Consenso Informato

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2008-2009
Offerta Formativa Didattica Opzionale (ADO)
Prof. Dott. Mariella Immacolato
specialista in Reumatologia
specialista in Ematologia
in Medicina
e delle
Tuttispecialista
i Venerdì
dal 27 Legale
febbraio
alAssicurazioni
3 aprile 2009
LA TUTELA DEL DIRITTO ALL’AUTODETERMINAZIONE IN SANITÀ
Ore 14,30
-16,30
Direttore U.O.
Medicina
Legale
Presidente Comitato Etico Locale
4a. lezione 20 marzo 2009
Docente ADOinformato
di Bioetica Università
Pisa
il consenso
nelladipratica
Docente di Medicina Legale Università di Siena
clinica
Membro della Commissione
Regionale di Bioetica e
dello Staff del Difensore Civico della Toscana
Direttivo Consulta di Bioetica
Mariella Immacolato
In passato le conoscenze circa le
malattie erano scarse e i rimedi
quasi del tutto inefficaci.
Le domande che il paziente poneva
al medico erano:
MORIRO’ ?
GUARIRO’ ?
L’Insuccesso era posto nel limite
della medicina
ADO 2009 Mariella Immacolato
Paradigma tradizionale della
medicina
• Modello rapporto medico paziente di
tipo ippocratico paternalista
• Nessuna informazione è dovuta al
paziente
• Il medico decide in scienza e coscienza
ADO 2009 Mariella Immacolato
Paradigma tradizionale della medicina
DIRITTO ALLA SALUTE
Diagnosi, cura,prevenzione e
riabilitazione secondo scienza e
coscienza del medico, il paziente
partecipa con la fiducia,
la docilità e la pazienza
ADO 2009 Mariella Immacolato
V Sec. a.c.
Erodoto, V sec. a.c., fonte “le Storie II, 84,85,86… “
…Fa tutto quello con calma e competenza,
nascondendo il più delle cose al paziente
mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini
necessari con voce lieta e serena,
distogliendo la sua attenzione da ciò che gli
viene fatto; qualche volta dovrai
rimproverarlo in modo aspro e risentito,
altre volte dovrai confortarlo con
sollecitudine e attenzione, senza nulla
rivelargli della sua condizione presente e
futura.
ADO 2009 Mariella Immacolato
1964
la Corte d’Appello di Milano, nella
sentenza del 16 ottobre ’64, afferma
l’alto valore morale del medico che
nasconde la verità al paziente e la
sua piena discrezionalità in merito
alle informazioni da fornire a
quest’ultimo.
ADO 2009 Mariella Immacolato
“Risponde ai criteri di ragionevolezza che
devono caratterizzare la valutazione dei fatti
umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle
norme, che il chirurgo taccia al malato la
gravità del suo male e il rischio che
un’operazione comporta, criterio sanzionato da
una prassi tramandata a noi da tempi
antichissimi, e consacrata nei principi
deontologici,
secondo
cui
il
celare
all’ammalato la nuda verità è precipuo dovere,
forse il più nobile, del medico cui spetta di
vagliare ciò che il paziente debba sapere e
quanto debba essergli nascosto”.
ADO 2009 Mariella Immacolato
1975
Rolando Riz, Il trattamento
medico
e
le
cause
di
giustificazione, 1975
“Il trattamento medico eseguito
lege artis è comunemente
considerato lecito anche in
mancanza di consenso”
ADO 2009 Mariella Immacolato
Il cambiamento di
paradigma in ITALIA
•Nel 1992 in Italia arriva la
svolta cioè si realizza
quello che era successo in
America nel 1957
ADO 2009 Mariella Immacolato
1957 - Salgo Vs. Leland Standford
Jr. University Board of Trustees:
• Obbligo di informazione al fine di
ottenere il “consenso
intelligente”deve estendersi non
solo agli eventuali pericoli legati al
tipo di trattamento proposto, ma
anche alle possibili terapie
alternative.
ADO 2009 Mariella Immacolato
1992
Sent. C. Cassazione n. 699/1992 conferma
la sent. C. d’Assise di Firenze n. 13 del 18
ott.’90 e afferma la regola generale che
ogni intervento medico realizzato senza
il consenso del paziente costituisce il
reato di lesioni, anche quando da un
punto di vista strettamente tecnico, non
è censurabile e anche se apporta un
beneficio al paziente
ADO 2009 Mariella Immacolato
Sentenza Corte di Cassazione n. 699
del 1992 “…la salute non è un bene che
possa essere imposto coattivamente al
soggetto interessato dal volere o,
peggio, dall’arbitrio altrui, ma deve
fondarsi esclusivamente sulla volontà
dell’avente diritto, trattandosi di una
scelta che […] riguarda la qualità della
vita e che pertanto lui e lui solo può
legittimamente fare”.
ADO 2009 Mariella Immacolato
2005
Sentenza Tribunale di Milano n.3520
depositata il 29.03.’05 stabilisce che:
• “…il consenso deve essere frutto di
un rapporto reale e non solo
apparente tra medico e paziente, in
cui il sanitario è tenuto a raccogliere
l’adesione effettiva e partecipata,
non solo cartacea”.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Sent. Trib. Milano n. 3520/’05
•la semplice firma sul modulo prima
dell’intervento non realizza il
consenso
informato,
poiché
l’informazione propedeutica al
consenso deve essere concreta e
“non è un atto puramente formale e
burocratico”.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Sent.Trib. di Milano n.3520/’05
•I moduli sono spesso inadeguati [“sintetico
e non dettagliato senza indicare i rischi
specifici”] “Non poteva ritenersi che la
paziente, anche solo dalla semplice lettura
del modulo, possa avere compreso
effettivamente le modalità e i rischi
connessi all’intervento, in modo da
esercitare consapevolmente il proprio
diritto di auto-determinarsi in vista dello
stesso”.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Classificazione di Villanueva (1998)
attitudini dei medici di realizzare il c.i.
