CORRELATI
ANATOMO-CLINICI
DELL’ICTUS
GIOVANNI PENNISI
Gli studenti ed i giovani medici
apprendono la neurologia ictus dopo
ictus (Fisher)
ICTUS
Improvvisa comparsa di
segni e/o sintomi riferibili
a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni
cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito
infausto, non attribuibile
ad altra causa apparente
se non a vasculopatia
cerebrale.
ATTACCO ISCHEMICO
TRANSITORIO (TIA)
“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale cerebrale o visivo,
attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di
durata inferiore alle 24 ore”.
La perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia
globale transitoria, i drop attacks, l’astenia
generalizzata, lo stato confusionale, l’incontinenza sfinterica non possono costituire l’unico
elemento di una diagnosi di TIA.
TIA: breve episodio di deficit neurologico
causato da ischemia focale cerebrale o
retinica, i cui sintomi clinici tipicamente
risolvono entro un’ora.
(EFNS-TIA Working Group; Lenzi et al; 2006)
Anatomia dello Stroke
Sindromi cliniche delle lesioni ischemiche
nel territorio della
Arteria Cerebrale Anteriore
Territori irrorati dall’ACA
Territorio profondo:
Testa del caudato
Putamen
Capsula interna (metà inferiore del braccio anteriore)
Territorio superficiale:
Faccia inferiore del lobo frontale
Polo frontale
Faccia mediale dei lobi frontale e parietale
Faccia laterale dei lobi frontale e parietale
Corpo calloso
Meccanismi patogenetici responsabili
di infarti dell’ACA
•Aneurisma cerebrale
Vasospasmo per rottura aneurisma
Embolizzazione a partenza dell’aneurisma
•Ictus cardioembolico
•Ictus aterotrombotico
Trombosi locale
Emboli a partenza dall’ICA
•Infarto lacunare
•Dissecazione
•Displasia fibromuscolare
•Granulomatosi di Wegener
•Angioiti isolate
•Anemia falciforme
•Erniazione transfalcale
Infarti dell’ACA
Spesso concomita
un interessamento
della ACM
Incidenza varia tra lo
0,6% ed il 3%
Gli infarti che interessano
esclusivamente il territorio dell’ACA
non sono particolarmente frequenti
Quadro clinico
secondo una Semeiotica Classica
•Monoparesi crurale
•Mutismo all’esordio
•Afasia motoria transcorticale
•Disturbi dell’umore
•Incontinenza sfinterica
•Grasping
•Aprassia motoria unilaterale
:
Disturbi della motilità:
sono tra i più comuni negli infarti
dell’ACA generalmente buon recupero
monoparesi crurale
Sede della lesione
• lobulo paracentrale e porzione più alta
della corteccia motoria
• fibre sottocorticali da queste regioni alla corona radiata
Disturbi psicomotori:
Mutismo acinetico
Abulia
Apatia
riduzione dell’attività motoria e del linguaggio
riduzione delle capacità volizionali e di concentrazione
Sede della lesione:
•polo frontale
•area motoria supplementare
(SMA)
•giro del cingolo
•nucleo caudato
Disturbi del linguaggio:
“Afasia transcorticale”
(riduzione del linguaggio spontaneo
ma ripetizione preservata)
Sede della lesione:
• danno area motoria
supplementare (SMA)
emisfero dominante
Sindrome da disconnessione callosa
Aprassia ideomotoria
Agrafia
Anomia tattile unilaterale
Sindrome da disconnessione callosa
Segno della mano aliena
Perseverazione motoria
Manipolazione compulsiva degli oggetti
Comportamenti di utilizzazione
Disprassia diagonistica
…ma prima di terminare, ... un piccolo QUIZ
Cosa è la “mano aliena”?
Cosa si intende per
“Comportamenti di utilizzazione”?
Cosa è la “Disprassia
Diagonistica”?
