CORSO DI FORMAZIONE IN
COUNSELLING PER LA
DISASSUEFAZIONE DAL TABAGISMO
PER I MEDICI DI MEDICINA
GENERALE
Corso di formazione per i MMG
Palmanova, 7 giugno 2004
Stefano Vianello
CORSO DI FORMAZIONE AI MEDICI DI MEDICINA GENERALE AL COUNSELLING
BREVE PER LA CURA DEL TABAGISMO
STEFANO VIANELLO
PROGRAMMA
1° parte
Presentazione e obiettivi del corso di formazione
Rilevanza epidemiologica della malattia dipendenza da nicotina
Linee guida internazionali (cenni)
Panoramica sugli interventi per la disassuefazione e loro efficacia
Il ciclo della dipendenza
Il ciclo della motivazione
Il Counselling breve (come usare bene il poco tempo a disposizione)
Identificare e stadiare i fumatori (ciclo della motivazione)
Rinforzare le motivazioni
Personalizzare il messaggio
Usare messaggi positivi
I principali "alibi" e i miti da sfatare
La terapia farmacologica (NRT - Bupropione)
Il sostegno del fumatore nel tempo
La registrazione dei fumatori
La misurazione dell'efficacia dell'intervento
2° parte
Esercitazioni pratiche per l'applicazione del counselling breve nella pratica
ambulatoriale mediante role playing
S. Vianello
2
3
Qual è la malattia cronica più
frequente e meno curata?
Paragone ipertensione
arteriosa/tabagismo
S. Vianello
4
Il tabagismo è una malattia
cronica !
ICD X
DSM IV
…e come tale dobbiamo
affrontarla!
S. Vianello
Problemi / Opportunità
• Il fumo non è vissuto come una
questione medica, ma “psicologica”
• Il medico non è considerato un
referente in questo senso
• I medici informano solo in maniera
generica (sinora…)
• Un serio problema di salute diventa
un segnale che fa spostare il fumo
dall’ambito delle “abitudini”
quotidiane a quello della Salute
S. Vianello
5
Problemi / Opportunità
• Il 50 – 60% dei fumatori vorrebbe
smettere…
• … meno del 3% ci riesce ogni anno
S. Vianello
6
Opportunità per il MMG
• Personalizzare i messaggi
• Essere consulenti
• Valorizzare chi vuole smettere
• Approccio positivo al problema
• Consigliare una terapia
• Recuperare l’identità e il ruolo
S. Vianello
7
8
Miglioramento dell’immagine del
medico
Agli occhi del paziente risulta
più preparato e coinvolto nella
tutela della salute
S. Vianello
Nell’indagine regionale svolta nel Veneto
su 2274 MMG (su circa 4000):
83,2% disponibile a partecipare ad incontri
formativi
Consiglio esplicito a smettere: dal 99,2%
problemi bronchiali al 38,7% tutti pazienti
anche senza disturbi
Ti senti efficace nell’aiutare i tuoi pazienti:
• Prevenire abitudine al fumo 57,6%
• Smettere di fumare 27,1%
• Ridurre il n° sigarette 61,3%
S. Vianello
9
10
Il fumo è (+ risposte):
Malattia cronica
Problema sociale
Stile di vita
Vizio
Maleducazione
Altro
53,1%
74,1%
53,0%
44,7%
34,8%
17,8%
Si può classificare come:
Droga leggera
62,6%
Droga pesante
10,7%
S. Vianello
11
MA QUANTO PUO’ ESSERE
EFFICACE L’INTERVENTO DEL
MEDICO DI MEDICINA
GENERALE?
ECCO UNA SINTESI DELLE
ESPERIENZE PUBBLICATE IN
LETTERATURA...
S. Vianello
Evidence table
Intervento
Consiglio molto breve di smettere (3 minuti)
da parte del clinico versus nessun consiglio
Breve consiglio di smettere (10 minuti) da
parte del clinico versus nessun consiglio
Breve consiglio più terapia nicotinica
sostitutiva versus breve consiglio da solo o
breve consiglio più placebo
Supporto intensivo (es. servizi per fumatori)
versus nessun intervento
Supporto intensivo più terapia nicotinica
sostitutiva o supporto intensivo più placebo
In pazienti ospedalizzati consiglio di smettere
più supporto versus nessun supporto
In donne gravide consiglio di smettere più
supporto versus nessun supporto
12
Fonte
dati
AHCPR
Incremento
nelle % *
AHCPR
3%
Cochrane
6%
AHCPR
8%
Cochrane
8%
AHCPR
5%
AHCPR
7%
2%
* di astinenti a 6 mesi o più
La tabella va letta sommando le percentuali dei singoli interventi quando vengono effettuati insieme; ad
esempio: supporto intensivo 8% + terapia nicotinica sostitutiva 8% = un incremento pari al 16% delle
percentuali di astinenti a 6 mesi o più.