•Pedanti troppa informazione e >tecnica
•Interessati tendente a trasferire la
responsabilità sui pazienti
•Codardi
perché
ossessionati
dalle
conseguenze legali
•Leali valutazione ponderata rischi benefici
informazioni necessarie senza quelle
inopportune cercano di porsi al posto del
paziente
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modello tradizionale della medicina
DIRITTO ALLA SALUTE
PASSATO
Diagnosi, cura,prevenzione e
riabilitazione secondo scienza
e coscienza del medico, il
paziente partecipa con la
fiducia,la docilità e la
pazienza
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modello basato sull’autonomia: rivoluzione
silenziosa della medicina
DIRITTO ALLA SALUTE
PRESENTE
Diagnosi, cura, prevenzione e
riabilitazione nel rispetto del diritto
all’autodeterminazione e dei valori
dell’utente che viene coinvolto
attivamente nelle decisioni che lo
riguardano mediante il consenso
informato
ADO 2009 Mariella Immacolato
In Scienza e Coscienza
Passato
La decisione clinica
coincideva con lo
stato
dell’arte medica. Il
medico
aveva un repertorio
di possibilità, dal
quale
Attingeva
liberamente in
Scienza e Coscienza
Presente
La decisione clinica
Non coincide più solo con
lo stato dell’arte, il medico
deve attingere a
repertori predefiniti in
genere su base statisticoepidemiologica, sottostare
a vincoli economici e
accettare di essere il
garante di una qualche
procedura economica
ADO 2009 Mariella Immacolato
Oggi sono aumentate vertiginosamente
conoscenza, capacità di intervento e di
cura, ma fare il medico è più difficile
perché:
• è aumentato lo spazio di scelta ed è normale
che l’autonomia emerga forte
-I pazienti si sono emancipati e da titolari di
soli doveri sono diventati titolari di diritti
-è aumentato il multiforme orizzonte
dell’incapacità in un mondo in cui il valore
diventa la capacità di agire e di scegliere
-l’insuccesso viene posto nel limite del medico
ADO 2009 Mariella Immacolato
Oggi la domanda è:
Quali sono i percorsi e i mezzi di cura con
relativi rischi e benefici tra cui posso
scegliere ?
Per conseguire il risultato di salute
Che mi attendo
E che mi devi garantire
ADO 2009 Mariella Immacolato
Oggi il rapporto medico paziente è
ulteriormente cambiato:
Da relazione esclusivamente fiduciaria tra un
soggetto passivo (che non dispone di informazioni) e uno
attivo ( che dà le informazioni)
Relazione di prevalente concertazione delle
decisioni fondate su
Informazioni
provenienti da più fonti
ADO 2009 Mariella Immacolato
1° RIVOLUZIONE
ALLEANZA
CONSENSO INFORMATO
PATERNALISMO
DECISIONE CLIN. CONDIVISA
(sulla base della fiducia)
FINISCE L’ERA DEL MEDICO PAPA’
PATTO
ACCESSO ALLE INFORMAZIONI
SANITARIE DA PARTE DELL’UTENTE
2° RIVOLUZIONE
(INTERNET, MEDIA)
DEC. CLIN. CONDIVISA
DEC CLIN. PARTECIPATA
FINISCE L’ERA DEL MEDICO UNICO DETENTORE DEL SAPERE
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modelli etici per una nuova medicina
Rapporto medico paziente
1° rivoluzione
relazione asimmetrica
Il medico accetta il diritto dell’individuo di:
attribuire un proprio valore ai differenti esiti
del trattamento/prestazione
esprimere le proprie preferenze in base ai
valori personali
decidere la cura anche sulla base della
propria visione della vita
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modelli etici: rapporto medico paziente
2° rivoluzione
relazione simmetrica
Dall’alleanza al patto
“La chiave del successo nella
relazione tra curante e curato, è
che il primo riconosca che il
secondo è esperto quanto lui”
Angela Coulter
Drettore King’s Found
Londra
ADO 2009 Mariella Immacolato
Il medico da sacerdote infallibile a
imputato: l’evoluzione deviata del
rapporto medico paziente
ADO 2009 Mariella Immacolato
Oggi alla sanità -modello aziendasi chiede di produrre
diagnosi e terapie il più possibile sicure, in
tempi sempre più brevi, al costo più basso,
con obbligo di risultato e non solo di impiego
di mezzi idonei secondo la lex artis
ADO 2009 Mariella Immacolato
PASSAGGIO DALL’EPOCA DEI
DOVERI ALL’EPOCA DEI DIRITTI
•L’affermarsi del CI segna l’emancipazione
definitiva del cittadino che non è più titolare
di soli doveri, ma di diritti fondamentali,
riconosciuti dalle Carte Costituzionali di tutti i
Paesi Sviluppati.
•La produzione legislativa degli ultimi anni (dal
1990 in poi) nel nostro Paese fa sempre
riferimento ai diritti del cittadino il cui rispetto
diventa requisito essenziale dei servizi erogati
ADO 2009 Mariella Immacolato
dallo Stato.
Diritti umani e bioetica
• Diritti di I generazione (diritti civili: vita, libertà), nati per
difendere il cittadino dai poteri dallo Stato
• Diritti di II generazione (diritti sociali: salute, lavoro, istruzione,
informazione, ecc.), che invece richiedono l’incremento degli
interventi statali
• Diritti di III generazione (solidarietà, sviluppo, pace
internazionale, ambiente protetto, comunicazione, ecc.)
• Diritti di IV generazione ( diritti delle generazioni future, diritto
ad un patrimonio genetico non manipolato, ecc.)
