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Angio-TC
Angio-RM + MDC (run- off)
Aortografia digitale di Aorta, Arterie femorali e arti inferiori;
in previsione di interventi o angioplastica
Angioplastica come alternativa alla chirurgia specie nelle
AA iliache (successo > 90%), ma solo 50% di successo in
AA femorali e del polpaccio.
Ostruzione acuta
“
trombolisi; embolectomia
cronica
by-pass
PTA: per stenosi > 50% e sintomatiche, lunghe
fino a 7 cm nelle AA iliache e15 cm nelle AA femorali
o poplitee.
Successo 85%. Pervietà a 5 anni nel 70%
Rischi: embolia; rottura
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