Risposta 1
Cosa è la “mano aliena” ?
o “sign de la main étrangère” di Brion e Jadynak,1972
Il malato non riconosce e non definisce chiaramente la
mano come propria …
… ma soprattutto …
Tendenza esplorativa irrefrenabile di una mano che tocca
a tastoni, si aggrappa, manipola gli oggetti…
Risposta 2
Cosa si intende per “Comportamenti di
utilizzazione“?
Comportamenti automatici e “compulsivi” all’uso
(corretto) di oggetti e di “situazioni” senza una
reale consapevolezza e bulia.
Risposta 3
Cosa è la “Disprassia Diagonistica” ?
Descritta da Akeilaitis nel 1945, è un movimento
dissociativo particolare caratterizzato dal fatto che
una mano (in genere la SINISTRA) compie un gesto
(come indossare un indumento) ed immediatamente
dopo, l’altra mano compie il gesto funzionalmente
opposto
Quadro clinico
secondo una Semeiotica Classica
•Monoparesi crurale
•Mutismo all’esordio
•Afasia motoria transcorticale
•Disturbi dell’umore
•Incontinenza
•Grasping
•Aprassia motoria unilaterale
:
Disturbi emozionali nel paziente con stroke?
Certamente si.
Ma con quale intervallo li andiamo a valutare?
E cosa ci dicono?
Funzioni Neuropsicologiche
FUNZIONI
STRUMENTALI
•Linguaggio
•Riconoscimento percettivo
•Prassia
FUNZIONI
FONDAMENTALI
•Memoria
•Acquisizione informazioni
•Set shifting
•Attivazione (arousal)
•Programmazione motoria
•Stato d’animo (mood)
•Emozioni
FUNZIONI
ESECUTIVE/
INTEGRATIVE
•Astrazione
•Sequenziamento
•Focalizzazione dell’attenzione
•Reazione al cambiamento
degli stimoli ambientali
“Disturbi emozionali” conseguenti a stroke
FUNZIONI
STRUMENTALI
FUNZIONI
FONDAMENTALI
FUNZIONI
ESECUTIVE /
INTEGRATIVE
•Anosognosia
•Aprosodia recettiva
•Deficit di comprensione
delle espressioni facciali
•Apatia
•Irritabilità
•Depressione
•Mania
•Ansia
•Psicosi
•Disturbi ossessivo-compulsivi
•Aprosodia
•Paralisi pseudobulbare
•Perdita dell’empatia
Evidenze cliniche aneddotiche
Nelle primissime ore dall’esordio di un ictus, ed
in particolare quando la sede della lesione è
anteriore ed a sinistra, ci sono numerosi casi
che non è semplice descrivere o comprendere
con il modello precedente.
Sono CASI “simil-psicotici”, indifferenti, senza
reazione empatica … etc
Sindromi cliniche delle lesioni ischemiche
nel territorio della
Arteria Cerebrale Media
o Silviana
Epidemiologia
Il territorio dell’ACM è coinvolto in circa i
due terzi dei casi di ictus cerebri
Poiché l’ACM irrora la maggior parte dei lobi
frontale, parietale e temporale si possono
avere una grande varietà di sindromi cliniche,
alcune delle quali fortemente caratteristiche
Distribuzione dei rami superficiali dell’ACM
Territori irrorati dai rami dell’ACM /1
Arteria
Territorio vascolare
Orbito Frontale
Porzione orbitale del giro frontale medio e inferiore; porzione
orbitale inferiore
Prefrontale
Porzione orbitale superiore; porzione triangolare; porzione
opercolare anteriore; giro frontale medio; porzione inferiore
del giro frontale superiore
Precentrale
Porzione opercolare posteriore; giro frontale medio
posteriore; porzione anteriore e intermedia del giro prefrontale
Centrale
Giro precentrale
postcentrale
Parietale Anteriore
Giro postcentrale posteriore; porzione parasaggittale del
solco centrale; porzione anteriore del lobulo parietale
inferiore; porzione anteriore del lobulo parietale superiore