Questi ultimi diritti toccano da vicino la bioetica che, tuttavia, li
abbraccia tutti (es. diritto alla vita nell’aborto, diritto alla libertà
nella procreazione assistita, ecc.), pur nella difformità di vedute
dei diversi orientamenti etici.
Il tema dei diritti è centrale in bioetica, anche perché parlare di diritti
significa elaborare un codice etico comune, in vista di un consenso
condiviso
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modelli etici per la nuova medicina
PRINCIPALI DIRITTI DEL CITTADINO CHE DEVONO ESSERE
GARANTITI
•Diritto alla salute
• Diritto all’informazione
• Diritto al consenso
• Diritto all’atto medico secondo E.B.M. (evidence based
medicine)
• Diritto al rifiuto
•Diritto alla privacy
•Diritto al rispetto delle proprie convinzioni morali e religiose
•Diritto a non soffrire
•Diritto ad una qualità di vita dignitosa
ADO 2009 Mariella Immacolato
Qualche esempio di diritti negati
Nel campo della sperimentazione medica si sono avute diverse
denunce presso la Corte europea dei diritti umani, in
relazione a:
• sperimentazione di allucinogeni su persone inconsapevoli
(militari),
• innesto, senza consenso, di cellule cancerogene in pazienti
anziani,
• esposizioni di soggetti handicappati a radiazioni nascoste,
• studi su embrioni malformati in utero di madri ignare, ecc.
Un esempio del ricorso alla bioetica nel campo dei diritti
umani è offerto dalla discriminazione e dall’intolleranza nei
confronti dei malati di AIDS, come pure nel dibattito sulla
procreazione ed il ricorso alla procreazione assistita.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modelli etici per la nuova medicina
In meno di dieci anni (1991-1997) si è passati
da pronunce giurisprudenziali ispirate al più
tradizionale paternalismo, ad affermazioni
nette ed intransigenti circa
la autodeterminazione
del paziente
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modelli etici per la nuova medicina
PASSATO
Fonte di responsabilità:
ERRORE
– diagnosi
– terapia
– esecuzione del trattamento
DIFETTO DI ATTENZIONE E DI DILIGENZA
MANCATO RISPETTO DI LEGGI E
REGOLAMENTI A CONTENUTO
SOPRATTUTTO TECNICO
ADO 2009 Mariella Immacolato
PASSATO
La dottrina maggioritaria ritiene
che l’attività medico chirurgica
correttamente eseguita non possa
integrare il delitto di lesioni in
danno del paziente proprio per la
finalità di cura perseguita.
ADO 2009 Mariella Immacolato
requisiti dell’INFORMAZIONE
•Aggiornamento/EBM*
•Accessibilità
•Completezza
•Utilità al processo di assunzione di decisioni
relative al trattamento
*L’aggiornamento professionale e la formazione permanente degli O.S. è un obbligo
previsto dal D. Lgs. 502/92 (artt. 16-bis e segg.) come integrato e novellato dal D. Lgs.
229/99 (c.d. Riforma-ter)
ADO 2009 Mariella Immacolato
•Comprensione del bisogno di salute/assistenza
dell’utente
•Trasformazione del bisogno in domanda di prestazione
•Proposta di prestazione
•Informazione/comunicazione
Consenso
•Decisione clinica condivisa
Informato
•Educazione terapeutica = insegnare ai pazienti la
gestione della propria malattia per ottenere:
– benefici in termini di salute per il paziente
(EFFICACIA)
– miglioramento costi assistenza per il SSN
(EFFICIENZA)
ADO 2009 Mariella Immacolato
APPROPRIATEZZA IN SANITA’
• Appropriatezza clinica
EFFICACIA INDIVIDUALE DI UN INTERVENTO RELATIVA AI BISOGNI E
ALLA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE DEL SINGOLO PAZIENTE COL
RISPETTO DEL PRESUPPOSTO DELLE PROVE DELL’EVIDENZA (EBM),
VALUTATO IL RAPPORTO RISCHI/BENEFICI
• Appropriatezza organizzativa e sicurezza della persona assistita
DIRETTA A REALIZZARE MODALITA’ ASSISTENZIALI EFFICACI, MENO
COSTOSE – RAPPORTO COSTI/BENEFICI - E AL MINOR RISCHIO DI
CAUSA DI DANNI IATROGENI
• Appropriatezza etica
DIRETTA A TUTELARE I DIRITTI FONDAMENTALI DELLA PERSONA
NEI PERCORSI SANITARI TRA CUI IL PRINCIPALE E’ IL CONSENSO
INFORMATO. OGGI CI TROVIAMO SEMPRE PIU’ SPESSO DI FRONTE A
“NUOVI SOGGETTI, NUOVI DIRITTI, NUOVI CONFLITTI”
ADO 2009 Mariella Immacolato
APPROPRIATEZZA DELLE
PRESTAZIONI SANITARIE
I
L
L
E
G
I
T
T
I
M
I
T
A’
0
S
U
F
F
I
C
I
E
N
T
E
M
E
D
I
O
ADO 2009 Mariella Immacolato
B
U
O
N
O
O
T
T
I
M
O
100
APPROPRIATEZZA ETICA IN SANITA’ è una sfida
difficile di fronte al multiforme orizzonte dell’incapacità
Titone, amato da Aurora, ottenne da Giove la vita eterna al prezzo di
un’interminabile vecchiaia
Sindrome di Titone
L’Italia è uno dei paesi più a rischio per la Sindrome di Titone (nel
2050 gli ultra65enni saranno il 33.6%).
Gli anziani possono rientrare a pieno titolo nell’orizzonte
dell’incapacità in quanto spesso presentano capacità debole e
fluttuante.
