Modulo: Infermieristica clinica I Lettura dei seguenti fenomeni inf.ci secondo NANDA- Carpenito e Zanotti: 1. 2. 3. 4. Perfusione Autostima Percezione del corpo Integrità del sè 05/06/2017 Bibliografia di riferimento • Manuale tascabile delle Diagnosi Infermieristiche – L.J. Carpenito – CEA • Diagnosi Infermieristiche, applicazione alla pratica clinica - L.J. Carpenito – CEA • Principi fondamentali dell’assistenza inf.ca – R. Craven – CEA 1 e 2 vol. • Introduzione alla metodologia del processo di Nursing – R. Zanotti - Summa 05/06/2017 Prova di valutazione Test di apprendimento + discussione dei casi durante l’esame di tirocinio 05/06/2017 PROCESSO DI PERFUSIONE 05/06/2017 DEFINIZIONE Il cuore, il sangue e i vasi sanguigni costituiscono l’apparato circolatorio. Il cuore è una pompa che spinge il sangue per trasportare nell’organismo: • il glucosio • l’ossigeno • le sostanze di rifiuto • gli ormoni Per rimanere vitali, tutte le cellule dell’organismo devono ricevere un costante apporto di ossigeno e di sostanze nutritive. Il flusso del sangue attraverso i tessuti viene chiamato perfusione tissutale. 05/06/2017 NORMALITA’ La funzione principale del sistema cardiovascolare è quella di trasportare ai tessuti ossigeno e sostanze nutritive e veicolare i prodotti di scarto del metabolismo agli organi responsabili della loro escrezione 05/06/2017 ALTERAZIONI Apporto di sostanze nutritive e ossigeno insufficiente rispetto alla richiesta delle cellule con conseguenze immediate sullo stato dei tessuti perfusi e successive sul sistema 05/06/2017 FATTORI INFLUENTI: STILI di VITA 05/06/2017 Stili di vita: consumo di tabacco L’esposizione al fumo di tabacco rappresenta la principale causa prevenibile di morte e di malattia. Essa arreca danni alla salute durante l’intero corso della vita, già a partire dallo sviluppo fetale e nei primi mesi di vita, aumentando i rischi di mortalità alla nascita, di malformazioni congenite e di sindrome di morte improvvisa nei bambini, figli delle mamme fumatrici. Nell’infanzia e nell’adolescenza, questo fattore di rischio è associato a malattie respiratorie, mentre nella popolazione adulta può comportare l’insorgenza di patologie cronico-degenerative, anche nel lungo periodo, poiché i danni alla salute si manifestano a distanza di tempo. Dal 2000 al 2012 la quota di italiani che dichiara di fumare è passata dal 24,4% al 22,1%. L’aspettativa di vita dei fumatori si accorcia di circa 10 anni Presentazione e-book, Gaetano Fazio – Cagliari, 12 novembre 2015 Stili di vita: sovrappeso e obesità L’obesità rappresenta uno dei maggiori problemi di sanità pubblica, che incide pesantemente sui sistemi sanitari nazionali, considerata l’elevata morbilità associata e il conseguente peggioramento della qualità della vita delle persone. L’obesità costituisce un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, l’ictus, il diabete, alcune forme di tumore, malattie muscoloscheletriche, malattie del fegato o colicisti; concorre inoltre all’insorgenza o all’aggravamento di altri problemi di salute, fra cui rientrano l’ipertensione, il colesterolo alto, problemi respiratori, aumento del rischio chirurgico e complicanze in gravidanza. Nel 2013 le persone obese in Italia sono l’11,2% in aumento di un punto percentuale rispetto al 2005 Presentazione e-book, Gaetano Fazio – Cagliari, 12 novembre 2015 Stili di vita: alimentazione Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, circa un terzo delle malattie cardiovascolari e dei tumori potrebbero essere evitati grazie a una equilibrata e