Il Modello Terapeutico e
Riabilitativo per il trattamento
Disturbi di Personalità:
La Comunità “Villa Ratti” e il
Reinserimento socio-lavorativo
Bisanti R.*, Coden A.**
*Comunità Riabilitativa “Villa Ratti”, Centro Studi “Carlo Perris”, Cooperativa Il Volo Onlus,
Monticello B. (LC); Cooperativa Volando Service Onlus.
** Comunità Riabilitativa “Villa Ratti, Cooperativa Il Volo Onlus, Monticello B. (LC);
Cooperativa Volando Service Onlus.
La Personalità
totalità dei tratti emozionali e comportamentali di
una persona che la caratterizzano nella vita
quotidiana e nelle condizioni ordinarie; essa è
relativamente stabile e prevedibile
quando sembra discostarsi dai limiti che si
osservano nella maggior parte delle persone e i
tratti della personalità diventano
Inflessibili
maladattativi
causano alterazione funzionale significativa
oppure un disagio soggettivo
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2
I Disturbi di Personalità (Diagnostic and
Statistic Manual of Mental Disorders V)
Esperienze soggettive e dei
comportamenti persistenti che
deviano dagli standard culturali
sono rigidamente pervasivi
esordiscono nell’adolescenza o nella prima età
adulta
sono stabili nel tempo
conducono ad infelicità ed a compromissione
funzionale
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3
Storia del Disturbo di Personalità
Borderline (DPB)
Stern (1938) conia il termine bordeline
Knight (1953): il termine inizia a identificare una
categoria diagnostica
Grinker (1968): differenzia sindrome borderline
rispetto alle patologie dello spettro
nevrotico/psicotico
Kernberg (1967-75): definizione come
organizzazione di personalità
Gundersono Singer (1975): definizione del
disturbo con “Intervista Diagnostica per
Borderline”
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CRITERI DIAGNOSTICI DBP (DSMV)
Sforzi per evitare l’abbandono
Relazioni interpersonali instabili
Disturbo dell’identità
Impulsività
Comportamenti, gesti suicidari
Instabilità affettiva
Sentimenti cronici di vuoto
Rabbia inappropriata e intensa
Ideazione paranoide e sintomi dissociativi
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EPIDEMIOLOGIA (Gunderson, 2008)
Dati “deboli” di prevalenza, 2% percento della
popolazione generale
Alta proporzione dei pazienti psichiatrici ricoverati
e dei pazienti ambulatoriali (20%)
33% di tutti i suicidi hanno diagnosi di DBP
(Runeson, Beskow, 1991)
Tentativi suicidari di pazienti al PS (dai 15 anni o
più), 41% BPD
56% suicidi femminili, BPD (Persson et al., 1999)
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Almeno il 50% dei pazienti con TS
ricorrenti (4 o più visite in PS all’anno)
avevano diagnosi BPD
Il 12% del totale delle visite del PS di
quell’anno (Bongar et al., 1990)
Rischio di suicidio nell’arco della vita di
pazienti con BPD: tra il 3% e il 10%
(Paris, Zweig-Frank, 2001)
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La situazione in Lombardia
Rilevazione del numero totale di
prestazioni annuali dei servizi psichiatrici
(territoriali ed ospedalieri) effettuate tra
gli anni 2000 e 2005 nella Regione
Lombardia per persone con diagnosi di
Disturbo di Personalità
Dal confronto del numero totale di
prestazioni annue emerge un aumento
progressivo delle prestazioni per questo
tipo di diagnosi dal 2000 al 2005
quantificato con un incremento del 118 %
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Incremento delle prestazioni dei servizi
psichiatrici per DP
2000
TOTALE REGIONE
LOMBARDIA
2001
2002
2003
2004