Da un recente rapporto del Ministero della Sanità inglese risulta
che gli over65 ricevono assistenza scadente. Per tale motivo verrà
istituita nelle corsie inglese la figura dell’infermiere, appositamente
formato, responsabile della tutela dei diritti e della dignità
dell’anziano
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modelli etici per la nuova medicina
Il Consenso Informato
Coinvolgendo nel processo decisionale in
sanità i cittadini/consumatori rafforzati
nelle
loro
competenze,
consente
il
ripensamento condiviso dell’assistenza
finalizzato al riordino del welfare state
ADO 2009 Mariella Immacolato
Costituzione artt. 13 -32
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consenso
ART. 13 Costituzione Italiana
“La libertà personale è inviolabile”
Libertá di disporre del proprio corpo
(Sent. N. 471/1990 Corte Costituzionale)
ART. 32 Costituzione Italiana
“Nessuno può essere costretto ad un
trattamento sanitario se non per disposizione
di una Legge la quale, in ogni caso non può
violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana”
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consenso
Legge n. 180 del 13 maggio 1978, art. 1
Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, art. 33, I c.
“Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari
sono di norma volontari”
Legge n. 833 del 23 dicembre 1978, art. 33, II c.
“La tutela della salute fisica e psichica deve
avvenire nel rispetto della dignità e della libertà
della persona umana”
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consenso
Convenzione di Oviedo art. 5, legge di
autorizzazione alla ratifica n.145/2001 (G.U.
24.4.’01): “ Nessun intervento in campo sanitario
può essere effettuato se non dopo che la persona
a cui esso è diretto vi abbia dato un consenso
libero e informato. Questa persona riceve
preventivamente un’informazione adeguata
riguardo sia allo scopo e alla natura dell’intervento
che alle sue conseguenze e ai suoi rischi. La
persona a cui è diretto l’intervento può in ogni
momento ritirare liberamente il proprio consenso”
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
fondamenti giuridici dell’obbligo di acquisizione del consenso
Convenzione di Oviedo art. 6, L.
n.145/2001 (G.U. 24.4.’01) autorizzazione
alla ratifica: “ quando secondo la legge un
minore non abbia la capacità di dare il
consenso a un intervento, questo non può
essere effettuato senza l’autorizzazione di
un rappresentante dell’autorità, o di una
persona o un tutore designato dalla
legge…”
ADO 2009 Mariella Immacolato
Consenso Informato e Deontologia
• Codice del 1912, primo codice di
deontologia medica, elaborato dall’Ordine
dei medici di Torino;
• Codice “Frugoni” del 1954 prevedeva la
ricerca dell’assenso del paziente solo per gli
atti chirurgici;
• Codice del 1978, primo codice moderno, in
cui all’art. 39 è prevista la ricerca del
assenso per atti medici “che comportino
rischi”
ADO 2009 Mariella Immacolato
Consenso Informato e Deontologia
• Codice del 1989, emanato per armonizzare le norme
di comportamento medico ai principi e agli istituti
sanciti dalla legge 833/’78, contiene per la prima
volta la formula “Consenso informato” ;
• Codice del 1995, vi è un’affermazione più netta e più
vincolante per il medico del rispetto dell’autonomia
del paziente;
• Codice del 1998, il rapporto medico paziente è
basato sul modello dell’autonomia. Il medico è
vincolato alla promozione della piena e consapevole
adesione del paziente ad ogni atto medico.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33 Informazione al cittadino
 Art. 34 Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36 Assistenza d’urgenza
 Art. 37 Consenso del legale rappresentante
 Art. 38 AutonomiaADO
del2009cittadino
e direttive anticipate
Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33
Informazione al cittadino
 Art. 34 Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36 Assistenza d’urgenza
 Art. 37 Consenso del legale rappresentante
 Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate
ADO 2009 Mariella Immacolato
Art. 33
- Informazione al cittadino –
Il medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative
diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili
conseguenze delle scelte operate.
Il medico dovrà comunicare con il soggetto
tenendo conto delle sue capacità di
comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione
alle proposte diagnostico-terapeutiche.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Art. 33
- Informazione al cittadino –
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del
paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve,
altresì, soddisfare le richieste di informazione del
cittadino in tema di prevenzione.
Le informazioni riguardanti prognosi gravi o
infauste o tali da poter procurare preoccupazione e
sofferenza alla persona, devono essere fornite con
prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e
senza escludere elementi di speranza.
La documentata volontà della persona assistita di
non essere informata o di delegare ad altro
soggetto l’informazione
deve
essere
rispettata.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33 Informazione al cittadino
 Art. 34
Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36 Assistenza d’urgenza
 Art. 37 Consenso del legale rappresentante
 Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate
ADO 2009 Mariella Immacolato
Art. 34
- Informazione a terzi –
L'informazione a terzi presuppone il
consenso esplicitamente espresso dal
paziente, fatto salvo quanto previsto all’art.
10 e all’art. 12, allorché sia in grave pericolo
la salute o la vita del soggetto stesso o di
altri. In caso di paziente ricoverato, il medico
deve raccogliere gli eventuali nominativi delle
persone preliminarmente indicate dallo
stesso a ricevere la comunicazione dei dati
sensibili.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33 Informazione al cittadino
 Art. 34 Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36 Assistenza d’urgenza
 Art. 37 Consenso del legale rappresentante
Mariella Immacolato
 Art. 38 AutonomiaADO
del2009cittadino
e direttive anticipate
Art. 35
- Acquisizione del consenso –
Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza
l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente.
Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui
per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili
conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una
manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non
sostitutivo del processo informativo di cui all'art. 33.
Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare
grave rischio per l'incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di
estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far
seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di
documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti
atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico
contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e
coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della
persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico,
tenendo conto delle precedenti volontà del paziente.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33 Informazione al cittadino
 Art. 34 Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36
Assistenza d’urgenza
 Art. 37 Consenso del legale rappresentante
 Art. 38 AutonomiaADO
del2009cittadino
e direttive anticipate
Mariella Immacolato
Art. 36
- Assistenza d’urgenza –
Allorché sussistano condizioni di
urgenza, tenendo conto delle volontà
della persona se espresse, il
medico deve attivarsi per assicurare
l’assistenza indispensabile.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33 Informazione al cittadino
 Art. 34 Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36 Assistenza d’urgenza
 Art. 37
Consenso del legale rappresentante
 Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate
ADO 2009 Mariella Immacolato
Art. 37
- Consenso del legale rappresentante –
Allorché si tratti di minore o di interdetto il consenso agli
interventi diagnostici e terapeutici,
nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso
dal rappresentante legale.
Il medico, nel caso in cui sia stato nominato dal giudice tutelare un
amministratore di sostegno deve
debitamente informarlo e tenere nel massimo conto le sue istanze.
In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al
trattamento necessario e indifferibile a
favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare
l'autorità giudiziaria; se vi è pericolo
per la vita o grave rischio per la salute del minore e dell’incapace, il
medico deve comunque
procedere senza ritardo e secondo necessità alle cure indispensabili.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Codice di Deontologia Medica
(16 dicembre 2006)
TITOLO III - RAPPORTI CON IL CITTADINO
CAPO IV
Informazione e consenso
 Art. 33 Informazione al cittadino
 Art. 34 Informazione a terzi
 Art. 35 Acquisizione del consenso
 Art. 36 Assistenza d’urgenza
 Art. 37 Consenso del legale rappresentante
 Art. 38
Autonomia del cittadino e
direttive anticipate
ADO 2009 Mariella Immacolato
Art. 38
- Autonomia del cittadino e direttive anticipate –
Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che
caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa
della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della
dignità, della libertà e autonomia della stessa.
Il medico, compatibilmente con l’età, con la capacità di comprensione
e con la maturità del soggetto,
ha l’obbligo di dare adeguate informazioni al minore e
di tenere conto della sua volontà.
In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale
rappresentante deve segnalare il caso all’autorità giudiziaria; analogamente
deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente.
Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà,
deve tenere conto nelle proprie scelte
di quanto precedentemente manifestato dallo stesso
in modo certo e documentato.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Solo il 4% di 250 malati di cancro intervistati
afferma di non voler sapere quale sia la propria
malattia, mentre il 24% vorrebbe saperlo e il 72%
afferma con vigore il proprio desiderio assoluto di
conoscere la verità.
Per quanto riguarda la prognosi solo il 9% preferisce
non sapere, contro il 31% e il 60% che
rispettivamente vorrebbero e vogliono fortemente
essere informati.
Meredith C, et al. BMJ 1996;313:724-6.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Conoscere la
SI'
verità
quanti pazienti malati di cancro
vogliono conoscere la verità
72
fortemente sì
NO
SI'
f oo
24
4
ADO 2009 Mariella Immacolato
Conoscere la
prognosi
SI'
quanti pazienti malati di cancro vogliono
conoscere la prognosi della loro malattia
60
fortemente sì
NO
SI'
foo
31
9
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
Il consenso informato è il
fondamento etico-
giuridico-deontologico
dell’atto medico e ne è quindi
il presupposto di legittimita’
ADO 2009 Mariella Immacolato
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
PASSATO (fino al 1990)
Fonte di responsabilità:
• ERRORE imperizia
– diagnosi
– terapia
– esecuzione del trattamento
• DIFETTO DI ATTENZIONE E DI DILIGENZA
imprudenza negligenza
• MANCATO RISPETTO DI LEGGI E REGOLAMENTI A
CONTENUTO SOPRATTUTTO TECNICO
ADO 2009 Mariella Immacolato
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
PRESENTE
ATTO MEDICO
Non genera responsabilità in presenza di:
CONSENSO INFORMATO VALIDO
(libero, consapevole)
CONDOTTA PROFESSIONALE
SECONDO LA LEX ARTIS
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
REQUISITI FORMALI
Il C.I. è un atto a forma
libera, non richiede la forma
scritta se non quando è
previsto da una Legge
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO IN FORMA SCRITTA E’
OBBLIGATORIO NEI CASI PREVISTI DALLE LEGGI
•Trapianto di rene da vivente (L. 458/1967)
•Interruzione volontaria di gravidanza (L. 194/78)
•Accertamenti in tema di infezione da HIV (L. 135/1990)
•Donazione di sangue ed emoderivati (L. 592/1967;
L.107/1990; D.M. 15/012/1991 -G.U. n.20 24/01/’91 allegato 1)
•Sperimentazione farmacologica (D.M.27/4/’92; D.M. 18/3/1998)
•Radiodiagnostica con l’uso di mezzo di contrasto
(D.P.R. 230/1995)
•Normativa sulle tossicodipendenze (L. 162/ 1990 ;D.M.
445/1990)
•Correzione del transessualismo (L. 164/19984)
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
IL CONSENSO SCRITTO E’
INTEGRATIVO E NON SOSTITUTIVO
DEL PROCESSO INFORMATIVO CHE
DOVRA’ ESSERE ATTUATO PER
TUTTO IL PERCORSO CLINICO
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
MODULO
I moduli di C.I. sono utili in caso di contenzioso
nella misura in cuiILconsentono
di
ricostruire,
in
modulo
maniera articolata,
percorso compiuto dagli
non il
sostituisce
la comunicazione
interessati per pervenire
alla decisione clinica
interpersonale
condivisa.
che è l’unica
Il modulo non è strada
una per
scorciatoia per evitare
l’unica strada chearrivare
portaalla
alla decisione clinica
decisione clinica
condivisa: la comunicazione
personale ed
condivisa
interattiva.