Parietale Posteriore
Porzione posteriore dei lobuli parietali superiore e inferiore
(incluso il giro sopramarginale)
posteriore;
metà
anteriore
del
giro
Territori irrorati dai rami dell’ACM /2
Arteria
Territorio vascolare
Angolare
Porzione posteriore del giro temporale superiore; porzioni
variabili del giro angolare e sopramarginale; porzione
superiore del giro occipitale laterale
Temporo-occipitale
Porzione occipitale del giro occipitale laterale; metà posteriore
del giro temporale superiore; estremità posteriore del giro
medio e inferiore
Temporale posteriore
Porzione media e posteriore del giro temporale superiore;
terzo posteriore del giro temporale medio; estremo posteriore
del giro temporale inferiore
Temporale media
Giro temporale superiore, porzione media del giro temporale
medio, porzione media e inferiore del giro temporale inferiore
Temporale anteriore
Porzione anteriore del giro temporale superiore, medio e
inferiore
Temporo-polare
Polo anteriore dei giri temporale superiore, medio e inferiore
Sintesi
Gli infarti nel territorio dell’ACM non
hanno un unico movente eziopatogenetico.
I sintomi cardine sono:
Emisindrome
sensorimotoria
Disturbi del
comportamento
Disturbi del
linguaggio e
neuropsicologici
Deficit
campimetrici
ma, se il deficit motorio da
ischemia nel territorio ACM
è stereotipato, ….
•
….il deficit cognitivo è
estremamente variabile
• da subterritorio a subterritorio ...
Infarto del territorio superficiale
dell’ACM
• emisindrome faciobrachiale sensorimotoria
• emianopsia controlaterale omonima;
deviazione forzata dello sguardo e del capo
dal lato della lesione
• afasia globale o di Broca con aprassia
ideomotoria nelle lesioni sinistre
• neglect visuospaziale controlaterale con
anosodiaforia, impersistenza motoria e
impossibilità a mantenere la chiusura degli
occhi nelle lesioni destre
Infarto del territorio superficiale
dell’ACM
Che cosa sono ?
afasia globale o di Broca con
ideomotoria nelle lesioni sinistre
aprassia
AFASIA 1
Perdita dell’elaborazione linguistica centrale, in assenza
di alterazione degli strumenti sensoriali (sordità), degli
apparati
motori
(disartria
o
mutismo)
e
di
una
disorganizzazione globale del funzionamento cerebrale
(confusione mentale)
AFASIA 2
• non fluente (tipo Broca), piede della
circonvoluzione centrale e giro precentrale
terza
• fluente (tipo Wernicke), terzo posteriore delle
circonvoluzioni temporali superiore e media, giro
sopramarginale e temporale del lobo parietale
• mista o globale
APRASSIA 1
È un disordine di pianificazione (strategia) e/o
programmazione
(tattica)
dell’attività
motoria
complessa.
Si manifesta con difficoltà o incapacità nell’eseguire
in maniera corretta movimenti volontari aventi
significato (gesti) o privi di specifico significato, in
assenza di disordini neurologici elementari, motori o
sensitivi.
Aree cerebrali interessate: lobo parietale sinistro,
area premotoria, fibre transcallosali
APRASSIA 2
Ideomotoria: il paziente conosce la corretta sequenza
di atti motori da compiere, ma non sa come fare ad
eseguirli, neanche su imitazione.
Ideativa: il paziente è in grado di eseguire movimenti
semplici ma non sa cosa fare per organizzare la
sequenza di azioni; procede correttamente solo su
imitazione.
