Patogenesi clinica

Patogenesi e manifestazioni
cliniche della rosolia
Rosolia (Compendio delle malattie dei bambini
G Steiner, Vallardi ed, 1877 pagg 423-4)
Si dà il nome di rosolia a quell’esantema acuto
indipendente, per nulla identico ai
morbilli……………, con fenomeni generali lievissimi
o totalmente mancanti.
Veale (1866…………..) fu il primo che parlò di
rubeola come malattia specifica.
Lo è in generale una malattia poco frequente, ed
avvenendo assume per solito la forma
epidemica………
La rosolia non preserva dal morbillo; il pronostico è
sempre lieto; di solito non si richiede verun
trattamento curativo.
Cenni storici
• Fine 1800: riconoscimento della rosolia
• 1941: correlazione con la cataratta congenita (Gregg)
• 1942-62: descrizione della sindrome da rosolia
congenita (cuore-occhi-orecchio)
• 1961: isolamento del virus (RNA Togavirus)
• 1967: disponibilità di kit per la diagnosi sierologica
• 1969: commercializzazione del vaccino
Eziologia
• L’agente causale è un Togavirus (virus ad
RNA)
• L’uomo è l’unico ospite
• La trasmissione dell’infezione post-natale
avviene per via respiratoria
Patogenesi
• Replicazione virale nel naso-faringe e
linfonodi regionali
• Viremia dopo 5-7 giorni dall’esposizione
• Incubazione 12-23 giorni (media: 18
giorni)
• Contagiosità: da 7 giorni prima a 5-7 giorni
dopo la comparsa dell’esantema
Manifestazioni cliniche
• Esantema maculopapulare con diffusione
cranio caudale
• Linfoadenopatia (soprattutto retroauricolare)
• Sintomi generali lievi (febbre)
• Il 25-50% delle infezioni sono asintomatiche
Manifestazioni cliniche
complicanze
Complicanze
•Artralgia o artrite
bambini
donne adulte
rara
33-50%
•Porpora trombocitopenica
1/3.000
•Encefalite
1/5.000
Definizione clinica di rosolia
post-natale*
manifestazione acuta di:
• esantema generalizzato maculopapulare
e
• artralgia/artrite, linfoadenopatia o congiuntivite
Ma la diagnosi clinica è assai poco specifica
*Fonte: Commissione Europea (decisione n. 2119/98/CE)
Trasmissione materno-fetale
della rosolia
• Trasmissione transplacentare
• Nel corso della fase viremica con o senza
manifestazioni cliniche
• Possibile durante tutta la gravidanza
Patogenesi della rosolia
congenita (RC)
• Il virus può infettare tutti gli organi fetali
• Il rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre
di gravidanza
• I bambini con RC possono diffondere virus per oltre 1
anno
LA ROSOLIA CONGENITA E’ CRONICA
Il virus persiste durante
tutta la gravidanza e per mesi
dopo la nascita
riattivazione almeno a livello cerebrale?
Il virus può essere isolato da diversi siti fetali:
secrezioni faringee, liquido congiuntivale, urine, feci,
liquor cefalo rachidiano, midollo spinale e cellule
circolanti del sangue.
Dall’8 al 20% dei bambini rilasciano ancora virus entro
l’anno di età; raramente oltre i 2 anni
Lesioni di tipo vasculitico e citolisi
Ipoplasia placentare
Foci infiammatori dei villi coriali
Aree di necrosi focale nell’epitelio dei
villi coriali e nelle cell. endoteliali dei
capillari
Emboli di cell.
endoteliali
infette
Virus agli organi bersaglio
fetali
e
danno d’organo
(per ostruzione del circolo
fetale)
Referti autoptici
L’angiopatia necrotizzante dei piccoli vasi placentari, è
il reperto più caratteristico degli organi fetali lesi;
ogni organo può virtualmente essere colpito, e
l’ipoplasia è il reperto più comune.