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
CONSENSO INFORMATO IN FORMA SCRITTA
INDICATO COME OPPORTUNO
dall’art. 32 c.d.m. 1998, dalla dottrina e dalla
giurisprudenza nei casi di:
-PRATICHE
DIAGNOSTICHE
E/O
TERAPEUTICHE
INVASIVE
-PRESTAZIONI
SANITARIE
CHE
COMPORTARE
CONSEGUENZE
SULL’INTEGRITÀ PSICO FISICA
ADO 2009 Mariella Immacolato
POSSONO
RILEVANTI
CONSENSO INFORMATO
REQUISITI FORMALI
PERSONALE
CONSAPEVOLE/INFORMATO
COMPLETO
ATTUALE ( l’attualità va intesa in senso logico non
cronologico)
MANIFESTO
LIBERO
SPECIFICO
GRATUITO
RECETTIZIO (art. 1334 Cod. Civile)
RICHIESTO
REVOCABILE IN QUALSIASI MOMENTO
ADO 2009 Mariella Immacolato
Consenso Informato
Il C.I. è giuridicamente rilevante quando e’
espresso da un soggetto che
•disponendo di tale diritto, risulti legittimato
a consentire
•ha ricevuto tutte le informazioni necessarie
per decidere
•ha la capacità di comprendere il significato
delle informazioni fornite dal medico
•non ha subito pressioni indebite nel
processo di assunzione della decisione
ADO 2009 Mariella Immacolato
Consenso Informato
•Il consenso dell’avente diritto
non può provenire da terzi, o
dagli stessi famigliari, i quali,
con la loro testimonianza,
possono contribuire a chiarire la
volontà del paziente, che non è
compos sui
ADO 2009 Mariella Immacolato
Specificità del consenso
specifico
percorso
-
Specifico
trattamento
Specifico
operatore
in un contesto frammentato, rappresentato da diversi percorsi
e diverse figure professionali
ADO 2009 Mariella Immacolato
Consenso Informato:
contenuti dell’informazione
 Le informazioni valide per
un C.I. sono quelle
comprensibili (art. 33
CD’07, doc. CNB ‘92) ed
effettivamente comprese
 Lo standard informativo
deve quindi essere
determinato in concreto in
relazione al singolo
soggetto/paziente
ADO 2009 Mariella Immacolato
Cosa significa comunicare ?
Dal latino communicare, derivato da
communis “comune”
Rendere comune, far parte ad altri di ciò
che è proprio
ADO 2009 Mariella Immacolato
Cos’è la comunicazione ?
Roman Jacobson, linguista degli anni 50’,
sosteneva che la comunicazione è un ‘attività
bi-direzionale generata da un codice
DESTINATARIO
EMITTENTE
CODICE
ADO 2009 Mariella Immacolato
Cos’è il codice ?
La lingua che utilizziamo, le parole,
il corpo e la voce. Ogni processo comunicativo è
gestito:
▪ per il 7% dalle parole
▪ per il 38% dalle inflessioni della voce
▪ per il 55% dal linguaggio del corpo (gesti)
Quindi non è importante solo cosa diciamo, ma
anche come lo diciamo e che codice usiamo
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modello di comunicazione
efficace
Comunicazione
Ricevente
Trasmittente
Feedback
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modello di comunicazione
inefficace
Comunicazione
Ricevente
Trasmittente
Feedback
ADO 2009 Mariella Immacolato
LE AREE DELLA COMUNICAZIONE
 VERBALE: parole, frasi
 PROSSEMICA: rapporti spaziali fra
le persone
 CINETICA: movimenti, gesti del
corpo
 PARALINGUISTICA: emissioni
verbali: il tono, il volume e il timbro
della voce, gli intercalare, la
velocità
 DIGITALE: significato dei nostri
movimenti: toccare e manipolare
oggetti denota uno stato di tensione
del soggetto
ADO 2009 Mariella Immacolato
La comunicazione: consigli pratici
 Pensare al vero scopo della
comunicazione
 Avere ben chiaro cosa si vuole
comunicare
 Considerare le condizioni in cui si
comunica
 Mettersi nei panni di chi ascolta
 Lasciare che gli altri abbiano la
possibilità di comunicare
 Ascoltare il parere altrui
ADO 2009 Mariella Immacolato
I rischi dell’operatore sanitario
Delirio di onnipotenza (pulsione salvifica, porta alla negazione si
aspetti della realtà, crea nel pz. una falsa aspettativa)
Anticipazione dei bisogni (trasferimento al pz. del proprio
desiderio di sentirsi utile, incapacità di tollerare l’attesa)
Proiezione (la soggettività dell’op. entra nella relazione,
traferimento sul pz. delle proprie parti problematiche per
risolverle, nell’illusione di risolverle per sé)
Eccesso di auto e etero centrismo (assenza e mancato ascolto, o
sopraffazione propri bisogni o perdita dei confini e del distacco
necessario)
Sublimazione (attraverso una buona azione affrontare i propri
conflitti emozionali)
ADO 2009 Mariella Immacolato
Come comunicare
 Usare un linguaggio chiaro
e termini accessibili
 Eliminare le parole inutili
 Trasmettere un’immagine
di sè convincente
 Tener presente che, molto
spesso, l’interlocutore
non conosce quello che il
volontario conosce molto
bene
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
Contenuti dell’informazione
Le informazioni valide per un C.I. sono
quelle comprensibili (art. 33 CDM ‘06, doc.