Infarto del territorio superficiale
dell’ACM
• emisindrome faciobrachiale sensorimotoria
• emianopsia controlaterale omonima;
deviazione forzata dello sguardo e del capo
dal lato della lesione
• afasia globale o di Broca con aprassia
ideomotoria nelle lesioni sinistre
• neglect visuospaziale controlaterale con
anosodiaforia, impersistenza motoria e
impossibilità a mantenere la chiusura degli
occhi nelle lesioni destre
Infarto del territorio superficiale
dell’ACM
• neglect visuospaziale controlaterale con
anosodiaforia, impersistenza motoria e impossibilità a
mantenere la chiusura degli occhi nelle lesioni destre
Infarto del territorio superficiale
dell’ACM
Che cosa sono ?
neglect visuospaziale controlaterale,
anosodiaforia e impersistenza motoria nelle
lesioni destre
Neglect
• scarsa
attenzione agli stimoli provenienti
dall’emispazio controlaterale alla lesione
•assenza o estrema povertà di movimenti di
esplorazione oculare verso lo stesso emispazio
•inerzia
motoria
a
carico
controlaterali alla lesione
•anosognosia
degli
arti
Anosodiaforia:
•Indifferenza verso il proprio disturbo
•Minimizzazione della sua gravità
Impersistenza motoria
(Fisher,1956):
• Incapacità del paziente di mantenere
un atto semplice (tenere la bocca
aperta, mantenere la lingua protrusa…)
Infarto silviano profondo
rami perforanti dell’ACM
• Territorio cerebrale: nucleo caudato, nucleo
lenticolare, capsula interna
• Emiplegia, accompagnata da afasia se
nell’emisfero dominante in caso di lesione
estesa
• Sindrome lacunare in caso di lesione piccola
Infarto del Centro SemiOvale
• Sembrava raro: 1-2% di tutti gli Strokes, ma serie
recenti (ad es. Leys) indicano un 22%
• A) grandi ( diam > 1.5 cm ); B) piccoli (diam < 1.5 cm)
• Sono arterie perforanti lunghe che derivano dai
rami piali della ACM
• Quelli grandi danno una Sindrome ACM quasi
completa
• Quelli piccoli possono essere silenti
Infarto silviano totale
• Frequente esordio con coma o stato confusionale
• Emiplegia massiva ed emianestesia
• Afasia globale (emisfero dominante)
• Emisomatoagnosia ed anosoagnosia (emisfero
non dominante)
• Prognosi peggiore quad vitam e quoad valitudinem
Conclusioni
Gli infarti nel territorio dell’ACM non
hanno un unico movente eziopatogenetico.
I sintomi cardine sono:
Emisindrome
sensorimotoria
Disturbi del
comportamento
Disturbi del
linguaggio e
neuropsicologici
Deficit
campimetrici
ma, se il deficit motorio è
stereotipato, …
… il deficit cognitivo è
estremamente variabile
da subterritorio a subterritorio …
Le 3 principali Sindromi Frontali
su base anatomo-funzionale
• Regione (Corteccia) Frontale Laterale
o dorsolaterale
• Regione (Corteccia) Frontale Mesiale
• Regione (Corteccia) Frontale Ventrale
Sindromi Frontali Laterali
• lesioni nel territorio delle branche rostrali
della MCA
• Compromettono l’attivazione motoria, la programmazione e l’esecuzione programmata del
movimento volontario in coordinazione con i
sistemi senso-percettivi: sono deficit delle
funzioni esecutive
• Il deficit è più grave distalmente
• Anche il linguaggio è colpito da questa “aprassia” esecutiva
Sindromi Frontali Mesiali
• lesioni nel territorio della ACA
• compromettono l’iniziativa comportamentale,
sia legata ad abitudini sociali che a comportamenti spontanei quali la parola o l’iniziativa
verbale. (Funzioni Fondamentali)
• Il deficit riguarda fondamentalmente l’autoregolazione del comportamento.
• Quando la lesione interessa la parte Inferiore
si possono avere quadri psichiatrici bipolari o
depressioni unipolari.
Sindromi Frontali Ventrali
• lesioni nel territorio della A. Comunicante
Anteriore
• compromettono la struttura di personalità,
l’empatia e il comportamento sociale, anche
senza segni neurologici.
