Scenari futuri e criticità strategiche
per il SSN:
quale agenda per la ricerca
organizzativa nelle cure primarie?
Montecatini, 15/5/09
Francesco Longo
Direttore CERGAS-Bocconi
[email protected]
Indice
• Alcune possibili discontinuità ambientali
rilevanti per il futuro del SSN
• I possibili scenari per i servizi territoriali
• Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle
regioni avanzate
• Le aziende del SSN sono attrezzate per
questi obiettivi strategici?
1
CERGAS-SDA Bocconi
I principali elementi di discontinuità
ambientale
LATO DOMANDA
•
Crescita quota di utenti evoluti e competenti
•
Clusterizzazione sociale
•
Diffusione di kit e tecnologie domestiche di diagnosi precoce
•
Crescente disponibilità spesa out of pocket
•
Sgretolamento confini sanità (fitness, medicine alternative, wellbeing)
LATO OFFERTA
-
Crescente competizione sulle risorse
-
Formazione Universitaria personale sanitario
-
Progressiva eliminazione pletora medica
-
Diffusione numerica di OS/OTA e badanti
-
Sviluppo fondi non autosufficienza pubblici e privati
2
CERGAS-SDA Bocconi
Alcune possibili discontinuità ambientali
rilevanti: il lato della domanda (1/2)
• Segmentazione dell’utenza:
– Utenti competenti Utenti fragili
– Utenti local utenti glocal utenti global
• Empowerment di parte dell’utenza:
– Indice di ricchezza socio-culturale
– Ricerca II e III parere
– Ricerca percorsi personalizzati, medicine
alternative (esperienza UK patient budget)
3
CERGAS-SDA Bocconi
Alcune possibili discontinuità ambientali
rilevanti: il lato della domanda (2/2)
• Disponibilità di mini tecnologie
diagnostiche personali:
– Scelte individuali spinte dalle pressioni dei produttori
– Integrazione tra tecnologia e processi diagnostici in
remoto
– Distribuzione eterogenea tra i segmenti sociali/territori
– Ridefinizione continua delle priorità di intervento dei
servizi pubblici
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CERGAS-SDA Bocconi
Alcune possibili discontinuità ambientali
rilevanti: il lato dell’offerta (1/2)
• Competizione sulle risorse:
– tra regioni (federalismo competitivo)
– tra ambiti di cura
– tra pubblico e privato
=> Maggiore variabilità delle risorse disponibili
• Welfare mix da ricomporre per
rispondere all’incidenza della cronicità e
all’empowerment degli utenti
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CERGAS-SDA Bocconi
Esempio estratto dalla proposta di piano strategico
AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario
(spesa pro capite)
INPS:
Sostegno non
autosufficienza
614 €
SSN
2.023 €
di cui
155 €
badanti
di cui
83 €
F.N.A.
Sanità
out of pocket
733 €
Comuni
assistenza
235 €
STIMA TOTALE: 3.605 € *
* Si evidenzia anche la presenza, con riferimento alle partite socio-assistenziali a
carico INPS, di ulteriori 371 euro per residente destinati ad integrazione del reddito
CERGAS-SDA Bocconi
6
Alcune possibili discontinuità ambientali
rilevanti: il lato dell’offerta (2/2)
SSN
-
Significativa riallocazione di risorse a favore dei servizi territoriali:
riduzione 30% PL H
-
I ricoveri consumano oggi il 44% del fondo sanitario
-
Significativa espansione dell’attività ambulatoriale specialistica
FAMIGLIE
Imponente sviluppo del care giver informale: 700.000 badanti (670.000 sono i
dipendenti del SSN)
7
CERGAS-SDA Bocconi
POSSIBILI SCENARI FUTURI PER I
SERVIZI TERRITORIALI
1.Scenario “Sviluppo delle strutture
intermedie”
2.Scenario “Sviluppo delle cure
primarie”
3.Scenario “Modello bilanciato”
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”
l
l
l
l
l
l
l
Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul
territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA,
residenze protette
Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli
ospedali di prossimità
Presa in carico permanente da parte delle strutture
intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete,
salute mentale )
Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa
Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture
MMG come “consultant” sul territorio
Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture
ospedaliere a strutture intermedie
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
1. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”
l
l
l
l
l
Ruolo importante delle cure domiciliari
Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale
Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore
rilevanza degli ospedali di prossimità
Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come
case manager di patologie croniche complesse
Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case
manager territoriali (MMG)
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
3. Scenario “Modello bilanciato”
l
l
l
l
Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture
intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e
consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie
Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale –
Strutture intermedie - Cure primarie
La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di
“triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure
Primarie di carattere domiciliare
Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal
momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture
intermedie e cure primarie
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CERGAS-SDA Bocconi