S. Vianello
Perché è conveniente consigliare
ai pazienti di smettere di fumare
La condizione ambientale
L'effetto della consulenza
100 fumatori
2,5 fumatori smetteranno
da soli ogni anno,
indipendentemente
dalla consulenza
Altri 2,5 fumatori smetteranno
nello stesso anno
grazie
alla consulenza
1 di loro eviterà una morte
prematura correlata
al fumo
1 dei pazienti consigliati
eviterà una morte
prematura correlata
al fumo
Resa per quel paziente:
15-20 anni di incremento
nell'aspettativa di vita
Resa per quel paziente
aggiuntivo:
15-20 anni di incremento
nell'aspettativa di vita
(Fonte: The journal of respiratory diseases - vol. 19 - n. 8 supplemento - Agosto 1998)
S. Vianello
Costo per il medico
2 minuti di consulenza
non strutturata
per paziente
(x 100 pazienti = 3h e 33 min)
3 ore e 33 minuti!
13
La rilevanza della MALATTIA tabagismo
E’ necessario ricordare:
1) quante sono le malattie provocate
dal tabagismo
2) quanti sono i malati di tabagismo
3) Quali ricadute in termini di mortalità
4) Quali ricadute in termini economici
15
“Non possiamo più stare a guardare
Aspetti epidemiologici e costi sociali del fumo
mentre avanza un’epidemia che già
ora uccide 4,9 milioni di persone
l’anno e che arriverà ad ucciderne
10 milioni entro il 2030 - metà delle
quali moriranno durante la mezza
età - non da anziani.
Break the silence”.
Gro Harlem Brundtland
Direttrice Generale OMS
Framework Conventionon Tabacco Control
XI Conferenza globale sul tabacco Chicago 6-8-2000
S. Vianello
16
Patologie fumo correlate
• Conosciamo tutti quante sono le malattie
in cui il rischio di ammalare è aumentato
nei fumatori.
• RR rischio relativo = quante volte la la
malattia è più frequente rispetto ai non
esposti
• FA frazione attribuibile = è la percentuale
dei casi causati direttamente dal fattore
eziologico (senza del quale la malattia
non si osserverebbe…)
S. Vianello
Tab. 1 - Patologie mortali fumo-correlate
rischio prevalentemente o interamente legato al fumo
Malattia
Sesso
Cancro del polmone
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M+F
Cancro vie aeree superiori
Cancro vescica e vie urinarie
Cancro pancreas
Cardiopatia ischemica
Aneurisma aorta
Pneumopatie croniche ostruttive
Polmonite di comunità
S. Vianello
Rischio
relativo
22,4
11,9
24,5
5,6
2,9
2,6
2,1
2,3
1,9
1,8
4,1
4,6
9,7
10,5
2,0
Rischio
attribuibile
87
77
89
58
36
32
25
29
22
19
48
52
72
74
32
17
18
Tab. 2 - Patologie mortali fumo-correlate
Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo
Malattia
Sesso
Cancro esofago
M
F
M
F
M
F
Cancro rene
Cancro vescica e vie urinarie
S. Vianello
Rischio
relativo
7,6
10,3
3
1,4
2,2
1,8
Rischio
attribuibile
66
74
37
11
27
20
Tab. 3 - Altre patologie fumo-correlate
Aumentato rischio largamente o interamente dovuto al
fumo
Malattia
Rischio
Rischio
relativo
attribuibile
Arteripoatie periferiche
2
23
Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo
Malattia
Rischio
Rischio
relativo
attribuibile
Esacerbazioni asma
2,3
28
Morbo di Crohn
2,1
25
Ulcera gastrica
3,4
42
Ulcera duodenale
4,1
38
Frattura dell’anca
1,3
8
Periodontite
3
38
S. Vianello
19
20
Fonte
ISTAT
Fumatori per sesso, Italia
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Uo mini
35,1
34,1
33,9
34,9
33,1
32,2
32,4
31,5
31,2
Do nne
16,4
16,7
17,2
17,9
17,3
17,3
17,1
17,2
16,9
S. Vianello
21
Fonte
ISTAT
Fumatori per sesso, Italia.
Possibile tendenza
40
35
30
25
20
15
10
5
2019
2017
2015
2013
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
S. Vianello
1995
1993
0
22
Persone di 14 anni e più che fumano o hanno smesso di fumare.
