Screening e Counseling
pretrattamento
Paola Spadacini
Belgirate, 9 giugno 2012
Screening
Cure
Assessment
Testing
Treatment
Counseling
Screening
Il misconoscimento della diagnosi
impedisce cure adeguate
Molti pazienti ancora oggi in Italia restano non diagnosticati
– Le stime indicano che il 40% è inconsapevole di essere HCV-positivo
La proporzione dei pazienti non diagnosticati è variabile fra i diversi
paesi europei
– Francia: 44%
– Regno Unito: 69%
– Spagna: 84%
– Germania: 90%
– Polonia: 95%
1. Gordon FD. Am J Med. 1999;107:36S-40S. 2. Culver DH, et al. Transfusion. 2000;40:1176-1181.
3. Eurasian Harm Reduction Network. Comparative analysis of HCV prevalence across selected countries of
Europe and the Mediterranean area. October 2007.
L’Epatite C in Italia
Prevalenza della malattia: 1.7 milioni di individui
La maggioranza dei pazienti con epatite C rimane
asintomatica sino a che il danno epatico diviene
irreversibile
La diagnosi dipende da un indice di sospetto elevato e da
uno screening appropriato
Sono in arrivo per questo nuove linee guida relative allo
screening
1. World Health Organization hepatitis C fact sheet 2011. 2. Chak E, et al. Liver Int. 2011;31:1090-1101. 3.
Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. 4. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1-40.
Screening basato sul rischio di infezione
Tutte le persone devono essere sottoposte a
screening sulla base di comportamenti che li pongono
a rischio di infezione
– Tuttavia, da un questionario sottoposto a 4000 medici
di famiglia, è emerso che solo il 59% di essi verifica se
il proprio paziente appartiene ad una categoria a rischio
Solo gli individui a rischio devono essere sottoposti a
test di screening
1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 2. Shehab TM, et al. J Viral Hepat. 2001;8:377-383.
Gruppi da sottoporre a screening
Recente/pregresso uso di droghe (anche una sola volta)
Gruppi ad alta prevalenza di HCV
– Individui HIV-infetti
– Emofilici trattati con fattori della coagulazione prima del 1987
– Emodializzati
– Pazienti con ipertransaminasemia
Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
CDC. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1-39.
Altri gruppi
da sottoporre a screening
Alto rischio
– Carcerati
– Nati, viaggiatori o residenti in regioni in cui l’infezione
è molto comune
– Riceventi cure dove non vengono attuate le
precauzioni universali (trasmissione nosocomiale)
– Emotrasfusi, o trapiantati prima del 1991
Altre situazioni a rischio inferiore
Rischio intermedio
– Neonati da madre HCV positiva
– Puntura da ago infetto
Altre situazioni di rischio
– Condivisione di strumenti taglienti o materiali per l'igiene personale
con persona HCV + (rasoi, forbicine, tagliaunghie, spazzolino)
– *Tattooing, *body piercing, scarificazione, rituali cerimoniali
– consumo di droga per inalazione (sniffare)
– Senzatetto, residenza in case famiglia o ricoveri
– Comportamenti sessuali a rischio
Chiunque abbia indizi clinici sospetti
Alterazioni biochimiche
(ipertransaminasemia)
Dipendenza da alcol o da
farmaci (pregressa o attuale)
Emotrasfusi
Epatomegalia
Splenomegalia, spider nevi,
eritema palmare, ittero
Vasculite (da crioglobulinemia)
Infezione da HBV
Alterazione renale non
spiegabile
Infezione da HIV
Linfoma non-Hodgkin
Ostacoli all’identificazione dei pazienti
Insufficiente conoscenza delle cause di malattia epatica
− La maggioranza della gente è convinta che l’alcol sia
l’unica causa di malattia di fegato
Mancanza di sintomi
– La maggioranza dei soggetti con infezione cronica da
HCV non ha sintomi almeno sino a quando la malattia
non evolve a cirrosi o ad epatocarcinoma
Il ruolo chiave del Medico di Famiglia
Valutare tutti i pazienti per fattori di rischio
Testare tutti i pazienti a rischio e chiunque ne
faccia richiesta
Testare i soggetti prima di sottoporli a procedure
mediche soprattutto chirurgiche
Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
Test diagnostici per epatite C
Tipo di test
Caratteristiche
Sierologico
Virologico
Anticorpi
Virus
Sensibilità
> 95%
> 98%
Specificità
Variabile
> 98%
Detectabilità dopo infezione
2-6 mesi
2-6 settimane
Screening
Conferma
Modalità di individuazione
Scopo di utilizzo
Gli anticorpi prodotti dal sistema immune
HCV infetta la cellula
Le proteine virali vengono
esposte sulla superficie
della cellula infetta
Anticorpi vengono prodotti
dal sistema immune
Ma essi non conferiscono
immunità
Illustration by Mitchell L. Shiffman, MD.
