Patogenesi e manifestazioni cliniche della rosolia Rosolia (Compendio delle malattie dei bambini G Steiner, Vallardi ed, 1877 pagg 423-4) Si dà il nome di rosolia a quell’esantema acuto indipendente, per nulla identico ai morbilli……………, con fenomeni generali lievissimi o totalmente mancanti. Veale (1866…………..) fu il primo che parlò di rubeola come malattia specifica. Lo è in generale una malattia poco frequente, ed avvenendo assume per solito la forma epidemica……… La rosolia non preserva dal morbillo; il pronostico è sempre lieto; di solito non si richiede verun trattamento curativo. Cenni storici • Fine 1800: riconoscimento della rosolia • 1941: correlazione con la cataratta congenita (Gregg) • 1942-62: descrizione della sindrome da rosolia congenita (cuore-occhi-orecchio) • 1961: isolamento del virus (RNA Togavirus) • 1967: disponibilità di kit per la diagnosi sierologica • 1969: commercializzazione del vaccino Eziologia • L’agente causale è un Togavirus (virus ad RNA) • L’uomo è l’unico ospite • La trasmissione dell’infezione post-natale avviene per via respiratoria Patogenesi • Replicazione virale nel naso-faringe e linfonodi regionali • Viremia dopo 5-7 giorni dall’esposizione • Incubazione 12-23 giorni (media: 18 giorni) • Contagiosità: da 7 giorni prima a 5-7 giorni dopo la comparsa dell’esantema Manifestazioni cliniche • Esantema maculopapulare con diffusione cranio caudale • Linfoadenopatia (soprattutto retroauricolare) • Sintomi generali lievi (febbre) • Il 25-50% delle infezioni sono asintomatiche Manifestazioni cliniche complicanze Complicanze •Artralgia o artrite bambini donne adulte rara 33-50% •Porpora trombocitopenica 1/3.000 •Encefalite 1/5.000 Definizione clinica di rosolia post-natale* manifestazione acuta di: • esantema generalizzato maculopapulare e • artralgia/artrite, linfoadenopatia o congiuntivite Ma la diagnosi clinica è assai poco specifica *Fonte: Commissione Europea (decisione n. 2119/98/CE) Trasmissione materno-fetale della rosolia • Trasmissione transplacentare • Nel corso della fase viremica con o senza manifestazioni cliniche • Possibile durante tutta la gravidanza Patogenesi della rosolia congenita (RC) • Il virus può infettare tutti gli organi fetali • Il rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre di gravidanza • I bambini con RC possono diffondere virus per oltre 1 anno LA ROSOLIA CONGENITA E’ CRONICA Il virus persiste durante tutta la gravidanza e per mesi dopo la nascita riattivazione almeno a livello cerebrale? Il virus può essere isolato da diversi siti fetali: secrezioni faringee, liquido congiuntivale, urine, feci, liquor cefalo rachidiano, midollo spinale e cellule circolanti del sangue. Dall’8 al 20% dei bambini rilasciano ancora virus entro l’anno di età; raramente oltre i 2 anni Lesioni di tipo vasculitico e citolisi Ipoplasia placentare Foci infiammatori dei villi coriali Aree di necrosi focale nell’epitelio dei villi coriali e nelle cell. endoteliali dei capillari Emboli di cell. endoteliali infette Virus agli organi bersaglio fetali e danno d’organo (per ostruzione del circolo fetale) Referti autoptici L’angiopatia necrotizzante dei piccoli vasi placentari, è il reperto più caratteristico degli organi fetali lesi; ogni organo può virtualmente essere colpito, e l’ipoplasia è il reperto più comune. Manifestazioni cliniche della RC • Dipendono dall’età gestazionale al contagio • Possono interessare qualunque organo o apparato • Vengono tradizionalmente distinte in transitorie, permanenti e tardive Rischio di sintomi da rosolia congenita in rapporto all’età gestazionale Età gestazionale (settimane) <11 3° mese Rischio complessivo di sintomi da infezione congenita (%) 90 11-12 33 13-14 11 15-16 24 17-18 5° mese 0 19-22 23-26 27-30 31-36 0 9° mese >36 tot 9 Adattato da: Remington, 2000 Rischio di difetti congeniti da rosolia dopo il primo trimestre di età gestazionale Età gestazionale (settimane) Referenza Peckam, 1972 13-16 17-20 > 20 10% 10% 9% 0 7% 6% Miller, 1982 35% 0 0 Grillner, 1983 23% 4% 0 Totale 17% 6% 2% Vejtorp, 1980 Adattato da: Zuckerman, 1994 Reinfezione • E’ una evenienza rara, ma possibile, in persone che hanno già avuto una infezione naturale o sono state vaccinate • La reinfezione di solito non da viremia, ed è frequentemente asintomatica • I dati disponibili si basano su descrizioni di casi, di solito in gestanti, e non sono disponibili stime precise di incidenza • In Gran Bretagna, i casi di reinfezione segnalati in gestanti sono drasticamente diminuiti all’aumentare della copertura vaccinale Rischio di trasmissione materno fetale della rosolia • Costituisce un pericolo per il feto se è associata a viremia, condizione documentata piuttosto raramente • Il rischio stimato di infezione fetale nelle prime 16 settimane EG è 8 % (circa 10 volte inferiore che dopo infezione primaria) Manifestazioni cliniche della RC • Dipendono dall’età gestazionale al contagio • Possono interessare qualunque organo o apparato • Vengono tradizionalmente distinte in transitorie, permanenti e tardive Rosolia congenita: manifestazioni transitorie • Correlate ad una replicazione virale massiva: Expanded rubella syndrome • Autolimitanti – Si risolvono nell’arco di settimane (3-8) ma • Valenza prognostica negativa – Il 35% dei bambini muore nel primo anno di vita – Il 50% presenta ritardo di crescita e esiti Expanded Rubella Syndrome Epato-splenomegalia, ittero, porpora piastrinopenica, blue-berry muffin, opacità corneali epatite, anemia emolitica, encefalite, polmonite, miocardite Rosolia congenita: manifestazioni permanenti Causate da: • anomalie dell’organogenesi (retinite sale pepe, microftalmia, cataratta, difetti cardiaci congeniti) • esiti cicatriziali di infiammazione e necrosi tissutale (encefalite, calcificazioni endocraniche, sordità neurosensoriale) Rosolia congenita: manifestazioni tardive Causate da: • prolungata replicazione virale negli organi bersaglio (cataratta, glaucoma, sordità ingravescente, perdita del visus) • Massivi processi distruzione e cicatrizzazione (ipertensione renale ed aortica, radiolucenza ossa lunghe) La RC in immagini Blurried vision La cataratta Il glaucoma La retina sale e pepe Le microcalcificazioni a candeliere La cardiopatia Le strie radiolucenti Otoemissioni normali, con potenziali evocati uditivi (ABR) diagnostici INTENSITA’ I 110 dB peSPL II 110 dB peSPL III IV INTENSITA’ I 100 dB peSPL II 80 dB peSPL III 60 dB peSPL IV 50 dB peSPL Le otoemissioni acustiche hanno utilità clinica ridotta nella diagnosi di ipoacusia neurosensoriale La Rosolia Congenita può complicarsi con una mole di segni e sintomi (non tutti evidenti alla nascita) • NESSUN SEGNO CLINICO FA DIAGNOSI DI RC • L’ASSOCIAZIONE di alcuni SEGNI e SINTOMI permette di riconoscere DIAGNOSI MISCONOSCIUTE (o non confermate/confermabili in laboratorio) Classificazione delle manifestazioni cliniche della RC • Gruppo A (persistenti, maggiore specificità) – cataratta/glaucoma congenito, – cardiopatia congenita (pervietà dotto Botallo, stenosi periferica art. polmonare) – deficit uditivo neurosensoriale, – retinopatia pigmentosa • Gruppo B (transitori, minore specificità) – porpora, epato-splenomegalia, ittero, microcefalia, ritardo di sviluppo, meningoencefalite, radiolucenza ossa lunghe Definizione clinica di rosolia congenita Presenza di • due delle manifestazioni cliniche del gruppo A) oppure • una del gruppo A) ed una del gruppo B), e mancata evidenza di altra eziologia. Una DIAGNOSI di RC o s-RC è CERTA solo quando i CRITERI per la DIAGNOSI di LABORATORIO SONO SODDISFATTI Non può farsi diagnosi, non può attuarsi sorveglianza SENZA UN LABORATORIO AFFIDABILE La rosolia congenita non necessariamente è clinicamente evidente alla nascita Necessità di esami strumentali e multidisciplinarietà degli accertamenti clinici, da seguire nel tempo