Anni 1993-99 (per 100 persone di 14 anni e più dello stesso sesso)
Persone che fumano
anni
Maschi Femmine Totale
N. medio di sigarette
fumate al giorno (a)
Femmin
Maschi
Totale
e
Persone che hanno
smesso di fumare
Maschi Femmine Totale
1993
35,1
16,4
25,4
16,7
11,9
15,1
26,5
12,4
19,2
1994
34,1
16,7
25,1
16,8
11,9
15,1
26,6
13,0
19,6
1995
33,9
17,2
25,3
16,6
11,6
14,8
27,4
13,1
20,0
1996
34,9
17,9
26,1
16,2
11,9
14,7
26,9
12,2
19,3
1997
33,1
17,3
24,9
16,0
11,8
14,5
27,5
13,6
20,3
1998
32,2
17,3
24,5
16,3
11,9
14,6
29,0
14,1
21,4
1999
32,4
17,1
24,5
16,3
12,1
14,7
27,2
12,5
19,6
(a) Media calcolata sui fumatori di sigarette
Fonte: Indagine Multiscopo "Aspetti della vita quotidiana" 1999
S. Vianello
Fonte
ISTAT
Ex - fumatori (1999/2000)
Il 19% della popolazione italiana si dichiara exfumatore
Gli uomini hanno maggiore propensione a
smettere
Aumentando il livello di istruzione, aumenta la
propensione a smettere
La decisione di smettere mediamente dopo 20
anni di abitudine al fumo (17 per le donne, 25
per gli uomini)
24
•
•
•
•
Fumo in Italia
12.000.000 fumatori attivi
16.000.000 fumatori passivi
53 % delle famiglie senza fumatore
Euro 8.250 milioni spesi x
12.000.000 pacchetti sigarette
vendute/anno
• Stato incassa circa 16.598 mld
£/anno con 8-10000 di utili
• 20.000 mld £ /anno spesi cure
sanitarie (senza contare costi sociali)
S. Vianello
Fumatori di 15 anni e più per sesso, classe di età e regione - Anno 1999
(quozienti per 100 persone)
Regioni
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
Trentino-Alto Adige
Veneto
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
S. Vianello
MASCHI
32,6
27,3
33,4
27,4
29,3
FEMMINE
15,8
17,2
16,7
15,9
18,3
28,3
17,3
29,5
28,2
29,4
28,2
31,4
34,9
29,0
33,0
37,4
36,6
35,3
32,7
36,8
30,9
18,5
19,0
17,9
18,5
19,2
22,8
14,7
12,7
18,2
11,4
11,9
12,1
16,7
18,7
25
Abitudine al fumo per regione e sesso
26
Sardegna
Sicilia
Calabria
Basilicata
Puglia
Campania
Molise
Abruzzo
Lazio
Marche
Umbria
Toscana
Emilia-Romagna
FEMMINE
MASCHI
Liguria
Friuli-Venezia Giulia
Veneto
Trentino-Alto Adige
Lombardia
Valle d'Aosta
Piemonte
0,0
5,0
S. Vianello
10,0
15,0
20,0
25,0
Percentuale su 100 abitanti
30,0
35,0
40,0
27
Il fumo in gravidanza
I bambini delle donne che fumano in
gravidanza
• è più probabile che abbiano un basso peso alla
nascita
• hanno generalmente uno sviluppo più lento
• hanno un rischio più alto di disturbi durante
l’infanzia
S. Vianello
MARCHE
83,3
VENETO
82,5
BASILICATA
82,3
VALLE D'AOSTA
81,2
MOLISE
80,8
PIEMONTE
79,7
UMBRIA
76,9
FRIULI VENEZIA GIULIA
76,5
TOSCANA
68,6
SICILIA
68,6
PUGLIA
67,9
CALABRIA
65,6
TRENTO
63,4
LIGURIA
63,4
EMILIA ROMAGNA
61,8
ABRUZZO
59,0
LAZIO
56,3
SARDEGNA
50,2
BOLZANO
48,9
LOMBARDIA
48,7
CAMPANIA
42,0
S. Vianello
Donne con l'ultimo figlio in età
compresa tra 0 e 5 anni, che hanno
smesso durante la gravidanza, per
regione
28
Fonte
ISTAT
Donne che fumavano prima della gravidanza con l’ultimo figlio in età compresa tra 0 e 5
anni, secondo il cambiamento di abitudine al fumo durante la gravidanza, per ripartizione
geografica e titolo di studio. Anno 1999 (valori assoluti e per 100 donne con le stesse
caratteristiche)
% Fumatrici
Non hanno
Hanno
Hanno
prima della
Hanno
modificato
diminuito
aumentato
Totale
gravidanza sospeso (b)
l’abitudine
(b)
(b)
(a)
(b)
Titolo di studio
Laurea,
24,0
68,3
26,5
1,1
4,1
100,0
diploma
Licenza media
26,1
61,1
32,1
0,7
6,1
100,0
Licenza
34,9
33,2
32,5
3,2
31,1
100,0
elementare
Ripartizione
geografica
Italia
Nord24,5
59,7
34,3
3,3
2,8
100,0
Occidentale
Italia
Nord26,0
70,5
27,7
0,0
1,8
100,0
Orientale
Italia Centrale
30,7
63,6
34,9
0,0
1,5
100,0
Italia
23,3
55,5
26,1
1,1
17,3
100,0
Meridionale
Italia Insulare
26,0
64,5
21,9
0,4
13,3
100,0
Totale
25,7
62,0
29,0
1,0
7,4
100,0
29
(a) Per 100 donne in gravidanza. (b) Per 100 fumatrici prima della gravidanza.
Sebbene la percentuale di donne fumatrici che smettono o diminuiscono di fumare durante la
gravidanza sia cospicua, permane una certa percentuale di donne che non modifica il proprio
comportamento. A questo proposito il nuovo Piano Sanitario Nazionale 2001-2003 ha tra i suoi
obiettivi principali la riduzione a zero del fumo nelle gestanti.