sana alimentazione. Una dieta senza un eccessivo consumo di grassi, zuccheri e sale ma ricca di fibre, vitamine e minerali contribuisce, infatti, alla prevenzione di numerose malattie croniche, incluse quelle cardiovascolari, l’ipertensione, il diabete di tipo due, l’ictus, alcuni tumori, disturbi muscoloscheletrici e alcune condizioni di cattiva salute mentale. Nel 2013 in Italia l’83,5% della popolazione dichiara di mangiare frutta e/o verdura almeno una volta al giorno Presentazione e-book, Gaetano Fazio – Cagliari, 12 novembre 2015 Stili di vita: sedentarietà L’Oms considera l'inattività fisica come il quarto fattore di rischio principale per la mortalità globale, dopo la pressione alta, il consumo di tabacco e un elevato livello di glucosio nel sangue. Uno stile di vita sedentario, oltre a incidere negativamente sul benessere psico-emotivo e aumentare il rischio di depressione, accresce la probabilità di avere problemi di ipertensione, diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, cerebrovascolari, osteoarticolari e traumi da caduta, soprattutto negli anziani, e alcuni tipo di cancro, fra cui tumore del colon retto e della mammella. In Italia si registra un aumento della sedentarietà nelle persone di 14 anni e più. Dal 2012 al 2013 i maschi sedentari sono passati dal 35,9% al 37,1% e le femmine dal 43,2% al 45,3% Presentazione e-book, Gaetano Fazio – Cagliari, 12 novembre 2015 Stili di vita: consumo di alcol L’alcol costituisce il principale fattore di rischio della mortalità prematura in Europa ed è considerato responsabile di una morte su sette, tra gli uomini, e di una morte su tredici, tra le donne, nella fascia di età 15-64 anni. Più sono giovani i gruppi di età, più è elevata la mortalità attribuibile all’alcol. Infatti l’alcol è stato considerato come la più importante causa di morte nei giovani adulti La quota di consumatori di alcol a rischio è passata dal 17,4% del 2007 al 13,8% del 2013 Presentazione e-book, Gaetano Fazio – Cagliari, 12 novembre 2015 Situazione economica e consumi delle famiglie Una situazione economica precaria, oltre a compromettere lo stato di salute per la mancanza o la carenza di risorse di sopravvivenza, genera anche l’esclusione sociale (di cui costituisce un indicatore statistico fondamentale), in quanto induce a uno stato di svantaggio generalizzato, caratterizzato dalla impossibilità, incapacità o discriminazione nella partecipazione ad importanti attività e aspetti della vita sociale. Tale condizione di deprivazione materiale e isolamento sociale, specie se protratta nel tempo, espone le persone a rischi di vulnerabilità e situazioni di incertezza, disagio e inadeguatezza, che possono minare la salute, fisica e psicologica, delle persone L’incidenza della povertà relativa è passata nel periodo 2007-2013 dall’11,1% al 12,6% Nello stesso periodo la povertà assoluta è passata dal 4,1% al 7,9% Nel 2013 il 9% dei rispondenti ha rinunciato nell’anno precedente l’intervista ad una prestazione sanitaria Presentazione e-book, Gaetano Fazio – Cagliari, 12 novembre 2015 FATTORI CHE ALTERANO IL PROCESSO DELLA PERFUSIONE • Problemi di conduzione dello stimolo elettrico ARITMIA = Presenza di un’anomalia del ritmo cardiaco Evidenziata attraverso l’ECG ( elettrocardiogramma) CAUSE = -diminuzione del flusso ematico nelle coronarie, -diminuzione della % di Ossigeno nel sangue, - da alcuni farmaci, - Alterazione degli elettroliti nel siero ( potassio o calcio) - stress - -o da eccessivo stiramento del muscolo cardiaco 05/06/2017 • Disfunzione delle valvole