• il deficit riguarda il rapporto fra il sé e gli
altri e le proprie azioni verso gli altri, e le
conseguenze future di queste azioni verso gli
altri, anche con il loro correlato affettivo ed
empatico. (Funzioni Fondamentali)
Infarto nel territorio del circolo
posteriore (vertebro-basilare)
mesencefalo ponte bulbo
•
•
•
•
sindromi alterne
sindromi dei nervi cranici
sindrome locked-in
ictus motorio puro
Infarto nel territorio del circolo
posteriore (vertebro-basilare)
talamo
• disestesie-iperalgesie
• asterixis
• atassia (mano atassica, emiparesi atassica)
• disturbi neuropsicologici (emineglect, dismnesie, perdita dell’attivazione autopsichica)
Infarto nel territorio del circolo
posteriore (vertebro-basilare)
cervelletto
•
•
•
•
•
•
•
vertigine rotatoria
nistagmo
dismetria
instabilità
disartria
atassia degli arti e/o del tronco
lateropulsione assiale (ipsilaterale)
Infarto nel territorio del circolo
posteriore (vertebro-basilare)
lobo occipitale e parte del temporale
• disturbi della visione (emianopsia, anomia
visiva, prosopoagnosia,anomia dei colori…)
• deficit mnesici e dell’orientamento (?)
Ictus e musica … ovvero…
… a qualcuno gli va bene …
G.F.Händel
1685-1759
J.S.Bach
1685-1750
Diagnosi di sede secondo i criteri della
Oxfordshire Community Stroke Project
Categorie: • Ictus motorio
puro
LACS
Lacunar syndromes
• Ictus sensitivo
puro
• Ictus sensitivomotorio
• Emiparesi
atassica
Diagnosi di sede secondo i criteri della
Oxfordshire Community Stroke Project
uno dei seguenti:
• Paralisi di almeno un n.c.
omolaterale + deficit motorio
e/o sensitivo controlaterale.
POCS
• Deficit motorio e/o sensitivo
Posterior
circulation syndromes bilaterale
• Disturbo coniugato di sguardo
• Disfunzione cerebellare
• Disturbi corticali + uno dei
sintomi sopra considerati
Diagnosi di sede secondo i criteri della
Oxfordshire Community Stroke Project
tutti i seguenti:
TACS
Total anterior
circulation syndromes
• Emiplegia controlaterale
• Emianopsia controlaterale corticale (afasia, disturbo visuo-spaziale)
• Disturbo di una funzione
Diagnosi di sede secondo i criteri della
Oxfordshire Community Stroke Project
uno dei seguenti:
PACS
Partial anterior
circulation syndromes
• Deficit sensitivo/motorio +
emianopsia
• Deficit sensitivo/motorio +
funzione corticale
• Funzione
anopsia
corticale
+
emi-
• Deficit isolato di una funzione corticale
Riparliamo del
TIA…
IL TIA
1° : riconoscerlo
quindi definiamo cosa è
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)
“Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale cerebrale o visivo,
attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di
durata inferiore alle 24 ore”.
La perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia
globale transitoria, i drop attacks, l’astenia
generalizzata, lo stato confusionale, l’incontinenza sfinterica non possono costituire l’unico
elemento di una diagnosi di TIA.
TIA: breve episodio di deficit neurologico
causato da ischemia focale cerebrale o
retinica, i cui sintomi clinici tipicamente
risolvono entro un’ora.
(EFNS-TIA Working Group; Lenzi et al; 2006)
IL TIA
2 Quadri clinici
• carotideo
amaurosi fugace
sintomi emisferici
vertebro-basilare
deficit dei nervi cranici
atassia
amnesia globale transitoria
ipostenia e disestesia
IL TIA BUONO
E’ SOLO
IL TIA … ANTICO
IL TIA
metto un cero e basta?
IL TIA
prevenzione … di cosa?
di un nuovo TIA?
di uno Stroke?
di una demenza ?
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!