S. Vianello
30
Fumo passivo
Essere esposti al fumo degli altri aumenta il
rischio dei non fumatori di:
•
•
•
•
•
•
•
tumore al polmone
disturbi cardiaci
disturbi respiratori nei bambini
otite media nei bambini
asma
irritazioni occhi, naso e gola
SID (morte in culla)
S. Vianello
31
Numero di morti annuali attribuite al fumo in Italia
Anni tra il 1955 e il 1995 - tutte le età
(Peto, Lopez et al., 1992, 1994)
75
Morti annuali (migliaia)
80
70
73
68
62
60
50
40
30
20
10
M aschi
38
Femmine
15
<
0,1
1,6
4,7
8,8
10
11
1990
1995
0
1955
S. Vianello
1965
1975
1985
32
I GRANDI RISCHI
Cominciare
a fumare
da ragazzi
Continuare
a fumare
per anni
• La metà dei giovani che continuano a fumare
muore a causa del fumo
• La metà di queste morti avviene tra i 35 e
i 69 anni, con una perdita di 20-25 anni
di vita
S. Vianello
33
ITALIA, morti per fumo...
• In Italia l’ISS stima 85.000 decessi
all’anno a causa del fumo
• Il 25% dei decessi avviane nel
gruppo di età tra i 35 e i 69 anni
• altre cause di morte: 10 .000
incidenti stradali,33.000 alcool,
1000 overdose eroina...
S. Vianello
34
1 decesso su 6 è
attribuibile al
fumo di
sigaretta...
S. Vianello
35
Costo /efficacia
Programmi di cessazione sono più economici di:
• trattamento della pressione arteriosa
• trattamento della ipercolesterolemia
• programmi di screening mammografici
• salvare un anno di vita con terapia
ipocolesterolemizzante con statine costa circa
20 volte di più (14.000 sterline vs 600 - 700)
rispetto alla disassuefazione con terapia
nicotinica (le statine sono in fascia A…)
S. Vianello
36
Le sostanze contenute nel fumo di sigaretta
• Nel fumo di sigaretta sono state isolate oltre
4000 sostanze: per semplicità approfondiamo
4 gruppi di sostanze:
– Nicotina: 1 grammo di tabacco contiene 10-20 mg
(nel fumo ne passa circa il 10% cioè circa 1-2 mg)
– Sostanza irritanti (polveri e gas)
– Ossido di carbonio (CO)
– Catrame (Benzopirene - Polonio 210 ecc.)
S. Vianello
37
I costituenti del fumo: perchè il fumo
fa male? (1)
Quando entra nell'organismo, il fumo è
una specie di AEROSOL concentrato:
contiene migliaia di sostanze dannose
(circa 4000) alcune allo stato gassoso,
altre allo stato corpuscolare.
S. Vianello
(2)
Composti allo stato gassoso
Sostanza
Effetto
Ossido di
Diminuisce
Carbonio
ossigenazione dei
tessuti
Acido
Citotossico e
idroCianidrico
irritante
Acetaldeide
Citotossico e
irritante
Acroleina
Citotossico e
irritante
Ammoniaca
Citotossico e
irritante
Formaldeide
Citotossico e
irritante
Ossidi di Azoto
Citotossico e
irritante
Nitrosamine
Cancerogeno
Idrazina
Cancerogeno
Cloruro di Vinile
S. Vianello
Cancerogeno
Composti allo stato corpuscolare
Sostanza
Effetto
Idrocarburi
Cancerogeno
Aromatici
Policiclici (IPA)
Nicotina
Stimolatore/Inibit
ore Ganglionare
Catrame
Cancerogeno
Fenolo
Cresolo
B-naftilamina
Cancerogeno e
irritante
Cancerogeno e
irritante
Cancerogeno
NCancerogeno
nitrosonornicotina
Benzopirene
Cancerogeno
Indolo
Acceleratore
tumorale
Carbazolo
Acceleratore
tumorale
Catecolo
Cocancerogeno
Nickel
Cancerogeno
Arsenico
Cancerogeno
Cadmio
Cancerogeno e
irritante
Polonio 210
Cancerogeno
38
39
Effetti fisiopatologici del fumo
• Simpaticomimetici
> pressione arteriosa, frequenza, gittata
< vasocostrizione periferica
• Favorenti la trombosi
> adesività e aggregazione piastrinica
> fibrinogeno plasmatico ed ematocrito
< tempo coagulazione , sopravvivenza piastrinica
• Favorenti aterogenesi
> Colesterolo totale, LDL, < HDL, > lipasi
S. Vianello
Esempio di una popolazione di fumatori
per Azienda Ulss e per un MMG con 1500 scelte (Veneto)
Nel Veneto fuma mediamente il 26% dei maschi e il 14% delle
femmine nella popolazione con oltre 14 anni.