cardiache • STENOSI = Restringimento della valvola CAUSE= -Infiammazione -Infezione -Trauma -Malformazione congenita -Causa più comune è la Febbre Reumatica - ………CONTINUA • Danni al muscolo cardiaco CAUSE= - Per riduzione del flusso ematico all’interno delle coronarie, parti del miocardio possono andare incontro a necrosi ( INFARTO) - Per sovraccarico di lavoro del miocardio, per : 1)aumento della resistenza vascolare ARTERIOSCLEROSI ( indurimento delle arterie), 2) eccessivo volume sanguigno, 3) alterazione della viscosità del sangue 05/06/2017 •PROBLEMI DI CONDUZIONE •DISFUNZIONE DELLE VALVOLE CARDIACHE •DANNI AL MUSCOLO CARDIACO RIDOTTA CAPACITA’ DI POMPA DEL CUORE ……….CONTINUA • Disfunzione arteriosa • ANURISMA ( Dilatazione di una porzione circoscritta della parete dell’arteria) • ATEROSCLEROSI ( addensamento di lipidi nella tonaca media della parete arteriosa, costituita da muscolatura liscia ) formazione della placca . Causa AUMENTO PRESSORIO ELEVATA QTA’ DI LIPIDI FUMO DI SIGARETTA. L’ATEROSCLEROSI E’ LA CAUSA PRINCIPALE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI 05/06/2017 • Disfunzione dei capillari • Occlusione dei capillari per eccessiva pressione esercitata dai tessuti • Stiramento delle pareti dei tessuti per aumento della P.A. o della congestione venosa creando una espansione di liquido nell’interstizio sotto forma di EDEMI. DISFUNZIONI ARTERIOSE DISFUNZIONI CAPILLARI ALTERAZIONI DEL FLUSSO EMATICO 05/06/2017 FATTORI DI RISCHIO MALATTIE CARDIOVASCOLARI FUMO ALIMENTAZIONE ( sodio, grassi..) OBESITA’ ATTIVITA’ FISICA STORIA FAMILIARE E MEDICA ( diabete, traumi, fratture,dissezione di aneurismi ..) TERAPIE FARMACOLOGICHE ( preparati contro l’asma, diuretici, l’uso di anticoncezionali favorisce la formazione di coaguli nel sangue…) STRESS 05/06/2017 ACCERTAMENTO DATI SOGGETTIVI L’Infermiere DEVE indagare circa l’ insorgenza del DOLORE durante l’attività fisica , ( angina, claudicatio intermittens), circa la tolleranza alla fatica, circa la capacità di adempiere alle normali attività di vita quotidiane….. L’Infermiere DEVE indagare sulla presenza dei fattori di rischio enunciati in precedenza L’Infermiere DEVE stabilire il livello di attività associata alla manifestazione del DOLORE o del Malessere 05/06/2017 QUALI DOMANDE FARESTE AD UNA PERSONA CHE PRESENTA DOLORE AL TORACE???? Quando è iniziato il dolore? Che cosa stava facendo quando è iniziato? Che cosa ha fatto per ridurre il dolore? Il dolore aumenta con il respiro profondo o con il movimento? Il dolore si propaga anche ad altre parti del corpo? ( braccia, collo, schiena..??) Ha sentito altri sintomi anomali??( fiato corto, nausea, svenimenti, ansia??) He tipo di dolore sente? E’ una sensazione di PRESSIONE , di LACERAZIONE, di stordimento, OPPRESSIONE, CRAMPO, oppure è un dolore COSTANTE? Aumenta con la digitopressione? 05/06/2017 ACCERTAMENTO DATI OGGETTIVI Funzionalità Sensoriale , QUALITA’ delle risposte Osservazione del paziente : • colorito cutaneo, • edemi, • vene del collo, • ispezionare gambe e braccia ed annotare eventuali variazioni, • unghie • polpastrelli rotondi, se sono eccessivamente rotondi indice di patologie polmonari o cardiovascolari 05/06/2017 Palpazione: -Alla palpazione la cute deve risultare calda ed asciutta, -Valutare il tempo di riempimento capillare < a 3 “ -EDEMI , segno della FOVEA indicando min 1+ max 4+ ( per gli edemi si effettua anche la misurazione della parte interessata e si pesa anche la persona) - POLSO giudicando Frequenza, Ritmo, Ampiezza , apprezzare i polsi controlaterali. Auscultazione - Pressione Arteriosa -Pulsazione Apicale ( per persone che fanno uso di farmaci particolari – digossina- o in pazienti che presentano aritmia) - Auscultazione dei toni cardiaci ( soffi ecc..) è una ,manovra che appartiene al medico. 