U.O. di Nefrologia e Dialisi
Responsabile Dott. Alvaro Marini P.O. Popoli
AUSL PESCARA
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO NEI PAZIENTI
HCV, HBV ED HIV
Rosella Pelaccia
24-25-26 Maggio 2013
51° Convegno ALaMMU
Sezione Interregionale di Nefrologia dal 1980
Abruzzo – Lazio – Marche – Molise – Umbria
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INTRODUZIONE
Il paziente uremico presenta un
aumentato rischio infettivo
•Immunodepressione
•Ripetitività di manovre invasive
•Utilizzo di apparecchiature medicali
•Contatto con altri pazienti
•Frequente accesso a strutture sanitarie
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EDTNA 1980
Code of Pratice :
“ l’epatite è un costante pericolo che
non può essere eliminato, ma può
essere controllato migliorando la
pratica professionale del nursing”
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VIRUS EPATITE C IN DIALISI
aspetti di epidemiologia
• PREVALENZA
4 % - 17 %
• INCIDENZA
1,4 % - 2 %
adozione di misure di profilassi universale
screening preventivo
uso eritropoietina
conoscenze sulle modalità di trasmissione
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HCV
• Il dato preoccupante è che il fenomeno HCV in dialisi non
può ancora dirsi sotto controllo
• Sieroconversione di pz in assenza di fattori di rischio
extradialitico
• Correlazione diretta tra prevalenza ed incidenza
• L’80% dei pz emodializzati HCV + è persistentemente
viremico
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QUALI SONO I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI
CONTRARRE L’ HCV?
• Anamnesi trasfusionale positiva soprattutto se sono
stati trasfusi prima del 1990, epoca di inizio dello
screening del sangue per HCV
• Trattamento dialitico protratto nel tempo
• Frequenti cambiamenti dei centri dialisi
• Anamnesi positiva per precedente trapianto renale
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STORIA NATURALE DELL’ HCV
NEI PAZIENTI DIALIZZATI
• Durata dell’infezione è lunga
• Impossibilità di individuare il momento di acquisizione del virus
• Studi limitati con documentazione istologica del danno da HCV
• La valutazione del danno epatico è resa più difficile dalla presenza di
cofattori di morbilità e da incrementi di ALT e GGT più modesti che nei
pazienti non in HD
• Aspettativa di vita più corta
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NORME COMPORTAMENTALI
RACCOMANDATE IN DIALISI
Alcuni Autori hanno suggerito di perseguire l’uso di
macchine dedicate per i pazienti HCV positivi, ma
tale approccio non è applicato in molti centri in
quanto considerato una cautela non necessaria.
I CDC di Atlanta raccomandano di applicare
precauzioni universali contro l’HCV e precauzioni
specifiche della dialisi; con tali procedure è stato
possibile azzerare la possibilità di trasmissione di
HCV all’interno dei Centri Dialisi.
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PRECAUZIONI SPECIALI
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13.
Educazione ed aggiornamento
Rapporto numerico personale/paziente
Area di lavoro
Separazione delle aree a diverso rischio
Igiene degli oggetti della stazione dialitica
Igiene dei monitor
Assegnazione stazione dialitica
Personalizzare il materiale per i pazienti
Vestiario degli operatori
Precauzioni di barriera
Guanti (non sterili) - Pulizia delle mani
Materiale disposable
Controlli sierologici dei pazienti
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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI
SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA
• Anticorpi anti HCV da una a due volte all’anno nei pz con sierologia neg.
per Epatite C, in modo da riconoscere un’eventuale sieroconversione
• PCR per HCV da una a due volte all’anno nei pz con sierologia pos. per
Epatite C e PCR neg, in modo da riconoscere precocemente una
riattivazione
• ASAT – ALAT – Gamma-GT ogni mese, per riconoscere precocemente
un’ epatite virale
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VIRUS EPATITE B IN DIALISI
aspetti di epidemiologia
• PREVALENZA
0.9 % - 21.8 %
• INCIDENZA
0%-3%
La vaccinazione senz’altro efficace nel personale determina
negli emodializzati una protezione parziale e poco duratura nel tempo a causa del
frequente stato di immunodepressione
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HBV
La positività per HBeAg e l’alta viremia comportano
una maggiore infettività, comunque di gran lunga
maggiore rispetto agli altri virus a trasmissione
parenterale.