Manifestazioni cliniche della RC
• Dipendono dall’età gestazionale al contagio
• Possono interessare qualunque organo o
apparato
• Vengono tradizionalmente distinte in transitorie,
permanenti e tardive
Rischio di sintomi da rosolia congenita in
rapporto all’età gestazionale
Età gestazionale (settimane)
<11
3° mese
Rischio complessivo di
sintomi da infezione
congenita (%)
90
11-12
33
13-14
11
15-16
24
17-18
5° mese
0
19-22
23-26
27-30
31-36
0
9° mese
>36
tot
9
Adattato da: Remington, 2000
Rischio di difetti congeniti da rosolia dopo il
primo trimestre di età gestazionale
Età gestazionale (settimane)
Referenza
Peckam, 1972
13-16
17-20
> 20
10%
10%
9%
0
7%
6%
Miller, 1982
35%
0
0
Grillner, 1983
23%
4%
0
Totale
17%
6%
2%
Vejtorp, 1980
Adattato da: Zuckerman, 1994
Reinfezione
• E’ una evenienza rara, ma possibile, in persone che
hanno già avuto una infezione naturale o sono state
vaccinate
• La reinfezione di solito non da viremia, ed è
frequentemente asintomatica
• I dati disponibili si basano su descrizioni di casi, di
solito in gestanti, e non sono disponibili stime precise
di incidenza
• In Gran Bretagna, i casi di reinfezione segnalati in
gestanti sono drasticamente diminuiti all’aumentare
della copertura vaccinale
Rischio di trasmissione
materno fetale della rosolia
• Costituisce un pericolo per il feto se è associata
a viremia, condizione documentata piuttosto
raramente
• Il rischio stimato di infezione fetale nelle prime
16 settimane EG è 8 % (circa 10 volte inferiore
che dopo infezione primaria)
Manifestazioni cliniche della RC
• Dipendono dall’età gestazionale al contagio
• Possono interessare qualunque organo o
apparato
• Vengono tradizionalmente distinte in transitorie,
permanenti e tardive
Rosolia congenita:
manifestazioni transitorie
• Correlate ad una replicazione virale massiva:
Expanded rubella syndrome
• Autolimitanti
– Si risolvono nell’arco di settimane (3-8)
ma
• Valenza prognostica negativa
– Il 35% dei bambini muore nel primo anno di
vita
– Il 50% presenta ritardo di crescita e esiti
Expanded Rubella Syndrome
Epato-splenomegalia,
ittero,
porpora piastrinopenica,
blue-berry muffin,
opacità corneali
epatite,
anemia emolitica,
encefalite,
polmonite,
miocardite
Rosolia congenita:
manifestazioni permanenti
Causate da:
• anomalie dell’organogenesi (retinite sale
pepe, microftalmia, cataratta, difetti cardiaci
congeniti)
• esiti cicatriziali di infiammazione e necrosi
tissutale (encefalite, calcificazioni
endocraniche, sordità neurosensoriale)
Rosolia congenita:
manifestazioni tardive
Causate da:
• prolungata replicazione virale negli organi
bersaglio (cataratta, glaucoma, sordità
ingravescente, perdita del visus)
• Massivi processi distruzione e
cicatrizzazione (ipertensione renale ed
aortica, radiolucenza ossa lunghe)
La RC in immagini
Blurried vision
La cataratta
Il glaucoma
La retina sale e pepe
Le microcalcificazioni
a candeliere
La cardiopatia
Le strie radiolucenti
Otoemissioni normali, con potenziali evocati
uditivi (ABR) diagnostici
INTENSITA’
I
110 dB peSPL
II
110 dB peSPL
III
IV
INTENSITA’
I
100 dB peSPL
II
80 dB peSPL
III
60 dB peSPL
IV
50 dB peSPL
Le otoemissioni acustiche hanno utilità clinica ridotta nella diagnosi di
ipoacusia neurosensoriale
La Rosolia Congenita può complicarsi
con una mole di segni e sintomi
(non tutti evidenti alla nascita)
• NESSUN SEGNO CLINICO FA DIAGNOSI DI RC
• L’ASSOCIAZIONE di alcuni SEGNI e SINTOMI
permette di riconoscere DIAGNOSI MISCONOSCIUTE
(o non confermate/confermabili in laboratorio)
Classificazione delle manifestazioni
cliniche della RC
• Gruppo A
(persistenti, maggiore specificità)
– cataratta/glaucoma congenito,
– cardiopatia congenita (pervietà dotto Botallo, stenosi periferica art.
polmonare)
– deficit uditivo neurosensoriale,
– retinopatia pigmentosa
• Gruppo B
(transitori, minore specificità)
– porpora, epato-splenomegalia, ittero, microcefalia, ritardo
di sviluppo, meningoencefalite, radiolucenza ossa lunghe
Definizione clinica di rosolia
congenita
Presenza di
• due delle manifestazioni cliniche del
gruppo A)
oppure
• una del gruppo A) ed una del gruppo B), e
mancata evidenza di altra eziologia.
Una DIAGNOSI di RC o s-RC è
CERTA solo quando i CRITERI per la
DIAGNOSI di LABORATORIO SONO
SODDISFATTI
Non può farsi diagnosi, non può attuarsi
sorveglianza
SENZA UN LABORATORIO AFFIDABILE
La rosolia congenita non
necessariamente è
clinicamente evidente alla
nascita
Necessità di esami strumentali e
multidisciplinarietà degli accertamenti
clinici, da seguire nel tempo