Approccio al Rischio Socio - Sanitario
Dott. Enrico de Campora
Agenzia Regionale Sanitaria della Campania
Monteruscello, 18 ottobre 2004
PROGETTO “SPAZIO ADOLESCENTI”
Scopi dell'epidemiologia
1) studio dei possibili fattori che provocano o
facilitano l'instaurarsi di una malattia
(studio delle associazioni);
2) misure di rischio per valutare le possibili
associazioni tra esposizione e malattia;
3) fattori di confondimento e distorsioni del metodo
statistico.
Scopi dell'epidemiologia
• L'associazione è il grado di dipendenza
statistica tra 2 o più eventi variabili;
questi sono associati quando si verificano
insieme più frequentemente di quanto ci si
possa attendere per effetto del caso (non
è detto comunque che ci sia una relazione
causale).
Scopi dell'epidemiologia
L'associazione può essere:
• causale o eziologica (il fumo di tabacco provoca
il cancro);
• secondaria o indiretta (la bronchite cronica,
causata dal fumo, è associata al cancro);
• non causale o spuria o artificiale: è determinata
da una circostanza esterna: o un fattore di
confondimento o una distorsione della
metodologia statistica usata.
Tassi di Ricovero Ordinario per Quartiere
in giallo => 3° quartile e RR > 2,2 in verde =< 1° quartile e RR < 2
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• L'Epidemiologia ha dimostrato che le MALATTIE
non si distribuiscono a caso nella popolazione
ma colpiscono, per FREQUENZA, GRAVITA',
ESITI SFAVOREVOLI (morte, disabilità,
peggioramento della qualità di vita, diminuzione
delle chances) alcune fasce di popolazione o
alcuni individui con particolari caratteristiche.
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• Con RISORSE LIMITATE la programmazione
sanitaria deve essere finalizzata ad ottenere la
massima EQUITA', come redistribuzione di
benefici sociali e sanitari,
• in altri termini le risorse devono essere
indirizzate a PREVENIRE, DIAGNOSTICARE
PRECOCEMENTE E CURARE dove producono
il massimo BENEFICIO documentabile per la
società nel suo insieme.
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• Se ciò è vero gli INTERVENTI devono essere
indirizzati alle malattie che producono più
DANNI (PYLLs, QALYs) e non tanto a quelle più
gravi in assoluto.
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• La definizione delle PRIORITA’, il
riconoscimento dei RISCHI, lo sviluppo
condiviso di una STRATEGIA d'intervento,
insieme alla MISURA dei risultati costituiscono
una insostituibile STRATEGIA DI
MANAGEMENT SANITARIO ed una delle poche
possibilità di riallocazione delle risorse che sia
etica, efficiente ed efficace.
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• Questa strategia drena risorse e personale non
tradizionalmente coinvolti e potenzia l'operatività
e le probabilità di successo per le SINERGIE
positive che crea.
• Come ogni strategia essa va sperimentata sul
campo, valutata nella sua efficienza ed efficacia,
e revisionata periodicamente.
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• Dalla identificazione degli EVENTI
SFAVOREVOLI da eliminare o ridurre,
• dal riconoscimento delle CARATTERISTICHE
della popolazione o degli individui più esposti a
tali rischi e
• dalla elaborazione di opportune STRATEGIE DI
INTERVENTO
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
• si desumono degli INDICATORI (di RISCHIO, di
ESITO, di UTILIZZO dei SERVIZI) sui quali
allestire
• un SISTEMA INFORMATIVO mirato alla
trasmissione delle INFORMAZIONI utili alla
OPERATIVITA' ed alla VALUTAZIONE dei
risultati del Programma.
UNA STRATEGIA PER L'APPROCCIO
AL RISCHIO SOCIO-SANITARIO
RICADUTE:
• ESTENSIONE DELLE CURE PRIMARIE
• AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE
• CONOSCENZA DEL TERRITORIO
• MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' DEGLI
INTERVENTI
Fattori causali
IDENTIFICAZIONE DEL TARGET
• In ogni SOCIETA' ci sono delle fasce di
popolazione VULNERABILE (per motivi
biologici) come gli ANZIANI, le DONNE al
momento della riproduzione, i BAMBINI
• Ma in ogni CITTA' ci sono, in queste fasce
vulnerabili, GRUPPI O INDIVIDUI
ESPOSTI AD UN RISCHIO MAGGIORE
(per motivi sociali, economici e/o
ambientali).