Nella nostra Ulss si possono stimare:
Femmine oltre i 14 anni
Maschi oltre i 14 anni
Totale
14.787
25.997
40.784
Si può quindi stimare che la popolazione di fumatori di
un MMG con 1500 scelte:
escludendo quindi il 12,9% della popolazione (anche se una
parte sono assistiti dai PLS) con età inferiore ai 15 anni un
medico con 1500 assistiti ha 1305 pazienti in tale fascia
d’età:
671 donne X
14% =
94 donne fumatrici
634 uomini X
26% =
165 uomini fumatori
1305 totale
=
259 fumatori
S. Vianello
40
41
Esempio dell’Ulss n. 13 di Mirano (Veneto) dove ci sono
40.000 fumatori...
Intervento
Popolazione coinvolta
Smetti & Vinci (biennale)
Intervento di popolazione
5 corsi all’anno
125 fumatori coinvolti
Ambulatorio di 2° livello
100 fumatori coinvolti
Counselling breve di 48* MMG
7600 fumatori coinvolti
Risultato in termini di
sanità pubblica
circa 70 ex fumatori
circa 44 ex fumatori
circa 20 ex fumatori
circa 414 ex fumatori
* 48 dei 180 mmg ha frequentato la formazione al counselling breve
Stima effettuata calcolando che mediamente ciascun MMG abbia 1000
assistiti, che contatti il 60% dei fumatori e che abbia un successo del 9%
di astinenti all’anno
Generalmente l’efficacia dei corsi si attesta intorno al 35% all’anno quella
dell’ambulatorio di 2° livello (ove presente) intorno al 15-20%.
S. Vianello
Esperienza del gruppo di Mirano
(dati relativi a 18 su 48 MMG in 18 mesi):
media ore ambulatorio / settimana 24
minuti counselling / settimana
33
assistiti
21939
stima fumatori
5485
fumatori registrati
842
counselling breve
713
counselling prolungato
193
astinenti documentati a 6 mesi
54
stima ex fumatori
62
home page concorso “Smetti e Vinci”
(http:/www.smettievinci.it)
S. Vianello
43
Vale la pena smettere? (1)
Quanto migliora la qualità della vità in chi decide di
smettere di fumare
Dopo 20 minuti
Dopo 8 ore
44
Diminuisce il tenore di nicotina nel
corpo del fumatore – il battito cardiaco
ritrova l’equilibrio – la temperatura di
mani e piedi si normalizza
Scende il livello di anidride carbonica
nel sangue – si normalizza il livello di
ossigeno nel sangue
Dopo 12 ore
I polmoni sono in grado di funzionare
in modo migliore
Dopo 1 giorno
Il livello di monossido di carbonio nei
polmoni diminuisce – la circolazione del
sangue migliora
Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking Health
AIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia
S. Vianello
45
Vale la pena smettere? (2)
Dopo 2 giorni
Dopo 3 settimane
Dopo 3/6 mesi
Dopo 1 anno
Diminuisce il rischio di attacco cardiaco –
Iniziano a ricrescere le terminazioni nervose –
La nicotina sparisce dall’organismo – i sensi del
gusto e del tatto migliorano – l’alito, le dita i
denti e i capelli sono più puliti
Il lavoro o le attività che si svolgono risultano
più facili – migliora la circolazione – camminare
diventa sempre meno faticoso e aumenta il
livello di energia generale – aumenta del 30%
la funzione polmonare
la tosse cronica presente in genere nei
fumatori tende a diminuire – un terzo della
popolazione che ha aumentato il proprio peso a
causa del “non fumo” torna al peso normale
il rischio di patologia tumorale è ridotto
insieme al rischio di infarto e di altre patologie
Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking Health
AIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia
S. Vianello
Vale la pena smettere? (3)
Dopo 5 anni
La mortalità da tumore polmonare per
il fumatore medio scende da 137 per
100 mila persone a 72
Dopo 10 anni
La mortalità da tumore polmonare per
il fumatore medio scende a 12 per 100
mila persone, che rappresenta la
normalità.
Diminuisce il rischio di altri tumori:
bocca, laringe, esofago, vescica, reni e
pancreas
I RISCHI ELENCATI FINO AD ORA SONO
Dopo 15 anni
46
PARI A QUELLI CHE CORRE UN NON
FUMATORE
Fonti: OMS - Organizzazione mondiale della Sanità; EMASH - European Medical Association on Smoking Health
AIPO - Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; FIMMG - Federazione Italiana dei Medici di Famiglia
S. Vianello
47
EFFETTI INDESIDERATI
scarso gusto
alito cattivo
dita gialle
denti macchiati
scarso olfatto
tosse
S. Vianello
48
Dove agisce la nicotina?