Y YY
Test per Ac anti-HCV
ELISA screening test
– Sensibilità: 97%
– Svela gli anticorpi circolanti
Reazioni falsamente positive sono possibili
Valore predittivo positivo
– 95% se presenti fattori di rischio e ALT alterate
– 50% in assenza di fattori di rischio e ALT normali
Illustration by Mitchell L. Shiffman, MD.
Spiegare i limiti del test di screening
Falsi positivi
– Autoimmuni
– Spontanea risoluzione dell’infezione
Falsi negativi
– Immunosoppressi
– Trapiantati
– Dializzati
– HIV positivi
Ruolo di counseling
del personale sanitario
Fare counseling sui pazienti HCV positivi
– Prevenzione sulla trasmissione di malattia
– Ridurre o eliminare l’assunzione di alcolici
– Trattare eventuali dipendenze
– Ridurre il peso nei soggetti in sovrappeso
– Vaccinare per HAV (in assenza di anticorpi specifici) e in
presenza di fattori di rischio anche per HBV (in assenza di
anticorpi anti HBs)
Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.
Preparare il paziente alla terapia
Fornire informazioni e verificare la comprensione del
paziente e della famiglia sulla
– Prognosi
– Trasmissione della malattia
– Trattamento
– Gestione eventi avversi
Ottenere
– Motivazione del paziente e dei familiari
– Aderenza al trattamento
– Disponibilità a sottoporsi regolarmente a visite ed esami
Preparare il paziente alla terapia
Valutazione sociale
– abitazione
– disabilità
– Supporto sociale
– Possibilità finanziarie, pianificazione farmacologica
Educare
– alcolici, erbe, epatotossine
– Tecnica di inizione sicura*
Immunizzare per HAV, HBV, pneumococco e influenza stagionale
Preparare il paziente alla terapia
Informare sulla gestione degli effetti collaterali
Incoraggiare paziente e familiari a porre domande e ad
assumere un atteggiamento attivo
Valutare esami di laboratorio, test di gravidanza*
– ALT, AST, bilirubina, ALP, albumina, creatinina, TSH, glicemia
– PT/INR, emocromo completo, Ac anti-HIV, Markers HBV
– ANA*, genotipo, carica virale**, visita oculistica*
– Controllo del peso
Preparare il paziente alla terapia
Test aggiuntivi
– Rx Torace, PAO
– Valutazione cardiaca: ECG ed eventuale consulenza
– Valutazione psicologica del soggetto
– Ecografia addominale
– Fibroscan/Biopsia epatica
– Visita oculistica
Preparare il paziente alla terapia
Discutere dei metodi di contraccezione ed assicurare
una contraccezione efficace
Mostrare e fare assistenza su tecnica iniettiva di
pegIFN, effettuare la prima somministrazione
Fornire informazioni sulle modalità di smaltimento
sicuro degli aghi infetti