2005 Incremento
108.018 151.201 191.778 210.575 225.341 236.370
%
118%
TOTALE REGIONE LOMBARDIA
250.000
200.000
150.000
TOTALE REGIONE
LOMBARDIA
100.000
50.000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
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I Disturbi di Personalità in
Lombardia (Dati 2009-2011)
Pazienti che hanno ricevuto diagnosi di DP
2009-2011
Anno
Numero
persone ricorse
al CPS
Diagnosi di
Disturbo di
personalità
Incidenza %
Disturbi di
personalità
2009
1.017
78
7,67
2010
1.024
77
7,52
2011
851
66
7,76
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Complessivamente, nel corso del triennio
2009-2010-2011, le tipologie di disturbo
di personalità maggiormente
diagnosticate:
Disturbo borderline di personalità
Disturbo non specificato di
personalità
Disturbo paranoide di personalità
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Principali Modelli di trattamento del
Disturbo Borderline di Personalità
TFP (Transfer Focused Psychotherapy, Kernberg e Clarkin;
1999)
MBT (Mentalization Based Therapy, Bateman e Fonagy;
2004)
DBT (Dialectical Behavior Therapy, Marsha Linehan; 1987)
Terzo centro di Terapia Cognitiva (Semerari e Di Maggio;
2003)
Terapia Cognitivo Evoluzionista (Liotti; 2004)
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STUDI DI EFFICACIA
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13
DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE :
(Psychological therapies for people with borderline personality disorder
(Review). The Cochrane Library (2006, 2009); Bateman, Fonagy, 2000,
Journal of Psychiatry;
Vi sono evidenze scientifiche riguardo l’efficacia della
psicoterapia nel trattamento dei Disturbi della Personalità;
Maggiori riscontri sono ad oggi a favore dei trattamenti a
lungo termine di tipo cognitivo-comportamentale e ad
orientamento psicodinamico (per i pz del Cluster B);
I trattamenti necessitano di essere ben strutturati, centrati
su obiettivi specifici, ed essere ben integrati con gli altri
servizi che coinvolgono la cura del paziente;
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DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
Trattamenti ambulatoriali, residenziali e in
DH risultano utili;
Trattamenti residenziali (es. Comunità
terapeutica) dovrebbero essere riservati ai
pazienti con:
grave rischio suicidario
pregressi antisociali,
coloro che hanno avuto fallimenti in precedenti
trattamenti e ambulatoriali o di brevi ricoveri
difficoltà nell’esame di realtà
problemi di abuso di sostanze
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LA COMUNITÀ “VILLA RATTI”
Avvio luglio 2005 con accreditamento per Comunità Protetta ad
Alta Assistenza per 20 posti letto. Senza contratto.
Riqualifica 2007 attuata dalla Regione Lombardia:
Progetto Sperimentale - Comunità Riabilitativa a Media Assistenza e Alta
Intensità Riabilitativa:
Contratto biennale e sperimentale con la Regione Lombardia,
gennaio 2008 al dicembre 2009
Contratto con la Regione Lombardia per 10 posti letto al 31 dicembre 2007
Ampliamento del contratto al 1° agosto 2008 a 15 posti
Contratto definitivo con la Regione Lombardia, per 20 posti
letto, dal 1 gennaio 2010
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Gli Ospiti della Comunità
Età compresa tra i 18 e 35 anni, maschi e femmine, con
grave disagio psico-sociale, riferibile all’area clinica dei
Disturbi di Personalità, in particolare Borderline
In alcuni casi vengono valutate anche richieste per persone
al di sopra dei 35 anni.