05/06/2017 ESAMI DIAGNOSTICI Esami di laboratorio - Emocromo ( N. di Eritrociti- globuli rossi-,valore dell’Emoglobina, Ematocrito-concentrazione degli eritrociti-ecc) questi parametri indicano la capacità del sangue di trasportare Ossigeno -Enzimi cardiaci , CPK, CPK-MB, Troponina, Mioglobina, LDH -Funzionalità renale , persone con ipoperfusione renale,presentano un aumento del valore della Creatinina e del valore dell’Uricemia nel sangue. -Potassio, se ipopotassiemia rischio di aritmie -Sodio, un aumento della concentrazione di sodio provoca un aumento del volume di liquidi, aumentando il lavoro cardiaco. Gli elettroliti sierici ( Sodio, Potassio, Cloro, ecc …) si modificano in ragione della funzionalità renale, equilibrio acido base, bilancio idrico( DIURETICI) 05/06/2017 -Dosaggio di lipidi plasmatici Colesterolo, Trigliceridi ( lipoproteine) , aumento di LDL ( Lipoproteine a Bassa Densità) , rischio di malattie vascolari periferiche e coronariche, aumento di HDL( Lipoproteine ad Alta Densità ) basso rischio di danni cardiovascolari 05/06/2017 Procedure Diagnostiche FORNISCONO INFORMAZIONI SUL FLUSSO EMATICO E SULLA FUNZIONALITA’ CARDIACA. INVASIVE / NON INVASIVE NON INVASIVE ECG Registra l’attività elettrica del cuore in un paziente a riposo. ECG da SFORZO, registra l’attività cardiaca sottoposta a stress,( tappeto mobile, cyclette, oppure con alcuni farmaci es Dipiridamolo ecc..) ECOCARDIOGRAFIA esame basato su onde ULTRASONICHE per diagnosticare difetti della struttura del cuore. ESAMI DEL FLUSSO EMATICO doppler indagano i vasi su: pervietà, forma, direzione e volume del flusso, ESAME RADIOGRAFICO del torace, CUORE (informazioni sulla dimensione e forma ), POLMONI ( edemi), informa anche su dimensioni e forma dell’aorta. 05/06/2017 INVASIVE CATETERISMO CARDIACO e dei grandi vasi indaga sulla funzionalità delle valvole cardiache e forza del muscolo cardiaco . Inoltre con i cateteri inseriti a permanenza, si può controllare: - Pressione Arteria Polmonare (Swan-Ganz), - Pressione della Vena Centrale(P.V.C.) -Pressione del sangue arterioso - e si possono effettuar prelievi del sangue con facilità. I Cateteri a permanenza arteriosi o venosi vengono usati in ambienti che permettono un monitoraggio continuo del paziente , Servizi di Emergenza/ Urgenza (rianimazione) , U.T.I.C.( Unità di Terapia Intensiva Coronarica) ESAME ANGIOGRAFICO, con mezzo di contrasto radiopaco,evidenzia: - occlusioni nei vasi - ANEURISMI Attraverso sostanze radioattive si determina una eventuale riduzione del flusso miocardico. 05/06/2017 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 1. Inefficace perfusione tissutale 2. Intolleranza all’attività fisica 3. Disturbo del modello di sonno 4. Deficit nella cura di sé 5. Protezione inefficace (per rischio compromissione integrità cutanea) 05/06/2017 D.I. Inefficace perfusione tissutale Obiettivo generale: la persona riferirà una diminuzione del dolore Obiettivi specifici: Definirà il problema vascolare periferico con le sue parole Identificherà i fattori che migliorano la circolazione periferica Identificherà i cambiamenti necessari nello stile di vita Identificherà il regime dietetico, farmaci e le attività che promuovono la vasodilatazione Identificherà i fattori che inibiscono la circolazione perifica Spiegherà