Set di scenari “Case manager e care giver”
CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE
OS/OTA
IP laureata
CASE MANAGER
IP laureata
MMG
SCENARIO 1
Specialista
territoriale
SCENARIO 1
Informal care giver
SCENARIO 2
SCENARIO 3
SCENARIO 2
SCENARIO 3
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
1. Scenario “Territorio specialistico”
l
l
l
l
Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o
specialista territoriale)
Il care giver è una figura infermieristica altamente
specializzata
Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello
di specializzazione dei professionisti coinvolti
Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie
complesse
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
2. Scenario “Territorio della presa in carico”
l
l
l
l
l
Il case manager territoriale può essere un MMG o un
infermiere specializzato
Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato
(OS/OTA)
Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di
care giver o case manager, assumendo un ruolo di
consultant
Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo
della gestione dell’assistenza territoriale a figure non
mediche
Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per
patologie di media – alta complessità
CERGAS-SDA Bocconi
14
Scenari possibili
3. Scenario “Territorio preventivo e sociale”
l
l
l
l
Il case manager può essere un MMG o un infermiere
laureato
Il care giver è prevalentemente informale, ossia:
- badante
- sostegno familiare
- autosostegno
Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di
informalità nella gestione e nell’erogazione di servizi
territoriali
Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie
croniche stabilizzate
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CERGAS-SDA Bocconi
Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle
regioni avanzate
1. EBM, appropriatezza, cost-effectiveness
2. Dal governo della produzione alla
committenza e alla tutela della salute
3. Sostituire la medicina d’attesa con la medicina
di iniziativa
4. Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti
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CERGAS-SDA Bocconi
Set di scenari “Modelli di TRASFORMAZIONE DEL
BISOGNO IN DOMANA”
1.Scenario “Kit della prevenzione”
2.Scenario “Medicina di iniziativa e
Chronic care model”
3.Scenario “Personal technologydriven”
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
1. Scenario “Kit personale di diagnosi precoce
distribuito dai servizi specialistici”
l
l
l
l
L’attività di diagnosi precoce diventa prevalentemente
personale e domestica, utilizzando KIT distribuiti dai servizi
specialistici del SSN
Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in
farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di
patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno
svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni
La diffusione dei KIT si associa ad un abbassamento della
soglia di reclutamento dei pazienti (es. Statine)
La diagnosi precoce, infatti, una volta che l’esito del test
dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della
patologia, attiva la richiesta del paziente al SSN
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care
model”
l
l
l
l
l
Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione
La programmazione avviene attraverso analisi di tipo
epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di
determinate patologie vengono suddivise in cluster
Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura
appropriati e i paralleli piani di assistenza
Si identificano percorsi programmati per cluster di
popolazione, con identificazione di care giver dedicato e
case manager
La medicina di iniziativa è governata da una regia
complessiva dell’azienda sanitaria
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CERGAS-SDA Bocconi
Scenari possibili
3. Scenario “Personal technology-driven”
l
l
l
L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni
persona può avere a disposizione una macchinetta
personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici,
trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di
rielaborazione
Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può
avere a disposizione quotidianamente lo stato di
aggiornamento dei propri valori
L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN
determina automaticamente l’agenda e le priorità di
intervento
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CERGAS-SDA Bocconi
Le aziende del SSN sono attrezzate per
questi obiettivi strategici? (1/4)
1. EBM, appropriatezza, cost-effectiveness
• Significativo sforzo per ingegnerizzare PDTA e
strumenti di knowledge management
Grande enfasi ad allineare la produzione all’EBM
Ma quale strategia di servizio per utenti empowered,
glocal, alla ricerca del II parere, attratti dall’out of
pocket o dalle medicine alternative?
Semplice assenza di servizio e condanna morale per
“luddismo anti EBM”?
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CERGAS-SDA Bocconi
Le aziende del SSN sono attrezzate per
questi obiettivi strategici? (2/4)
• 2. Dal governo della produzione alla
committenza e alla tutela della salute
- Le aziende del SSN hanno introdotto
moltissimi strumenti manageriali negli ultimi
15 anni di aziendalizzazione
=> Questi strumenti sono coerenti alla mission
di committenza e di tutela della salute?