Durata massima 18 mesi (con eventuale proroga di altri 6
mesi)
Dalla fine del 2008 la Comunità ospita 20 persone avendo
saturato la struttura con la gestione di una lista d’attesa
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Caratteristiche Ospiti Villa Ratti
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Caratteristiche ospiti Villa Ratti
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La Cornice
della Comunità di “Villa Ratti”
I modelli comunitari di Carlo Perris (1989, 1993)
L’approccio
cognitivo-costruttivista
alla
riabilitazione psichiatrica e ai DP (Rezzonico e
Meier 1996;Rezzonico e Bisanti, 2005)
Living-learning Situations (Maxwell Jones, 1968)
Luogo di cura e terapeutico: i modelli di
orientamento cognitivista per il trattamento dei
disturbi di Personalità (Liotti 2001; DiMaggio e
Semerari, 2003; Linehan, 2001; Rezzonico 1996)
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LA COMUNITÀ COME
“PALESTRA RELAZIONALE”
Centralità della dimensione del gruppo
Partecipazione alla gestione della Comunità
Ruolo “terapeutico” di operatori e ospiti
Coinvolgimento ospiti nel processo decisionale =
affidare responsabilità reale agli ospiti nella vita
comunitaria
Nella Comunità Terapeutica il modello di
“Palestra/Laboratorio relazionale” è utilizzato non
solo per gli ospiti ma anche per gli operatori;
Atmosfera Informale, Familiare (Perris,
1993),“Communalism” (Community as Doctor
Rapoport 1960)
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Il Percorso nella Comunità di Villa Ratti
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22
L’ÉQUIPE DI “VILLA RATTI”
Medici, psichiatri e psicologi clinici
Psicologi-Psicoterapeuti
Educatori Professionali
Infermieri Professionali
OSS
Maestri di laboratorio
Personale tecnico
Attualmente il gruppo di lavoro è composto da 23
persone
Il Percorso a Villa Ratti
Pre-ingresso
Contratto
Il Percorso: regole comunitarie e relazione
(operatori e gruppo ospiti)
Dimissioni e Reinserimento
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24
Il Pre-Inserimento: la co-costruzione degli
obiettivi e la de-costruzione della narrativa di
malattia
Focus del pre-inserimento è la co-costruzione degli
obiettivi del percorso:
Come mai vuole entrare nella CT?
A cosa pensa le possa servire?
Cosa si aspetta?
Cosa vuole raggiungere?
È un metodo di lavoro basato su:
Responsabilizzazione
Condivisione
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25
L’Assessment
Durata media di 1 mese
L’obiettivo è di iniziare a confrontarsi nel
contesto comunitario con le proprie risorse
e criticità rispetto agli obiettivi condivisi in
pre-ingresso
Valutazione sistematica attraverso la
strutturazione di un assessment
psicodiagnostico
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26
La Comunità come Luogo di Cura: i Contesti
della psicoterapia e della clinica
•Psicoterapia individuale (1 v. settimana)
•Psicoterapia di gruppo (1 v. settimana)
•Gruppo psicoeducazionale (1 v. settimana)
•Consultazione familiare
•Gruppi multifamiliari (10 incontri, 1 v. mese)
•Intervento farmacologico
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27
La Comunità come il luogo del fare: i contesti
riabilitativi (Living-Learning Situation)
•Lab. Ortoflorovivaismo
Maestro di laboratorio
•Lab. Informatica
•Lab. Attività espressive
Educatore referente
•Lab. Gruppi casa
Educatore
•Lab. Cucina
Infermiere
•Lab. Tempo libero
•Lavoro (tirocinio, borse
lavoro, inserimenti lavorativi)
•Pg. Catering – Pg. Cura del
verde – Ristorante
Esterne/Interne
alla Comunità
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28
Il percorso riabilitativo
Diversi referenti educativi per le differenti
attività
Responsabile unico per garantire
l’integrazione degli interventi su obiettivi
condivisi
Verifiche trimestrali con l’ospite:
Verifica in riunione équipe
Verifica con l’ospite
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29
Il Significato della RIABILITAZIONE
in Comunità
La riabilitazione è autonomia ed emancipazione
E’ sempre un “portar fuori” e quindi per sua natura specifica
si oppone ad un “portar dentro”.
La riabilitazione è un insieme di “strategie abilitanti” che ha
il fine di reintegrare la persona nella società.
Essa ha lo scopo fondamentale di potenziare e consolidare:
il riconoscimento delle risorse individuali e delle proprie competenze;
l’autonomia;
la fiducia in se stessi;
l’autostima;
il senso di responsabilità verso se stessi e gli altri;
Acquisizione di strategie più funzionali per affrontare le difficoltà.