quando deve contattare il medico o l’infermiere 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: Promuovere i fattori che migliorano il flusso arterioso 1. Mantenere l’arto in posizione declive 2. Mantenere caldo l’arto (non usare il termoforo o la borsa dell’acqua calda) Priorità assistenziale: Ridurre il rischio di traumi 1. Cambiare posizione almeno ogni ora 2. Evitare di incrociare le gambe 3. Ridurre i punti di compressione esterni (calzature,protettori per calcagni…) 4. Incoraggiare gli esercizi di escursione articolare 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: Preparare un programma di deambulazione gg 1. 2. 3. 4. Istruire la persona sulle ragioni del programma Insegnare a evitare l’affaticamento Insegnare a non aumentare l’esercizio fisico prima dell’esame medico riguardante gli eventuali problemi cardiaci “camminare entro il dolore” Priorità assistenziale: Promuovere i fattori che migliorano il flusso venoso 1. Sollevare l’arto sopra il livello del cuore 2. Evitare una prolungata posizione in piedi 3. Utilizzo di bendaggi o di calze elastiche fino al ginocchio 4. Evitare cuscini sotto il ginocchio o il letto alzato a questo livello 5. Evitare di incrociare le gambe 6. Cambiare posizione, muovere gli arti o le dita dei piedi ogni ora. 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: Misurare la circonferenza di base dei polpacci e delle cosce se la persona è a rischio di TVP o si sospetta che lo sia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evitare lunghi viaggi in auto o aereo Mantenere lubrificata la cute Indossare vestiti ben caldi quando fa freddo Indossare calzini di lana o di cotone Evitare la disidratazione Attenzione alla cura dei piedi e delle dita Priorità assistenziale: Insegnare come modificare i fattori di rischio 1. Evitare i cibi ricchi di colsterolo 2. Modificare l’assunzione di sodio 3. Fare riferimento al dietologo o dietista 4. Cessazione del fumo 5. Esercizio fisico 6. Tecniche di rilassamento per ridurre gli effetti dello stress 05/06/2017 D.I. Intolleranza all’attività fisica Obiettivo generale: la persona progredirà nell’attività fino a (specificare il livello di attività secondo il potenziale) Obiettivi specifici: Identificherà i fattori che aggravano l’intolleranza all’attività Identificherà metodi per ridurre l’intolleranza all’attività 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: Monitorare e registrare la risposta della persona all’attività 1. Rilevare i PV a riposo e subito dopo l’attività 2. Fare riposare la p per 3’, quindi rilevare nuovamente i PV Obiettivi specifici: Identificherà i fattori che aggravano l’intolleranza all’attività Identificherà metodi per ridurre l’intolleranza all’attività Priorità assistenziale: aumentare l’attività in maniera graduale 1. Effettuare movimenti di escursione articolare almeno due volte al dì 2. Promuovere un atteggiamento del tipo “ce la posso fare” 3. Riconoscere i progressi che compie 4. Promuovere il movimento rispetto ad un programma condiviso 5. Esortare ad indossare scarpe comode e adatte per deambulare 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: Insegnare metodi di conservazione dell’energia durante l’attività 1. Prendersi periodi di riposo nel corso delle attività 2. Stare seduto invece che in piedi nello svolgimento delle attività quotidiane 3. Nello svolgere un compito, riposare ogni 3’ per 5’ 4. Interrompere l’attività qualora si presentino fatigue o seegni di ipossia cardiaca 05/06/2017 D.I. Protezione inefficace (per rischio compromissione integrità