CNB ‘92) ed effettivamente comprese
Lo standard informativo deve quindi
essere determinato in concreto in
relazione al singolo soggetto/paziente
ADO 2009 Mariella Immacolato
Informazione
Rischi relativi al trattamento proposto
•rischi specifici
•rischi possibili, anche se rari
•non eventi anomali, ai limiti del fortuito, che
non assumono rilievo secondo l’ id quod
plerumque accidit
(Sent. Corte Cassazione Sez. III Civile del 30.04.96,
Sz. N. 364 del 15.01.97)
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
Contenuti dell’informazione
Atto sanitario comportante rischi:
obbligo informativo ampio, puntuale,
particolareggiato
con
registrazione
scritta delle informazioni date e del
consenso ricevuto.
Atto sanitario di routine: informazioni
strettamente necessarie, dettagli solo su
esplicita richiesta. Consenso
tacito
anche
attraverso
comportamenti
concludenti.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Informazione
il medico deve valutare
•Competence del paziente:
capacità di comprendere le
informazioni, di trattenerle e di elaborarle relativamente, in particolare, alle
conseguenze dell’intervento/non intervento, di utilizzarle nel processo di
assunzione della decisione.
•Accessibilità (il livello culturale del paziente
condiziona le modalità informative)
•Volontà di ricevere/non ricevere l’informazione
•Gradualità (i tempi necessari alla comprensione
dei messaggi)
ADO 2009 Mariella Immacolato
Informazione
il medico deve tenere conto che
•La competence può essere temporaneamente
diminuita:
•Shock
•Confusione
•Stato farmacologico
•L’assenza o la diminuzione di competence non va
presunta ma va cercata e documentata.
•L’O.S. non deve misurare la decisione del paziente
con la propria idea di ragionevolezza in merito
alla scelta.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Chi deve informare
( l. 675/96 art 23 comma 2, Cass. III Sez. Civ. n. 364/97)
1. Sanitario
3. Il primario
che esegue
o un suo
la
delegato
prestazione 2. Il medico
curante
ADO 2009 Mariella Immacolato
Dott.ssa
mariella immacolato
Chi riceve l’ informazione
( l. 675/96 art 23 comma 2, Cass. III Sez. Civ. n. 364/97)
1. Il
paziente
utente o un
suo delegato
3. Il minore e
l’incapace
quando è
2. Il
possibile
rappresentante
legale
ADO 2009 Mariella Immacolato
Dott.ssa
mariella immacolato
Ho detto
l’esito
dell’esame
alla moglie
Ha firmato il
consenso il
figlio
Ho parlato solo
con un
conoscente
L’informazione ai parenti o a terzi non autorizzati viola:
Il consenso informato, il segreto professionale, il rispetto
della dignità e della libertà
ADO della
2009 Mariella
persona
Immacolatoumana.
CAUSE DI ERRORE
:
• omissione di un intervento necessario,
• comunicazione insufficiente e/o inefficace,
•
•
•
•
•
•
scarsa attenzione o negligenza,
violazione di un intervento diagnostico o terapeutico,
inesperienza in terapie invasive,
difetto di conoscenza,
insufficiente competenza clinica,
insufficiente capacità di collegare i dati del paziente
con le conoscenze,
• errore di prescrizione, informazione e compilazione
( Il Tribunale dei Diritti del Malato)
ADO 2009 Mariella Immacolato
RISK MANAGEMENT
livelli essenziali di sicurezza
Un incidente su sei non è dovuto a negligenza ma alla fallibilità
delle scorciatoie mentali adottate in condizioni d’emergenza
Presto una società scientifica di risk management, costituita da clinici,
scienziati della comunicazione, studiosi di ergonomia ed esperti di scienze
cognitive  “multidisciplinare come le dimensioni dell’errore”, per garantire
“livelli essenziali di sicurezza” ai pz sull’intero territorio nazionale.
Quali sono gli errori evitabili più frequenti:
1) di diagnosi, inclusi i ritardi, riducibili standardizzando al massimo le
procedure e potenziando il confronto tra i clinici;
2) di terapia, contro i quali è efficace ridurre le trascrizioni con la scheda
terapeutica unica;
3) di chirurgia dell’emergenza, contrastabili sviluppando la formazione e la
simulazione
,
4) di comunicazione, migliorando i flussi informativi tra operatori e verso
i pazienti
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
INFORMAZIONE
Come deve essere fornita:
• orale e eventualmente scritta
•con eventuale ausilio di opuscoli e di materiali
audiovisivi
N.B. deve diventare comunicazione ovvero
“inter-azione” tra medico e paziente.
In caso di modulo di consenso scritto, è sempre
opportuno che esso faccia riferimento al foglio
informativo.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Il medico curante informa:
Diagnosi e prognosi
C. I.
Percorso diagnostico
terapeutico
Eventuali percorsi alternativi
Rischi e benefici prevedibili
Ricaduta sulla qualita’ della
della vita anche in caso di
rifiuto dei trattamenti
proposti
ADO 2009 Mariella Immacolato
ASL 1 Massa e Carrara - Unità Operativa Medicina Legale
Lo specialista informa:
Tecnica dell’intervento
C. I.
Grado di invasivita’
Rischi e benefici
Propria casistica
Modalita’ di comunicazione
dell’esito
dell’esame
ADO 2009 Mariella Immacolato
ASL 1 Massa e Carrara - Unità Operativa Medicina Legale
CONSENSO INFORMATO
medico specialista
LO SPECIALISTA CHE ESEGUE L’ESAME
DIAGNOSTICO
O
IL
TRATTAMENTO
TERAPEUTICO DEVE ACCERTARSI DELLA
PERSISTENTE ATTUALITA’ DEL CONSENSO
INFORMATO
ADO 2009 Mariella Immacolato
Modalità di raccolta del consenso
La validità del consenso non dipende dalla forma in cui
è raccolto:
- O: orale con eventuale presenza di testimoni
- S: scritto su modello previsto dalla legge di riferimento
- S: scritto in cartella clinica
- S: scritto su modulo predisposto per le singole
fattispecie
La registrazione scritta del consenso per atti medici
invasivi o rischiosi e’ una regola di buona pratica
ADO 2009 Mariella Immacolato
clinica
CONSENSO INFORMATO
CONSENSO PRESUNTO
Legittima
i
trattamenti
sanitari
attuati
senza
consenso esplicito solo in caso di urgenza (stato
di necessità ex art. 54 C.P.):
a.Trattamenti non differibili a causa di attuale
pericolo di vita o grave pericolo per la salute non
altrimenti evitabile
b.Proporzionalità tra rischio da evitare ed intervento
da attuare
ADO 2009 Mariella Immacolato
CONSENSO INFORMATO
EMERGENZA - STATO DI NECESSITA’
NEL CASO IN CUI NON E’ POSSIBILE ACQUISIRE IL CONSENSO
IL
CODICE
DI
DEONTOLOGIA
MEDICA
PERMETTE
L’ATTUAZIONE DEL TRATTAMENTO QUANDO NON VI E’
VOLONTA’ CONTRARIA DEL MALATO (PRECEDENTEMENTE
ESPRESSA)* E NEI LIMITI DELL’INDISPENSABILE
*C.D.M.
’98, art. 34 “ il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria
volontà e versa in grave pericolo di vita, non può non tenere conto
precedentemente manifestato dallo stesso.”
ADO 2009 Mariella Immacolato
di quanto
CONSENSO INFORMATO
minori di età ed incapaci
Nell’attuale legislazione non è riconosciuto
all’incapace e al rappresentante legale il
diritto di potere validamente rifiutare
l’intervento salvavita.
Il concetto di “migliore interesse” deve essere
assunto in maniera ampia e si riferisce
all’interesse complessivo del paziente e non solo
in termini clinici
ADO 2009 Mariella Immacolato
Interventi
maggiori
Occorre
chiedere
Il Consenso
per tempo
L’acquisizione del
C.I. è un processo
Che ha tempi
più o meno lunghi
Acquisito all’ultimo
momento è dubbio
Un c.i.
C.I.
La registrazione
scritta del consenso
per gli atti medici
invasivi
e rischiosi
La verifica
È una opportuna
finale della
regola
attualità deve essere sempre di buona pratica
clinica
del cosenso fatta prima della
somministrazione di
ADO 2009 Mariella Immacolato
premedicazioni
Affinché ogni persona possa esercitare la
propria AUTONOMIA…deve:
Possedere capacità decisionale (competence)
Ricevere
un’informazione
completa
ed
adeguata al proprio livello culturale.
Avere il tempo per fare una scelta autonoma e
consapevole.
Essere libero da coercizione e/o pressioni di ogni
tipo.
Avere la possibilità di scegliere in base ai propri
valori.
ADO 2009 Mariella Immacolato
ADO 2009 Mariella Immacolato
CORRIERE DELLA SERA 31 FEBBRAIO 2004
«Preferisco la morte all’amputazione»
IL CASO
Una donna di una sessantina di anni viene ricoverata al
San Paolo di Milano. Il suo piede destro è in condizioni
disastrose per l’accanirsi di un male violento. Con il
passare del tempo il piede va in gangrena. L’unica cosa
da fare è l’amputazione.
IL RIFIUTO
I medici del San Paolo chiedono alla donna il consenso
all’operazione. Lo prevede la Convenzione europea sui
diritti dell’uomo e sulla biomedicina firmata a Oviedo
nel 1997 e ratificata dal Parlamento italiano il 28 marzo
del 2001 (legge 145). La donna dice no.
ADO 2009 Mariella Immacolato
LO PSICHIATRA
Quel «No» può essere aggirato solo se viene accertato
che la paziente non è in grado di badare a se stessa.
Viene sottoposta a un esame psichiatrico. Lo specialista
dice che la paziente è capace di intendere e volere.
Anche i parenti rispettano la sua scelta.
LA PROCURA
I medici si rivolgono alla Procura della Repubblica. Il
magistrato consulta la Cassazione, trovando la sentenza
numero 26444 dell’ 11 luglio 2002, nella quale viene
affermato che se un medico opera un paziente senza il
consenso di questi risponde di violenza privata sul
secondo. Così non può far nulla.
ADO 2009 Mariella Immacolato
7/6/2004
Rifiuta amputazione:"Meglio morire"
IL CASO
Francesca, una 30enne romana affetta da una malattia
rara, l'omocistinuria, per sopravvivere dovrebbe
sottoporsi all'amputazione delle gambe.Altrimenti la
morte arriverà entro poche settimane.
IL RIFIUTO
Al suo rifiuto hanno cercato di opporsi i parenti senza
ottenere risultati. E' convinta della sua scelta, è decisa
a lasciarsi morire: "Senza gambe non vivo", continua a
ripetere.
ADO 2009 Mariella Immacolato
Convegno “Cure di fine vita: un problema non
solo oncologico”, Milano 27 ottobre 2003
Il signor AG è affetto da insufficienza renale cronica in
fase terminale, ha iniziato il trattamento di emodialisi nel
2000, ha 69 anni, ha un quadro clinico buono e si reca al
centro specializzato con la propria auto.
Prima di entrare in dialisi aveva avuto due infarti e dopo
tre anni viene ricoverato per un nuovo episodio.
Durante il ricovero informa i medici che non vuole più
essere sottoposto a trattamenti terapeutici inclusa la
dialisi, ma di voler solo cure che controllino il dolore e
altri eventuali sintomi come il vomito.
Dopo 10 giorni i signor AG muore dopo un giorno in
stato di incoscienza.
ADO 2009 Mariella Immacolato