Ciclo del miglioramento continuo

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando Romano
RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI
VACCINAZIONE MENINGOCOCCICA
Specializzando
Dott. Livio DEL DUCA
Relatore
Prof. Francesco SCHIOPPA
Anno Accademico 2002/2003
Premessa
 Malattia meningococcica: insieme di sindromi cliniche a
decorso acuto e ad incidenza sporadica o epidemica causata da
Neisseria meningitidis
 Quadri clinici: Meningite (20%), Sepsi emorragica acuta
(25%), Meningite + Sepsi emorragica acuta (50%), S. di
Waterhouse Friederichsen (4%), Meningoencefalite fulminante
(1%)
 Letalità complessiva: 5,2% (17,2% Sepsi emorragica
acuta, 35-50% S. di Waterhouse Friederichsen, >90%
Meningoencefalite fulminante)
 Morbidità: sequele neurologiche permanenti o esiti da CID
(amputazioni di arti, cicatrici deturpanti, ecc.) in circa 1/5 dei
pazienti
Premessa (II)
 Meningite meningococcica: malattia infettiva batterica
acuta ad esordio rapido e decorso talvolta fulminante
 Tasso di letalità: 2,3%
 Diagnosi tempestiva e corretta terapia: portano a
completa e rapida guarigione nella maggioranza dei casi
 Immunoprofilassi: non esistono ancora vaccini efficaci
contro il meningococco di gruppo B, causa prima di meningite
in Italia, Europa e U.S.A.
Epidemiologia
 La malattia meningococcica è la prima causa infettiva di
morte nei Paesi industrializzati
 In Europa e USA l’incidenza è di 1-3 casi per 100.000
abitanti negli adulti e di 5,9 casi per 100.000 bambini con
meno di 5 anni; secondo picco d’ incidenza tra 15 e 19 anni
 I sierogruppi responsabili in ordine di frequenza sono:
B (50-90% dei casi)
C (aumentato in UK fino al 30%)
Y e W135 (comunità chiuse, anziani, immunodepressi)
Epidemiologia (II)
 Africa sub-sahariana:
andamento iperendemico –
epidemico
 Incidenza: 30 casi
/100.000 abitanti
 Recrudescenze
epidemiche: ogni 5 -10 anni
(Es: Aprile 2002 Burkina
Faso: 8000 casi)
 Ultimi 10 anni: 700.000
casi con 100.000 morti solo
nella “Cintura”
 Sierogruppi responsabili:
A, C, W135
“La Cintura della Meningite”
Comprende 15 Paesi africani e
300 milioni di abitanti
Epidemiologia (III)
Situazione italiana
 Incidenza: 0,4 casi / 100.000
abitanti. Elevata variabilità
interregionale (minima: 0,06 in
Sardegna / massima: 3,22 in
Trentino-Alto Adige)
 Incidenza per fasce d’età: 0-4 anni:
2,8 casi /100.000 (di cui nel gruppo
0-1 anno: 6,35/100.000); 15-19
anni: 1,16/100 000; 45-64anni:
0,28 casi/100.000
 Sierogruppo responsabile: B =
75%, C = 24%, Y e W135 = 1%
3
2,5
0-4 anni
2
1,5
1
15-19
anni
45-64
anni
0,5
0
N. Casi x 100.000 abitanti
Epidemiologia (IV)
Aspetti epidemiologici dell’infezione meningococcica
endemica ed epidemica
Parametri valutati
Infezione endemica
Infezione epidemica
Tasso d'attacco
per 100.000 ab/anno
<10 casi
10-100 casi
Rapporto portatore/caso
Elevato
Basso
Rari
Frequenti
Età di massima incidenza
<5 anni
5-15 anni
Sierogruppo responsabile
B/C
A
Casi secondari
Principali caratteristiche microbiologiche di
Neisseria meningitidis
 Diplococco Gram negativo a “chicco di caffè”
 Immobile, asporigeno, provvisto di pili
 Rivestito di capsula polisaccaridica
 Circondato da una membrana esterna composta da lipidi,
proteine e lipopolisaccaridi