per 1.000
Ricoveri ordinari < 1 anno e Correlazione con RMI (r = 0,7, p =
0,03)
600
25
500
20
400
15
300
10
200
100
5
0
0
47
44
45
46
49
53
48
50
51
Distretto Sanitario
Tassi di Ricovero Ordinario a zero anni
RMI
52
Tasso di ricovero per Immaturità e Prematurità e Correlazione
con RMI (r = 0,74, p = 0,01)
50
25
40
35
20
30
15
RMI
tassi per 1.000
45
25
20
10
15
10
5
5
0
0
45
50
44
47
48
51
53
46
49
Distretti Sanitari
immaturi - prematuri
RMI
52
16
14
12
10
8
6
4
2
0
25
20
15
10
5
0
47
44
49
48
45
51
50
46
53
52
Distretti Sanitari
TONSILLECTOMIA E/O ADEN.MIA, ETA` < 18
MALATTIE DEI DENTI E ESTRAZIONE, ETA` < 18
APPENDICECTOMIA
RMI/famiglie per 1000
RMI
tassi per 1.000
Tassi per alcune cause chirurgiche e correlazione
con RMI (r = 0,8)
Tassi per asma, bronchite e bronc.lite e correlazione
con RMI (r 0,1)
7,0
25,0
6,0
5,0
4,0
15,0
3,0
10,0
RMI
tassi per 1000
20,0
2,0
5,0
1,0
0,0
0,0
47
44
45
49
46
53
48
Distretti Sanitari
tassi x 1000
RMI/famiglie per 1000
51
52
50
Tassi di ricovero per alcune cause traumatiche
(r = 0,04)
25
15
10
5
Distretti Sanitari
Napoli
44
53
50
45
51
49
52
46
48
0
47
tassi per 1.000
20
I FATTORI DI RISCHIO
• Un FATTORE DI RISCHIO è ogni circostanza o
caratteristica di un individuo o gruppo di persone
conosciuto per essere associato ad un maggiore
o minore rischio (più alta probabilità della media
della popolazione generale) di essere colpito da
un evento sfavorevole o processo morboso.
I FATTORI DI RISCHIO
• I fattori di rischio possono essere specifici
per determinati, ben definiti eventi o
possono aumentare la probabilità di subire
differenti eventi.
Immigrati e Tbc, malattie veneree;
Lavoro materno e mortalità infantile,
basso peso neonatale;
Residenza e malattie infettive,
leucemie infantili.
I FATTORI DI RISCHIO
• Grossolanamente si possono distinguere FATTORI
BIOLOGICI (universalmente distribuiti) e FATTORI
SOCIALI, ECONOMICI, AMBIENTALI (che variano da
società a società e da città a città).
• Questi ultimi a loro volta possono provocare effetti
biologici che predispongono l'organismo ad ammalarsi
più frequentemente o con maggiore gravità o con una
peggiore prognosi (malnutrizione, inquinamento) oppure
aumentano semplicemente l'esposizione al rischio
(incidenti per scarsa manutenzione della casa, scarsa
sorveglianza, abitudini alimentari erronee).
I FATTORI DI RISCHIO
I FdR possono essere:
1. CAUSALI: Malnutrizione materna e basso peso
neonatale;
Placenta previa e morte fetale;
Infezione da Rosolia I trimestre e
malformazioni congenite.
2. CONTRIBUTIVI: Anemia cronica e anemia gravidica e
sue complicanze;
Multiparità e prolasso del cordone.
3. PREDITTIVI (associati statisticamente):Perdita di feto;
Madre lavoratrice e incidenti domestici.
LA CATENA DEGLI EVENTI
• E' importante delineare la STORIA
NATURALE o catena di eventi che
conduce all'EVENTO sfavorevole. In tal
modo potremo riconoscere i fattori di
rischio, gli obiettivi, gli interventi efficaci e
gli indicatori utili
LA CATENA DEGLI EVENTI
• Identificare i PUNTI DI ATTACCO rispetto
all'esistenza di interventi efficaci e alle
risorse disponibili.
• Identificare i PUNTI DI NON RITORNO.
• Distribuire, quando possibile, le
PROBABILITA' (percentuali) che dividono
un anello dall'altro.
LA CATENA DEGLI EVENTI
Indicatori, Fattori di Rischio ed Esiti
Madre
Bambino
1. Povertà
3. basso
peso
neonatale
4. Gastro
enterite
5.