Il virus è stato riscontrato in concentrazioni elevate
anche su superfici contaminate in cui non è visibile
macroscopicamente il sangue, è molto resistente
all’esterno, persistendo vitale sino a 7 giorni su
superfici e arredi contaminati.
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MANIFESTAZIONI CLINICHE DI HBV IN
DIALISI
• Cronicizzazione è un’evenienza molto frequente
• Quadro clinico frequentemente asintomatico
(l’immunosoppressione attenua il danno
epatocellulare)
• Mortalità dovuta ad epatopatia molto bassa (1%)
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TRASMISSIONE DEL VIRUS DELL’ EPATITE B
Trasfusione di prodotti
sanguigni infetti
Esclusa ai giorni nostri, grazie ai test
effettuati sulle donazioni del sangue
Trasmissione fra pz tramite
il materiale di cura o le
mani contaminate del
personale di cura
Probabilmente il modo di trasmissione più
frequente
Trasmissione tramite
contaminazione del
monitor di dialisi
Possibile in caso di non rispetto delle
raccomandazioni di disinfezione
Trasmissione tramite
personale ospedaliero
infetto
Mai descritto finora
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PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE HBV
IN DIALISI
• Precauzioni standard
• Precauzioni speciali
• Raccomandazioni addizionali ( vaccinazione antiepatite B di tutti i pz in dialisi HBsAg neg. ed anti HBsAg neg)
• Adozione di misure di isolamento
• Monitor dedicati per HBV pos.
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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI
SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA
- Anticorpi anti- HBs da quattro a sei settimane dopo la vaccinazione
completa e una volta all’anno dopo aver raggiunto un titolo anticorpale
> 10 U/I.
-
ASAT – ALAT – Gamma-GT ogni mese, per riconoscere precocemente
un’ epatite virale.
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HIV e Dialisi
La sopravvivenza dei pazienti HIV positivi è aumentata,
ed è maggiore
il numero di pazienti che possono
necessitare di trattamento sostitutivo.
La prevalenza dell’infezione
HIV in dialisi varia nelle
diverse aree geografiche: Europa 0.12% - 0.5%, Italia
0.2% in progressivo aumento (Lazio e Lombardia regioni
a maggior prevalenza), USA 1-2%.
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•
L’HIV si trova nel sangue a basse concentrazioni (1- 10.000
particelle/ml) rispetto all’ HCV (10.000 /ml) e all’HBV (fino ad 1
miliardo /ml)
•
La resistenza a temperatura ambiente è di circa 12 ore, bassa rispetto
a quella del virus dell’epatite B
•
I comuni
disinfettanti sono efficaci ad inattivare il virus,
l’essiccamento riduce la concentrazioni del virus attivo del 99%
dopo 2 ore
•
Non sono descritte in letteratura né trasmissioni nosocomiali, né
sieroconversioni
•
INFETTIVITA’ NON MOLTO ELEVATA
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Prevenzione della trasmissione HIV nei
pazienti in dialisi
Le Precauzioni Standard e quelle specifiche sono
sufficienti a prevenire la trasmissione HIV tra i
pazienti !
I pazienti HIV + non devono essere isolati, ne’
dializzare su macchine dedicate !
CDC MMWR 2001
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RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI
SIEROLOGICI DEI PAZIENTI IN HD CRONICA
• Test HIV da una a due volte all’anno a seconda della
presenza o meno di fattori di rischio anamnestici
(l’ emodialisi non è di per se un fattore di rischio )
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CONCLUSIONI
• L’adozione delle precauzioni universali e delle raccomandazioni
specifiche relative all’ambiente dialitico è stata efficace nel prevenire la
trasmissione virale
• Solo nel caso di infezione da HBV vanno utilizzate macchine per la
dialisi dedicate nonché ambiente dedicato; in caso di infezione da
HCV o HIV queste misure non sono routinariamente necessarie
• La gestione di un paziente uremico con infezione da HBV o HCV o HIV
è molto complessa per cui è consigliabile che il nefrologo sia
coadiuvato da specialisti con una solida esperienza nel settore
• Per l’HBV si ribadisce l’indicazione alla vaccinazione sia per i pazienti
nefropatici che per il personale di assistenza
• Adozione di protocolli operativi
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NOSTRA REALTA’
- Monitor , ambiente e servizi igienici dedicati per
pz HBV positivi
- Monitor dedicati per pz HCV positivi
- In assenza dei Markers dell’epatite e dell’HIV
monitor dedicati a nuovi pz
- Utilizzo di protocolli per la disinfezione dei
monitor
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