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CERGAS-SDA Bocconi
Il focus dei sistemi di governo delle AUSL:
produzione o consumi? Evidenze da una ricerca
FIASO-CERGAS 2008
Az.1
Az.2
Az.3
Az.4
Az.5
Az.6
Az.7
Az.8
Az. 9
Az. 10
Az. 11
Tot dati
Consumo
per ambito
Ricoveri
ospedalieri
Prod
No dato
Prod
Cons
Cons
Cons
Prod
Cons
Prod
Cons
Cons
6/11
Specialistica
Prod
No dato
Prod
Prod
Cons
Cons
Prod
Prod
Prod
Cons
Prod
3/11
Anziani
Prod
No dato
Prod
Cons
Cons
Prod
Cons
Prod
Prod
Cons
Prod
4/11
Pronto Soccorso
Prod
No dato
Prod
Prod
Cons
Prod
Prod
No dato
Prod
Prod
Cons
2/11
Totale dati
Consumo
per azienda
0/4
0/4
0/4
2/4
4/4
2/4
1/4
1/4
0/4
3/4
2/4
Ad ogni singola azienda del campione è stato richiesto quale sia la
disponibilità effettiva immediata di dati, sulla base di tre opzioni:
- Assenza di disponibilità di dato (“No dato”)
- Presenza del solo dato di produzione erogata dalla ASL (“Prod”)
- Presenza del dato di consumo dei residenti (“Cons”)
23
CERGAS-SDA Bocconi
15/44
Le aziende del SSN sono attrezzate per
questi obiettivi strategici? (3/4)
3. Sostituire la medicina d’attesa con la
medicina di iniziativa
Il cuore della mission dell’azienda diventa il
la ricerca proattiva degli utenti per livello di
rischio, ovvero il momento di trasformazione
del bisogno in domanda (governo della
domanda)
Qual è il focus dell’evoluzione organizzativa
delle aziende del SSN?
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CERGAS-SDA Bocconi
L’evoluzione degli strumenti manageriali
Tratto da E. Anessi, F. Longo, Trent’anni di storia delle aziende del SSN: quali coerenze tra
evoluzione delle missioni e sviluppo degli strumenti di governo?, 2008
1.
Sviluppo della funzione di programmazione e controllo e correlati
sistemi di gestione del personale
2.
Riformulazione delle strutture organizzative su due levelli con lo
sviluppo delle strutture intermedie (dipartimenti e distretti)
3.
Empowerment e rendicontazione degli stakeholder esterni ed interni
=> LOGICHE E STRUMENTI DI CORNICE ALLE COMBINAZIONI
ECONOMICHE
4.
Introduzione della riorganizzazione delle operation/logistica e
ridefinizione dei PDTA
=> AVVIO GOVERNO DEL CUORE DEI PROCESSI PRODUTTIVI
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CERGAS-SDA Bocconi
Le aziende del SSN sono attrezzate per
questi obiettivi strategici? (4/4)
4. Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti
- L’equità per utenti omogenei per profili di consumo è
garantita dalle pari opportunità nei meccanismi di
accesso
- La clusterizzazione dei bisogni/profili di consumo
richiede, per tutelare l’equità, la segmentazione dei
servizi
- Come misurare l’equità utilizzando modalità di
erogazione diverse per patologie simili, ma profili di
consumo eterogenei?
=> Quale focus dei SI aziendali: produzione o tasso
di correlazione dei consumi ai bisogni?
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CERGAS-SDA Bocconi
Es. Il tasso di copertura dei bisogni per la non
autosufficienza anziana
da R. Montanelli, A. Turrini, Governance dei servizi sociali, Egea, 2006
100%
1,0%
3,5%
32,1%
29,7%
4,9%
90%
80%
70%
Non profit
Famiglie
Provincia
Regione (FSSR+FSR)
60%
50%
40%
Comuni + FNPS
30%
ASPeF
20%
Stato (INPS)
10%
ASL
0%
0,2%
51,5%
16,2%
23,4%
6,3%
0,7%
3,6%
0,1%
6,5%
0,2%
44,4%
38,8%
36,8%
0,0%
Distretto di
Monza
0,2%
0,0%
Distretto di
Mantova
27
Distretto
CERGAS-SDA
Valle Trompia
Bocconi