Somministrazione di PegIFN
PegIFN alfa-2a
– Siringhe preriempite
– Dose fissa: 180 μg ogni settimana
– Siringhe sovradosate, assicurare la dose corretta prima della
somministrazione
PegIFN alfa-2b
– Fiale da ricostituire prima dell’uso
– Penna con dosi differenziate
– Dose stabilita sul peso corporeo: 1.5 μg/kg per dose settimanale
Portare a temperatura ambiente prima dell’uso
Incoraggiare l’aderenza
Aderenza a PegIFN/RBV
Non tutti i pazienti hanno aderenza ottimale alla terapia
− una aderenza ottimale solo nel 60% dei pazienti
Regola 80/80/80
– solo una assunzione > 80 % dei farmaci prescritti
correla con la risposta sostenuta
I pazienti sovrastimano la loro aderenza alle prescrizioni
Il team multidisciplinare può essere di aiuto per una
maggiore aderenza al trattamento
1. Mitra D, et al. Value Health. 2010;13:479-486. 2. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069. 3.
Raptopoulou M, et al. J Viral Hepat. 2005;12:91-95. 4. Smith SR, et al. Ann Pharmacother. 2007;41:1116-1123.
Predittori di scarsa aderenza
Paziente/trattamento
Altri fattori
Malattia asintomatica
Relazione medico/paziente
Depressione
Inadeguato follow-up o
preparazione
Non crede nel beneficio
Complessità del trattamento
Eventi avversi
Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.
Irregolarità appuntamenti
Costi
Strategie per migliorare l’aderenza
Identificare precocemente i fattori di rischio per una
scarsa aderenza
– Mettere in atto strategie per mitigare alcuni di questi fattori
Enfatizzare il valore del regime terapeutico e dei
potenziali risultati
– Molti pazienti sono asintamatici
Fornire istruzioni chiare e semplici
Semplificare i regimi terapeutici
Osterberg L, et al. N Engl J Med. 2005;353:487-497.
Ribavirina
PegIFN
α-2a α-2b
Strategie per migliorare l’aderenza
Se possibile, organizzare il trattamento sullo stile di vita
del paziente possible
– Giorno dell’iniezione – weekend
Favorire il supporto familiare, degli amici e della comunità
Privilegiare farmaci a lunga emivita e a rilascio prolungato
Gestione
eventi avversi
Eventi avversi frequenti con PegIFN
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Astenia, cefalea, insonnia
Dispnea
Nausea, anoressia
Neutropenia,
Febbre
Alopecia, mialgie, artralgie
Reazione sul sito di inoculo
Rash
Eventi avversi con Ribavirina
Gli eventi avversi aumentano aggiungendo RBV
– Tosse
– Cefalea
– Dispepsia
– Rash
– Insonnia
– Teratogenicità
Peginterferon alfa-2b [package insert]. 2010. Peginterferon alfa-2a [package insert]. 2010.