• La nicotina attiva due aree cerebrali
mesolimbiche: Nucleus accumbens e Locus
Coeuruleus
– nel Nucleus Accumbens la nicotina aumenta il rilascio
di Dopamina, dando al soggetto un senso di
benessere ed attiva i circuiti di “ricompensa”
– nel Locus coeuruleus la nicotina aumenta il rilascio di
Noradrenalina, attivando il sistema noradrenergico,
dando al soggetto un aumento della vigilanza,
dell’attenzione
– i recettori post-sinaptici diventano rapidamente
tolleranti e si attivano solo in presenza di elevate
concentrazioni di dopamina e noradrenalina
S. Vianello
LA SINDROME DA ASTINENZA DEL TABACCO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
irritabilità
ansia
irrequietezza
difficoltà a concentrarsi
sonnolenza
mal di testa
aumento dell’appetito
disturbi del sonno (insonnia)
disturbi gastrointestinali
L’insorgenza è rapida (24 ore) ed alcuni
disturbi possono durare settimane o mesi
S. Vianello
49
I sintomi più comuni di astinenza e la percentuale di
persone che ne sono affette
Meno di ?
ore
Meno di 1
settimana
Meno di 2
settimane
Più di 2
settimane
Meno di 4
settimane
Leggera
10%
sventatezza
Insonnia
25%
notturna
Difficoltà
a concentrarsi
Craving
Irritabilità
60%
70%
50%
Ansietà
60%
Depressione
60%
Inquietudine
60%
Più di 10
settimane
Aumento di
appetito
S. Vianello
50
70%
I sintomi possono essere ridotti usando
sostitutivi della nicotina, esercizi o
cambiando il loro normale ambiente.
Livelli plasmatici nicotina:
differenze NRT vs. sigaretta
51
Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000.
Plasma nicotine (ng/ml)
25
sigaretta
20
spray
15
gomma – inalatore - cpr
10
5
cerotto
0
0
10
20
30
40
Time (minutes)
S. Vianello
50
60
FASI OPERATIVE
Creare un ambulatorio
dove non si fuma
S. Vianello
identificare i fumatori
Domandate a tutti i pazienti
se sono fumatori
Affrontate l’argomento fumo
con tutti
informare sui danni da
fumo e sui benefici
dello smettere
Esponete ai pazienti i rischi
legati al fumo ed i benefici
che ne derivano dallo
smettere di fumare, in
generale e in relazione a
specifiche situazioni cliniche
sviluppare strategie
personalizzate
Consigliate risolutamente e
chiaramente al paziente di
smettere di fumare
Preparate i pazienti a
smettere di fumare,
suggerite strategie varie,
fornite materiale didattico,
inviate eventualmente a corsi
specifici per smettere di
52
Il ciclo motivazionale
ovvero
il parametro diagnostico
53
Azione
Preparazione
Contemplazione
Mantenimento
Precontemplazione
Ricaduta
S. Vianello
Cambiamento
consolidato
54
Il ruolo del MMG counsellor
catalizzare il processo di cambiamento
come?
• Stadiare il fumatore: diagnosi
• fare l’intervento sulla base della
diagnosi
S. Vianello
55
Stadiare il fumatore - la diagnosi
motivazionale
le tre domande
• Fuma?
• Ha intenzione di smettere di
fumare?
• Quando?
S. Vianello
56
L’intervento in base alla diagnosi (1)
DIAGNOSI
• Precontemplazione
• Contemplazione
• Preparazione
S. Vianello
INTERVENTO
• “mettere la pulce nell’orecchio”,
correlare il fumo alla patologia
intercorrente
• Lavorare sulla bilancia
decisionale e sulla frattura
interiore. Aumentare
l’autoefficacia
• Indicare un metodo
personalizzato per attuare il
cambiamento
L’intervento in base alla diagnosi (2)
DIAGNOSI
• Azione
INTERVENTO
• Stabilire una data
• Dare i consigli comportamentali.
• Prescrivere la terapia farmacologica
• Mantenimento
• Identificare ed utilizzare strategie per
evitare le ricadute
• la bilancia decisionale
• il lavoro verso una nuova identità.
• Ricaduta
S. Vianello
• Rinforzare il valore dell’esperienza in
corso come tesoro per riavviare il
processo
57
58
LE 5 A
1 - ASK: identificare sistematicamente tutti gli
utilizzatori di tabacco a ciascuna visita
2 - ADVISE: consigliare energicamente a tutti
gli utilizzatori di tabacco di smettere
3 - ASSESS: determinare la volontà di fare un
tentativo di smettere
4 - ASSIST: aiutare il paziente a smettere
5 - ARRANGE: programmare un follow-up
S. Vianello
59
un concetto importante
la frattura interiore
la crisi
l’ambivalenza
S. Vianello
60
uno strumento importante
la bilancia decisionale
• per arrivare alla determinazione di
smettere
• per evitare le ricadute
S. Vianello
61
La bilancia decisionale
vantaggi
Comportamento
attuale
fumare
cambiamento
non fumare
S. Vianello
svantaggi
62
Due concetti importanti per il
cambiamento
• l’autoefficacia (self-efficacy)
• la fiducia in sè stessi (self-confidence)
S. Vianello
63
Le resistenze al cambiamento
Perchè talvolta i fumatori resistono al cambiamento?