Malnutrizione
6. Morte
infantile
2. Analfabetismo
Catena degli Eventi sfavorevoli: ognuno dei 6 indicatori è anche un Fattore di Rischio ed un Esito
INDIVIDUI E GRUPPI
• Se la ricerca accademica, a volte, si concentra
su GRANDI RISCHI per poche persone
• noi dobbiamo concentrarci, per ottenere la
maggiore equità distributiva, sulla
SOMMATORIA DEI DANNI cioè anche su piccoli
rischi ma che coinvolgono molte persone
BENEFICI DIFFUSI = MAGGIORE EQUITA'
INDIVIDUI E GRUPPI
• Se l'epidemiologia ci indica quali sono le
categorie di persone esposte a determinati rischi
• noi dobbiamo individuare i gruppi per intervenire
con LA PREVENZIONE E LA PROMOZIONE
DELLA SALUTE e identificare i soggetti per
inserirli in una rete di facilitazioni e di offerte
attive allo scopo di aumentare le opportunità
disponibili.
IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
• Come già accennato l'identificazione dipende
principalmente dall'EVENTO sul quale si decide
di intervenire in base alla disponibilità di
INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA:
• MORTALITA' NEONATALE E BASSA
ISTRUZIONE MATERNA
• MORTALITA' PERINATALE E LAVORO
MATERNO
• INCIDENTI DOMESTICI E LAVORO MATERNO
MISURA E ASSOCIAZIONE DEI
FATTORI DI RISCHIO
• Le conoscenze epidemiologiche e la storia
naturale degli eventi ci danno in qualche
modo la frequenza e la forza
dell'associazione di determinati fattori di
rischio a specifici eventi.
• il nostro sforzo deve essere di identificare i
gruppi esposti alla maggiore probabilità di
evento e su questi indirizzare gli interventi.
FATTORI DI RISCHIO SOCIALE
•
•
•
•
•
•
•
Reddito
Istruzione
Lavoro
Cultura
Razza
Provenienza
Residenza
FATTORI DI RISCHIO SOCIALE
•
•
•
•
Ambiente (Igiene e Inquinamento)
Composizione familiare
Affollamento
Abitazione (esposizione, manutenzione
ecc.)
ESITI CORRELATI
• Mortalità (Nati, perinatale, infantile)
• Morbilità (frequenza, gravità,
ospedalizzazione)
• Immaturità, Basso Peso, Asfissia
• Anemia sideropenica
• Asma severo e/o resistente
• Malattie respiratorie
• Malattie gastrointestinali
• Malattie Infettive contagiose
ESITI CORRELATI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesità
Ritardo Psico Motorio lieve
Scarsa Crescita staturo - ponderale
Disturbi del Linguaggio
Disturbi dell'Apprendimento
Problemi del Comportamento
Fallimento Scolastico e/o abbandono
Incidenti
Maltrattamenti e/o Abuso
ESITI CORRELATI
• Cattivo utilizzo dei Servizi
• Fumo e altre abitudini compulsive o
Dipendenze
• Comportamenti anti-sociali
• Diminuzione delle Chances di
Benessere
Un sistema informativo di base..
• Mortalità
• Cause di Ricovero 0 - 14 anni
• Frequenza e Residenza di Immaturi /
Basso Peso
• Frequenza e Residenza di Multipare
• Frequenza e Residenza di Epatite A, B,
Tifo, Tbc etc.
Un sistema informativo di base..
•
•
•
•
•
•
•
Cause e frequenze di Handicap
Frequenza e Residenza di Evasione Vaccinale
Frequenza e Residenza di Evasione Scolastica
Frequenza e Residenza di Incidenti
Densità abitativa e Indici di Affollamento
Nuovi Residenti
Dati di Utilizzo dei Servizi (Attività e Target)
DALLA MISURA DEL RISCHIO ALLA
STRATEGIA D'INTERVENTO
Consenso della popolazione:
• nella maggior parte delle comunità l'intervento
nell'area materno infantile è condiviso e
accettato, spesso incoraggiato.
• Bisogna rendere edotti delle finalità degli
interventi le autorità locali, sindaci e dirigenti di
ASL e Distretto ed ottenere formale
autorizzazione.
• La presentazione e la divulgazione di dati
epidemiologici riguardanti il problema in esame
può aiutare molto (parroci, associazioni di
volontariato, sindacati, stampa etc.).