Anticipare eventi avversi
Si verificano in quasi tutti i pazienti
Severità e tossicità sono altamente variabili
Se gestiti male impattano negativamente sul risultato clinico e
sulla qualità di vita del paziente
Cominciare prima che il trattamento abbia inizio
– Misure preventive: stabilizzare le comorbidità, in modo che non
impattino sugli effetti collaterali della terapia
– Fornire cure di supporto durante il trattamento
10% dei pazienti sospendono la terapia per eventi avversi
Monitorare per evitare le fatalità
1. Seeff LB, et al. Semin Liver Dis. 2010;30:348-360.
Terapia di supporto
Evento avverso
Intervento potenziale
Sintomi pseudoinfluenzali
(febbre, brividi, cefalea, e
artromialgie)
• Paracetamolo (≤ 1.5 grammi al giorno)
• Riposo a letto
• Introito fluidi almeno 2 litri al giorno
Fatica
•
•
•
•
Cambiamenti di umore
(depressione, ansia, irritabilità)
• Evitare gli stimolanti, controllare TSH
• Usare antidepressivi, supporto psicologico
• Benzodiazepine a breve emivita
Insonnia
• Mettere in atto comportamenti idonei
• Limitare uso di caffeina
• Considerare l’aiuto farmacologico
(difenidramina, trazodone, zolpidem)
Somministrare Peginterferone la sera
Ridurre i lavori faticosi, fare le pause
Modificare la schedula lavorativa
Controllare emocromo e TSH
Terapia di supporto per eventi avversi
Evento avverso
Interventi potenziali
Nausea
Vomito
Anoressia
•
•
•
•
Assumere la RBV con il cibo
Mangiare pasti piccoli frequenti (6 volte al dì)
Mantenere idratazione adeguata
Thè e succhi di frutta possono essere di aiuto
Usare antiemetici se necessario proclorperazina
Diarrea
•
•
•
•
Bere bevande decaffeinate
Ridurre le fibre (cereali, toast, riso), BRAT diet
Evitare gli alimenti speziati, grassi, acidi
Considerate antidiarroici
• Ruota siti di iniezione
(reazione sul sito di
• Fare bagni freddi e utilizzare saponi idratanti
iniezione, cute secca, rash) • Crema topica di steroidi e/o antistaminici orali
Irritazione cutanea
Perdita di capelli
Rassicurare: la perdita di capelli è transitoria
Consigli per la gestione del rash
Emollient cream or
lipid-rich lotion
Topical corticosteroids,
preferably cream
or lotion
Topical or systemic
antihistaminic drugs
may also be considered
Ensure the correct
dose and amount of
emollient is used
One fingertip of
corticosteroid
cream equates to a
0.5g dose, sufficient
to treat an area
equivalent to two
hands
Diphenhydramine,
hydroxyzine,
levocetirizine and
desloratadine may
be used
Cacoub P, et al. J Hepatol 2012;56:455-63
BRAT diet
Anemia da ribavirina
Correla con la probabilità di RVR/SVR
– In media la massima riduzione di Hb è 3g/dL nelle
prime 8 settimane[1,2]
– Può verificarsi precocemente nelle prime 2
settimane
– Può peggiorare la fatica e la qualità di vita, può
portare alla interruzione del trattamento
– Considerare la modifica della dose
1. Ribavirin tablets [package insert]. 2010. 2. Ribavirin capsules [package insert]. 2010.
3. Sulkowski MS, et al. Gastroenterology. 2010;139:1602-1611.
Gestione eventi avversi
Anemia
– Fissare specifiche soglie per considerare la riduzione
posologica o la sospensione della RBV e/o l’uso di EPO
Neutropenia
– Fissare specifiche soglie per considerare la riduzione
posologica o la sospensione del pegIFN e/o l’uso di G-CSF
Trombocitopenia
– Fissare specifiche soglie per considerare la riduzione
posologica o la sospensione del pegIFN
Monitoraggio per la valutazione di
efficacia e di tossicità del trattamento
I pazienti in terapia di combinazione per epatite C
devono essere sottoposti a:
– Esami ematochimici prima di iniziare e in corso di
terapia:
– IL28B prima di iniziare il trattamento
– Emocromo completo, AST, ALT, bilirubina frazionata,
acido urico vengono valutati ogni 4 settimane
– TSH ogni 12 settimane in corso di terapia
– HCV-RNA (PCR)
Ruolo dell’infermiere
Educare il paziente
Gestione del trattamento
Anticipare benefici ed effetti collaterali
Valutare eventuali controindicazioni
Parlare di eventuali cambiamenti dello
stile di vita
Fare training sulla somministrazione dei
farmaci
Durata della terapia e del follow-up e
della necessità dell’aderenza
Monitoraggio degli effetti collaterali
Prevenire la progressione del danno
•Evitare epatossine, steroidi, alcool,
erbe, FANS
•Incoraggiare immunizzazione per
epatite A/B, influenza, pneumococco
Valutare ad ogni incontro l’aderenza del
paziente alla schedula di trattamento
Ridurre rischio di trasmissione
Gestione della tossicità
Marino EL, et al. J Manag Care Pharm. 2009;15:147-150.
Smith JP, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64:632-636.
Nell’epatite C migliorare l’aderenza
migliora la risposta alla terapia
Analisi retrospettiva dei trials con pegIFN alfa-2b/RBV
100
SVR (%)
80
63
60
54
53
72
75
40
17
20
0
n = 35
10
24
30
50
70
Aderenza al trattamento (%)
McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069.
305
90
Il successo dipende da:
Risorse disponibili,
Sforzo prodotto
Capacità di
Lavorare in Team!