cutanea) Obiettivo generale: la persona dimostrerà una cute integra, priva di ulcere da pressione Obiettivi specifici: Parteciperà alle valutaizoni del rischio Esprimerà la volontà di partecipare alla prevenzione delle ulcere da pressione Descriverà l’eziologia e le misure preventive Spiegherà le motivazioni degli interventi 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: identificare lo stadio di sviluppo delle lesioni da pressione 1. Stadio I : eritema che non impallidisce 2. Stadio II: Ulcerazione del derma 3. Stadio III Ulcerazione tessuto adiposo 4. Stadio IV: ulcerazione estesa che interessa muscolo, osso e strutture di sostegno 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: identificare lo stadio di sviluppo delle lesioni da pressione 1. Verificare le condizioni della lesione: estensione, profondità, margini 2. Quantità e tipo di essudato necrotico 3. Quantità e tipo di essudato 4. Colorito della cute circostante 5. Presenza di edema 6. Presenza di tessuto di granulazione 7. Medicare secondo protocollo 05/06/2017 INTERVENTI INFERMIERISTICI Priorità assistenziale: predisporre un piano per la prevenzione e gestione delle Lesioni da pressione 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mantenere un sufficiente apporto di liquidi Stabilire un programma di svuotamento vescicale Lavare il perineo con sapone liquido che non alteri il ph della cute e applicare barriere protettive alla regione perineale Posizionare la persona ogni 30-120’ Tenere il letto in posizione orizzontale onde ridurre la forza di taglio Sollevare la persona senza tirare o far scivolare la superficie cutanea Non frizionare le zone arrossate, non praticare massaggi peer evitare di danneggiare i capillari Garantire un elevato apporto di proteine per l’effetto plastico Istruire la persona e la famiglia per la prevenzione delle lesioni 05/06/2017 ALCUNI TERMINI: LIPOTIMIA temporanea ipotensione senza perdita di coscienza POSTURALE SINCOPE: temporanea perdita di coscienza T.I.A. Attacco Ischemico Transitorio , brevi attachi ( 1 ora o meno) di disfunzione cerebrale di origine vascolare senza esiti neurologici ICTUS disfunzione cerebrale di origine vascolare con esiti neurologici attacchi duraturi può essere su base Emorragica, o su base Ischemica. ISCHEMIA carenza di sangue ad un determinato tessuto dovuta ad una restrizione funzionale o ad una ostruzione del vaso. LESIONE DA COMPRESSIONE 05/06/2017 EMORRAGIA: FUORIUSCITA DI SANGUE DAI VASI E. CAPILLARE = STILLICIDIO E. CEREBRALE = ALL’INTERNO DELLA SOSTANZA CEREBRALE E. INTERNA = IL SANGUE STRAVASATO RIMANE ALL’INTERNO DEL CORPO E. NASALE = EPISTASSI E. PETECCHIALE = EMORRAGIA SOTTOCUTANEA SOTTO FORMA DI PICCOLE MACCHIE PUNTIFORMI E.POSTPARTUM = SI PRESENTA SUBITO DOPO IL PARTO O IL TRAVAGLIO E. ARTERIOSA = FUORIUSCITA DI SANGUE DALLE ARTERIE ZAMPILLANTE (RITMICO) SANGUE ROSSO VIVO E.VENOSA = FUORIUSCITA DI SANGUE DALLE VENE , PIU’ SCURO EMOSTASI = ARRESTO DEL SANGUINAMENTO DOVUTO ALLE FISIOLOGICHE PROPRIETA’ DI VASOCOSTRIZIONE E COAGULAZIONE O TRAMITE MEZZI CHIRURGICI. EMOSTATICO = AGENTE ANTIEMORRAGICO 05/06/2017 VALORI DI CONCENTRAZIONI PLASMQTICHE DA SAPERE SEMPRE Sigla Valori di riferimento Glucosio 70-110 mg/dl Azoto/urea 10-50 mg/dl Creatinina 0,5-1,4 mg/dl Colesterolo 150/220 mg/dl Trigliceridi 10-150 mg/dl Bilirubina totale 0-1,1 mg/dl Transaminasi AST (GOT) 0-40 UI/l Transaminasi ALT (GPT) 0-40 UI/l Amilasi 0-220 UI/l Sodio 135-145 mEq/l Potassio 3,5-5,3 mEq/l Calcio 8,3-10,5 mg/dl Ferro ( SIDEREMIA) 50-160 g/dl Cloro 95-105 mEq/l 05/06/2017