DALLA MISURA DEL RISCHIO ALLA
STRATEGIA D'INTERVENTO
Conoscenza di informazioni epidemiologiche:
FREQUENZA
• piccoli sforzi aiutano a ricavare dati utili alla definizione
del problema e alla identificazione delle priorità.
• Se non sono disponibili dati routinari, allora piccole
indagini nelle Maternità a cui afferiscono le madri della
zona daranno comunque dati utili.
• Se nemmeno questo è possibile, si potrà fare una stima
sulla base dei dati nazionali o regionali disponibili.
• In tale caso, uno dei primi compiti del programma sarà la
verifica di attendibilità della stima.
DALLA MISURA DEL RISCHIO ALLA
STRATEGIA D'INTERVENTO
Gravità del problema:
• estrapolazione degli anni di vita persi o
della diminuita qualità della vita partendo
da ricerche anche internazionali,
• costi sociali,
• frequenza del fattore di rischio nella zona.
DALLA MISURA DEL RISCHIO ALLA
STRATEGIA D'INTERVENTO
• Disponibilità di adeguata tecnologia;
• Efficienza ed efficacia teorica
dell'intervento;
• Definizione delle variabili/indicatori (S.I.):
Eventi e/o indicatori biologici;
Indicatori di attività (definizione dei
costi e dell'utilizzo);
Indicatori di Esito.
UNA STRATEGIA D'INTERVENTO
• In sintesi, vi sono molteplici "punti di attacco" e
diverse strategie possibili, strategie che devono
essere sviluppate localmente secondo le priorità
emergenti.
• Quello che risulta fondamentale è il passaggio
dalla indagine trasversale, ad hoc, a fini
conoscitivi, alla "presa in carico" delle singole
storie, al follow up longitudinale che segue,
accompagna le famiglie ad alto rischio allo
scopo di offrire attivamente interventi di provata
efficacia.
UNA STRATEGIA D'INTERVENTO
• Una strategia di equità sociale che analizzi le
singole storie del disagio e concentri su queste
ogni risorsa disponibile.
• E' essenziale pertanto collegarsi con tutti i
servizi delle ASL che seguono persone che
presentano rischi familiari (SERT, DSM, Uff.
Invalidi etc.) e con Enti e Associazioni di
Volontariato non solo per conoscere e
identificare soggetti (quando possibile) ma
soprattutto per fare conoscere le proprie
iniziative e programmi tesi alla riduzione del
rischio e alla diagnosi precoce.
UNA STRATEGIA D'INTERVENTO
I punti di attacco sono tanti e comprendono
Luoghi di parto (nati morti, gravidanze
complicate, multiparità, breve intervallo
intergravidico etc.),
Centri vaccinali (evasione per malattie croniche
o per paura),
Uff. Anagrafe (nati morti, immigrati etc.),
Scuole (evasione scolastica) ecc.
• L'importante è fare progetti che identificano con
chiarezza gli obiettivi e gli esiti da prevenire.
UNA STRATEGIA D'INTERVENTO
Un ipotetico programma teso al potenziamento di
Fattori Protettivi ed alla riduzione di alcuni Fattori
di Rischio potrebbe prevedere come punto
d'attacco il momento critico del "Reinserimento
della Madre e del Neonato" nella famiglia, dopo
il parto:
• Collegamenti e/o fonti informative: mod. CEDAP,
Luoghi di Parto Pubblici, Uff. Anagrafe;
• Tattica: Visita domiciliare entro il primo mese di
vita;
• Strategia: Personalizzazione e
deburocratizzazione del contatto con i Servizi
Materno Infantili;
UNA STRATEGIA D'INTERVENTO
Questo programma avrebbe una duplice valenza
conoscitiva e d'intervento attivo:
• riconoscere la presenza di determinati fattori di
rischio per la madre, relativamente
all'allattamento ed a eventuali future gravidanze
e per il bambino prima che sia esposto a fattori
nocivi, allargare la conoscenza ad altri
conviventi "vulnerabili" (donne fertili, bambini);
• fornire informazioni sanitarie e valutare piani di
intervento specifici offrendo facilitazioni per
l'accesso ai servizi e personalizzando il
rapporto.