 Suddiviso in 13 sierogruppi in base alla specifica struttura
antigenica dei polisaccaridi
 Aerobio facoltativo, crescita facilitata da presenza di CO2 al
5%-10%
 Scarsa resistenza a disinfettanti, calore e agenti atmosferici
Agente eziologico
Schema della struttura capsulare e delle membrane del meningococco
Capsula
Polisaccaridica
Membrana
esterna
Spazio
Pericitoplasmatico e
peptidoglicano
Membrana
citoplasmatica
Modalità di trasmissione e condizione di portatore sano
Fattori di rischio per la condizione di portatore e lo
sviluppo della malattia invasiva
 Trasmissione
aerea da persona a
persona attraverso
goccioline di saliva
(Flugge) fino a 1
metro
 Secrezioni nasali
 PORTATORE
SANO = individuo
asintomatico che
alberga il
meningococco in
orofaringe
 Vita in ambienti chiusi e sovraffollati
 Vita in ambienti insalubri (condizioni socioeconomiche disagiate)
 Forti fumatori e fumatori passivi
 Fascia di età pediatrica e geriatrica
 Aumentata suscettibilità alle infezioni per deficit dei
componenti terminali del complemento
 Infezioni delle vie aeree in atto o pregresse
 Polimorfismi genetici: regioni promoter dei geni
del TNFα, IL-1 e IL1-receptor
 Predisposizione genetica su base etnica (Indiani
americani, Inuit, razza Nera)
Rischio di malattia nei contatti
Persone ad alto rischio: chemioprofilassi raccomandata
Categorie a rischio
 Conviventi, specialmente se bambini piccoli
 Contatti dei bambini degli asili nido e di scuole
materne
 Persone esposte direttamente alle secrezioni del
pz affetto
 Personale sanitario coinvolto in manovre
diagnostiche e rianimatorie del caso indice
 Persone che hanno mangiato o dormito
frequentemente nella stessa abitazione del pz
indice
Condizioni
 I contatti devono essere stati sufficientemente intimi da
aver condiviso stoviglie.
 Asili nido. Sono considerati ad alto rischio tutti i
presenti, anche il Personale di assistenza.
 Scuole materne. Sono considerati ad alto rischio i
bambini della sezione e quelli che hanno condiviso il
locale di riposo pomeridiano con il caso indice.
 Contatti non protetti da DPI
 Valutare coloro che frequentano dormitori, collegi,
caserme e affini.
Persone a basso rischio: chemioprofilassi non raccomandata
 Persone a contatto casuale
 Esempio: alunni frequentanti la stessa scuola
 Persone a contatto indiretto (nessun contatto con  Esempio: alunno di un’altra classe che condivide lo
il malato ma solo con un suo contatto ad alto
stesso insegnante del paziente indice
rischio)
 Personale sanitario che ha assistito il malato
 Contatti non esposti alle secrezioni del paziente indice
Chemioprofilassi
Schema raccomandato per la chemioprofilassi nei contatti ad alto rischio
Lattanti, bambini
e adulti
Dose
Rifampicina
Neonati <1 mese
5 mg/kg ogni
12 h per os
Neonati >1 mese,
10 mg/kg
bambini e adulti
ogni 12 h
(max 600 mg x
2 die)
Ceftriaxone
Bambini <12 anni 125 mg x im
Bambini >12 anni
e adulti
Ciprofloxacina
Ragazzi >18 anni e
adulti
250 mg x im
500 mg x os
Durata
Efficacia
in %
Precauzioni, Interazioni
Controindicazioni
2 gg
2 gg
Dose
singola
Dose
singola
Dose
singola
 Controindicato in gravidanza.
72 – 90  Può interferire con l’efficacia di alcuni
CO, alcuni antiepilettici e anticoagulanti.
 Può colorare le lenti a contatto morbide.