• Essi sentono che traggono dei benefici dal fumare:
è importante continuare
• Essi non sono veramente convinti che il fumo sia un
male per loro:
non è importante cambiare
• Ad essi sembra davvero impossibile riuscire a smettere
di fumare:
insufficiente fiducia nelle proprie capacità di cambiare
S. Vianello
64
I fattori di una scarsa fiducia nel
cambiamento
• Generalmente un basso livello di fiducia in se
stessi deriva da altre esperienze di vita
• precedenti esperienze di insuccesso nello
smettere di fumare
• la focalizzazione sugli svantaggi del
cambiamento
• la mancanza di un programma concreto per
smettere
S. Vianello
65
Per sviluppare la fiducia nella
capacità di smettere di fumare
• fare il punto della situazione attuale
• approntare un piano di controllo ambientale
• approntare un sistema di ricompense
• valorizzare i precedenti tentativi di smettere
• approntare un programma di cessazione
S. Vianello
66
Facilitare la ripresa del ciclo del
cambiamento dopo una ricaduta
• comprendere i sentimenti senza giudicare
• valutare: scivolata o ricaduta (slip or relapse)?
• identificare le situazioni a rischio
• identificare migliori strategie
• valutare la necessità di sviluppare relazioni di
aiuto più forti
• valutare la preparazione a riprendere il
cambiamento
S. Vianello
67
La Terapia
Farmacologica:
ovvero come
raddoppiare le
probabilità di successo
ad un anno!!!
S. Vianello
US Treatment Guidelines
68
Treating Tobacco Use and Dependence, US Dept of
Health & Human Services, 2000
Trattamenti per il tabagismo sono
clinicamente ed economicamente efficaci
rispetto ad altri interventi medici e di
prevenzione
Farmaci di prima scelta che aumentano i tassi
di astinenza nel lungo termine sono:
- Bupropione
- Trattamenti sostitutivi della Nicotina
S. Vianello
Raccomandazioni
farmacologiche
• Non esistono studi controllati con NRT e/o
Bupropione che consentano raccomandazioni
specifiche per segmenti di fumatori
• Responsabilità del medico consigliare il tipo, la
forma, la modalità del trattamento in base a
fattori rischio-beneficio dipendenti da:
–
–
–
–
–
Anamnesi fumatore
Età e patologie presenti
Tipologia di fumo
Controindicazioni
Preferenze manifestate dal fumatore
S. Vianello
69
Scelta del NRT
•
•
•
•
•
Efficacia sui sintomi di astinenza
OTC (ma meglio prescrivere tipo e dosaggio)
Per forti fumatori (secondo Fagerstrom Test*)
Possibilità di dosaggi maggiori per fumatori molto forti
Precedenti tentativi di disassuefazione
• Non ci sono evidenze che una forma è più efficace
dell’altra
• Scelta della forma sul tipo di fumatore, tollerabilità,
preferenza, effetti collaterali
* Prima sigaretta al mattino appena sveglio; Alto numero
sigarette
S. Vianello
70
PRINCIPIO
NICOTINA
BUPROPIONE
71
FORMA
compresse
sublinguali
gomme
inalatori
cerotti
compresse
DURATA
MINIMA TX
Almeno 12 sett, poi
ridurre gradualmente
Almeno 4
settimane,
continuare "al
bisogno"
Fino a 8 sett,
poi 1/2 dose
per 2 sett
Preferibilmen
te 8 sett:
almeno 4
7 - 9 sett
DOSI
• 16-24 cpr/die per
forti fumatori
• 8 - 12 per leggeri
• dosaggio massimo:
30 cpr/die
• 1 gomma per 1
sigaretta
• 4 mg per forti
fumatori
• 2 mg per
leggeri
• 10-15
gomme/die
• Il paziente
fa una o più
"tirate" tutte
le volte che
lo desidera
• 6 - 12
cartucce/die
• 15 mg
almeno per
forti fumatori
• 10 mg per
leggeri
• cerotto da
24h solo a chi
soffre di
astinenza
• 1 cp. da 150
mg/die per i primi
6 dd
• poi 2cpr/die
distanziate di
almeno 8h per 7-9
sett
VANTAGGI
• usata senza dare
nell'occhio
• facilmente
adattabile alle
necessità del singolo
• scarsi effetti
collaterali
• adattabile a
necessità
individuali
• contrasta la
bulimia
• insieme con
cerotto per
copertura
"immediata"
• simula
gestualità e
sensazioni
• facilmente
adattabile
• frequente
nel periodo di
disassuefazio
ne
•uso
semplicissimo
•viene ceduta
automaticam
ente la dose
necessaria
•compressa da
deglutire
•non contiene
nicotina (alcuni
pazienti rifiutano la
nicotina per
principio)
LIMITI
• da usare
correttamente: se
inghiottita è sprecata
• difficoltà
ambiente e stile
di vita
• non adatto ai
portatori di
protesi
•uso non
• difficoltà
ambiente e
stile di vita
• poco adatto
a forti
fumatori
• non
fornisce picco
di nicotina
• non simula
sensazioni
orali né
gestualità
• farmaco etico,
con alcune
controindicazioni
S. Vianello
Effetti collaterali NRT
• Gomma
– nausea, senso di bruciore jn gola, piccole afte e
ulcere alla mucosa orale, bruciore retrosternale da
irritazione esofagea*
• Inalatore
– Irritazione locale bocca e gola
• Cerotti
– irritazione cutanea locale, nausea, cefalea, vertigini,
insonnia
S. Vianello
72
Controindicazioni NRT
• ipersensibilità
• infarto miocardico recente, angina pectoris instabile o
aggravata, angina di Prinzmetal, aritmia cardiaca grave,
ictus acuto, gravidanza
• Alcune forme di NRT non vanno utilizzate nei soggetti
con:
– precedenti di ulcera gastroduodenale o gastriti acute
(gomme e compresse)
– malattie cutanee o ipersensibilità che possono
complicare la terapia con cerotti (cerotti)
S. Vianello
73
Livelli plasmatici nicotina:
differenze NRT vs. sigaretta
74
Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians 2000.