UNA STRATEGIA D'INTERVENTO
POSSIBILI OBIETTIVI
Precoce iscrizione al
Pedibas
AZIONE
Informazione e disbrigo pratica
INDICATORE
% di bambini iscritti entro il I mese
Allattamento esclusivo per Sostegno e supplementazione vit. % di bambini in allattamento al 3 mese
3 mesi
e oligo
Copertura vaccinale
Informazione e appuntamento
% di prime dosi entro il IV mese e/o % di
cicli completi al XII mese
Prevenzione danni da
fumo
Informazione e segnalazione al
Pedibas
??? Malattie prime vie aeree recidivanti,
asma resistente, ricoveri inappropriati
Identificazione di aree NO
SMOKING
Scarsa igiene familiare o
abitudini alimentari errate
Informazione e induzione di
comportamenti appropriati
??? Gastroenteriti recidivanti o frequenti,
Epatite A, obesità infantile
Prevenzione gravidanze
indesiderate
Inserimento programma di
pianificazione
Intervallo intergravidico
Rubrotest negativo
Vaccinazione anti Rosolia
Copertura vaccinale
etc.
etc.
etc.
Sintesi
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•
•
•
•
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•
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Dati di base, analisi dei trend e confronti omogenei (altri Distretti, comuni,
province, regioni, medie nazionali)
Revisione della letteratura e/o analisi epidemiologiche per:
Identificazione dei Fattori di Rischio e dei Gruppi a Rischio e definizione del
Target;
identificazione di Interventi di provata efficacia.
Definizione degli obiettivi e quantificazione dei risultati attesi
Stima delle risorse necessarie e di quelle disponibili (spazi, attrezzature,
personale, beni di consumo)
Organizzazione e percorsi
Stima dei costi aggiuntivi e approccio costi-efficacia
Allestimento del Sistema informativo (prestazioni sul target, indicatori di esito,
rilevazione dei costi etc)
Identificazione dei punti d’attacco e definizione della strategia con identificazione
degli attori e delle rispettive competenze, responsabilità e risorse
Previsione dei tempi
Accettazione, informazione e coinvolgimento, autorizzazioni
Valutazione di fattibilità.
Problematiche relative ai Sistemi
Informativi Sanitari
• Uno degli errori più frequenti si è rivelato essere
insito al tipo di Organizzazione Sanitaria che ha
finora previsto una netta separazione degli
ambiti sanitario, sociale e amministrativo.
• Da ciò consegue l’estrema difficoltà
nell’approfondimento dei fenomeni sanitari per la
parcellizzazione delle rilevazioni e la
conseguente impossibilità di ricomporre
l’informazione individuale e, ancor più, quella
aggregata per categorie sanitarie o sociali di
utenti.
Problematiche relative ai Sistemi
Informativi Sanitari
• Le attività erogate (prestazioni) sono state
assunte acriticamente come indicatori di bisogni
sanitari favorendo in tal modo la spontanea
autoreferenzialità dei servizi (delle
professionalità).
• Si è quindi privilegiata la quantità delle
prestazioni (livelli di offerta) disgiunta
dall’efficienza e dalla efficacia degli interventi.
Problematiche relative ai Sistemi
Informativi Sanitari
• In genere le rilevazioni hanno riguardato le fasi
conclamate o terminali dei fenomeni patologici,
senza collegamento con la situazione socio
ambientale nella quale quei fenomeni si sono
originati.
• Da ciò l’impossibilità di determinare:
rapporti causa – effetto;
verifica dell’efficacia e dell’efficienza;
programmazione di interventi finalizzati alla
presa in carico di tutto il “percorso di malattia”.
Esercitazione
Identificare una malattia che riteniamo
importante: (importante rispetto a cosa?)
• Descriverne sinteticamente la catena degli
eventi che porta allo stato morboso o ad un esito
indesiderato;
• Identificare i punti di non ritorno;
• Elencare i possibili punti d’attacco e valutare pro
e contro;
• Identificare le possibili strategie d’intervento;
• Valutare risorse, accettabilità, fattibilità;
• Definire obiettivi e relativi indicatori a breve e
medio termine.
Valutazione dell’esercitazione
CRITERI
Progetto "A"
Progetto "B"
Progetto "C"
0
0
0
opinione pubblica
interesse economico
interesse tecnico
frequenza
gravità
F. di R. conosciuti e riconoscibili
strategie operative praticabili
interventi di provata efficacia
indicatori utili
punti d'attacco "collaborativi"
TOTALE