97
90-95
 Per ridurre il dolore intramuscolare,
diluire il farmaco con lidocaina all’1%
 Può essere utilizzato in gravidanza
 Si sconsiglia l’utilizzo al di sotto dei 18
anni e in gravidanza
Vaccini
Indicazioni all’uso dei vaccini antimeningococco
 Controllo di vaste epidemie
 Controllo di focolai epidemici
 Profilassi per viaggiatori in zone endemiche
 Contatti familiari di un caso indice
 Portatori di deficit di frazioni del complemento
 Soggetti splenectomizzati
 Reclute militari (a partire dal gennaio 1987)
Caratteristiche dei vaccini polisaccaridici antimeningococco Monovalenti
(A o C), Bivalenti (A + C), Tetravalenti (A + C + Y + W135)
Quantità per fiala da 0.5 ml
Dosi necessarie
Via di somministrazione
Tempo necessario per sviluppare
l’immunità protettiva
Efficacia protettiva
Durata della protezione
Reazioni
Tasso di reazioni anafilattiche
Controindicazioni
Somministrazione contemporanea
con altri vaccini
50 µg per ogni polisaccaride
1
Sottocutanea
10-14 giorni
Età dipendente
(dopo i 6 anni d’età = 90%)
Età dipendente
(dopo i 6 anni d’età, circa 5 anni)
Lievi e locali
(eritema, indurimento, dolenzia)
0.8 / 100 000 dosi somministrate
Nessuna
Possibile
Vaccini (II)
Vaccino Coniugato monovalente sierogruppo C
 Disponibile in Italia, ma non obbligatorio
 Obbligatorio in Inghilterra dal 1999 dato l’andamento
epidemiologico (998 casi nel 1999 vs. 27 casi in Italia)
 Elevata efficacia protettiva, sicurezza e tollerabilità in
tutti i soggetti (riduzione dei casi di malattia dell’80%
nei bambini <2 anni e dell’89% in quelli di 10-14 anni)
 Riduzione dei portatori sani del 66% (herd immunity)
 Somministrazione: da 2 a 4 mesi di età: 3 dosi; da 5
mesi ad 1 anno: 2 dosi; da 1 anno in poi: 1 dose senza
richiami
Vaccini in fase sperimentale
 Coniugato monovalente sierogruppo A
 Coniugato bivalente sierogruppi A e C
 Coniugato bivalente sierogruppi A e W135
 Coniugato tetravalente sierogruppi A, C, Y, W135
Risultati ancora provvisori riguardo la loro
immunogenicità e sicurezza indicherebbero una
maggiore efficacia protettiva rispetto ai corrispondenti
vaccini polisaccaridici
Vaccini in fase sperimentale (II)
Vaccini contro il Meningococco di gruppo B
 Sperimentati in risposta a focolai epidemici
(Scandinavia, America Latina)
 Inefficaci nei bambini <4 anni
 Efficacia protettiva in giovani ed adulti per i soli ceppi
contenuti nel vaccino a causa nella notevole variabilità
antigenica. Durata della protezione incerta.
 Sperimentazione in corso di vaccini genoma-derivati
(GNA 33)
Compiti del Medico di Sanità Pubblica
Accertarsi della corretta notifica del caso di malattia
(D.M. 15/12/1990)
Contenere la malattia al più basso numero di casi
attraverso:
 Inchiesta epidemiologica
 Sorveglianza sanitaria
 Chemioprofilassi e/o immunoprofilassi nei soggetti a
rischio
Conclusioni
 La Malattia meningococcica rappresenta un
importante problema di sanità pubblica a livello
mondiale.
 È inserita dall’OMS nella lista delle 10 malattie
infettive più gravi (350.000 casi nel 1995).
 In Italia, il rischio di ammalare è basso.
 Gli sporadici focolai epidemici generano ansia nella
popolazione e richiesta di vaccinazione di massa.
Conclusioni (II)
Migliorare il sistema di notifica e rafforzare la
sorveglianza sistematica dei ceppi isolati dai casi per
valutare la situazione epidemiologica locale, l’insorgenza
di antibiotico-resistenza e l’eventuale utilizzo del nuovo
vaccino coniugato sierogruppo C nei casi appropriati