Plasma nicotine (ng/ml)
25
sigaretta
20
spray
15
gomma – inalatore - cpr
10
5
cerotto
0
0
10
20
30
40
Time (minutes)
S. Vianello
50
60
Un consiglio…
Fate la ricetta per il
paziente anche se si
tratta di prodotti da
banco!!!
S. Vianello
75
Bupropione SR:
Dosaggio e modalita’ di somministrazione
• iniziare il trattamento mentre il paziente
ancora fuma e fissare una ‘data di
cessazione’ entro le prime 2 settimane,
preferibilmente nella seconda
• posologia :
– 150 mg una volta al giorno per i primi 7 giorni
• il trattamento dura 7 settimane
• non superare i 300mg/die
• intervallo di almeno 8 ore tra le dosi
S. Vianello
76
77
Bupropione SR: Tollerabilità
• In generale ben tollerato
• Basso tasso di drop-out a causa di eventi
avversi
(8% versus 5% per placebo)
• La maggioranza degli eventi avversi e’
risultata di lieve entità
S. Vianello
Bupropione SR: Controindicazioni
• ipersensibilità
• patologie convulsive in corso o precedenti
• tumori cerebrali
• brusca cessazione alcool
• anamnesi di disturbi bipolari
• diagnosi attuale o pregressa di bulimia o anoressia
nervosa
• uso concomitante o recente (ultimi 14 giorni)
di I-MAO
• cirrosi epatica grave
S. Vianello
78
Bupropione SR:
Cautele contro il rischio convulsioni
• Non eccedere la max dose di 300 mg/die
• Somministrare 2 cpr da 150 mg b.i.d. non
meno di ogni 8 ore
• Non prescrivere a fumatori
– con storia di convulsioni, traumi cranici,
neurochirurgie, predisposizione convulsioni
– trattati con farmaci o terapie che abbassino la soglia
convulsiva: antipsicotici, antidepressivi, teofillina,
steroidi, antimalarici, tramadolo, chinoloni.
S. Vianello
79
80
I corsi di aggiornamento per
informare il medico sulle
modalità per far smettere di
fumare determinano un
significativo aumento degli
interventi sul fumatore
S. Vianello
81
L’utilizzo di materiale
informativo stampato da
fornire al fumatore a cui il
medico consiglia di
smettere aumenta
l’efficacia dell’intervento
medico stesso.
S. Vianello
82
Miglioramento dell’immagine del
medico
Agli occhi del paziente risulta
più preparato e coinvolto nella
tutela della salute
S. Vianello
83
CONCLUSIONI (1)
• La dipendenza da tabacco è una malattia
cronica che richiede trattamenti ripetuti fino
al raggiungimento dell’astinenza a lungo
termine o permanente
• I trattamenti efficaci per la dipendenza da
tabacco esistono e dovrebbero essere
proposti a tutti gli utilizzatori di tabacco
• I medici e i sistemi sanitari dovrebbero
istituzionalizzare la costante identificazione, la
documentazione e il trattamento di ogni
utilizzatore di tabacco ad ogni visita
S. Vianello
84
CONCLUSIONI (2)
• Il trattamento breve della dipendenza da
tabacco è efficace e ad ogni utilizzatore
dovrebbe essere almeno il trattamento
breve.
• Esiste una relazione dose-risposta evidente tra
l’intensità dell’intervento medico sulla
dipendenza da tabacco e la sua efficacia
(invio ai corsi o al 2° livello)
S. Vianello
CONCLUSIONI (3)
• Sono efficaci cinque farmacoterapie di prima
scelta: buproprione cloridrato a rilascio
prolungato e le 4 formulazioni di
nicotina(gomme,cerotti, inhaler, compresse
sub-linguali) e, in assenza di controindicazioni,
dovrebbe essere prescritto almeno 1 di questi
farmaci.
• La terapia per la dipendenza da tabacco
presenta un buon rapporto costo-beneficio
rispetto ad altri interventi medici di
prevenzione; pertanto, tutti i piani assicurativi
sanitari dovrebbero includere il rimborso delle
terapie di counselling e dei trattamenti
farmacoterapeutici indicati come efficaci nelle
linee guida aggiornate.
S. Vianello
Jama 2000; 283: 3244-3254
85
86
Siti internet da visitare:
–www.ossfad.iss.it
• Linee guida nazionali
–www.tabaccologia.org
(sito ufficiale della Sitab)
- www.fumo.it
- www.stop-tabach.ch
–www.smettievinci.it
il sito italiano del concorso “Smetti e Vinci”
(visitate e consigliate il “Forum”)
S. Vianello