L'agire riabilitativo deve pertanto pensare la persona come
soggetto partecipe e presente alla propria cura in cui
l'attenzione è focalizzata sulle risorse prima ancora che
sulla malattia.
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30
Il Modello Riabilitativo di Villa Ratti
Il percorso comunitario è “palestra” esperienziale,
relazionale, formativa, espressiva che mira alla
consapevolezza di sé, dei propri limiti e delle
proprie risorse.
il modello educativo a cui facciamo riferimento è
quello che presuppone la centralità della persona,
del suo progetto riabilitativo, delle sue capacità e
competenze (> risorse) e delle strategie
funzionali che questo potenzialmente può
mettere in gioco nel cambiamento.
Obiettivo: reintegrare la persona nella società,
aiutandola a riguadagnare ruoli e diritti perduti,
puntando al conseguimento del massimo grado di
autonomia possibile, quindi della massima qualità
di vita auspicabile.
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31
La Rappresentazione dell’Ospite:
Paziente vs Persona
Parlare di “paziente” e non di persona
assume una connotazione di chiusura,
seppur temporanea, che stigmatizza,
etichetta e rafforza quell’immagine di
soggetto psichiatrico e porta con sé tutta
una serie di significati e “maschere” che
abitualmente vengono utilizzati per
“evitare” o per “essere”.
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32
Il modello riabilitativo delle 4 fasi
Il modello riabilitativo a cui facciamo
riferimento nel pensare, sviluppare,
incrementare le strategie riabilitative con i
nostri ospiti, si basa su 4 fasi del percorso
comunitario che hanno l’obiettivo di far
lavorare in modo specifico su competenze
e risorse proprie di ogni persona al fine di
incrementare e consolidare queste, in
un’ottica di reinserimento sociale e
lavorativo.
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33
Fase 1 osservazione
l’ospite all’ingresso in comunità viene
inserito all’interno del progetto, in questa
prima fase sperimenta le attività facendo
emergere eventuali difficoltà e
potenzialità da sviluppare.
La partecipazione alle attività (cliniche e
riabilitative) è obbligatoria. Il passaggio
alla fase successiva richiede un’attivazione
dell’ospite e una responsabilizzazione
rispetto al proprio progetto individuale.
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34
Fase 2 raggiungimento e consolidamento
abilità di base
sveglia
costanza
puntualità
tenuta
comportamento adeguato rispetto all’operatore, al
maestro di lavoro, al lavoro e agli strumenti
igiene personale, pulizia propri spazi
gestione terapia farmacologica, tab
gestione tempo libero, uscite autonome mezz’ora
utilizzo e gestione del cellulare
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35
Fase 3 incremento e sviluppo delle
competenze
Sviluppo interessi e formazione specifica
su alcuni aspetti da potenziare.
Gli ospiti che non hanno particolare
difficoltà possono gestirsi in autonomia il
denaro.
In questa fase è possibile iniziare a parlare
di inserimento lavorativo.
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36
Fase 4
autonomia/responsabilità/reinserimento
All’ospite vengo attribuiti compiti di
responsabilità nella gestione del gruppo
e/o del lavoro. Si sperimenta in autonomia
nella:
gestione economica
lavoro
spazi e tempi
uscite/tempo libero
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37
I laboratori
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38
Concetto di Tempo e Spazio
TEMPO: (tempo vissuto, tempo interiore) stati
d'animo producono differente percezione del
tempo. In riabilitazione il tempo è scandito dalla
persona, dalla patologia, dai mezzi a
disposizione, dal desiderio di raggiungere i propri
obiettivi, dalle aspettative, dalla opportunità,
dalle capacità e dalle possibilità di fare.
Il progetto riabilitativo non prende in considerazione i mesi di
permanenza in comunità, bensì gli obiettivi raggiunti.
SPAZIO: riabilitazione significa anche ridare
significato, liberare dalle angosce e reintegrare.
SPAZIO INTESO COME REINSERIMENTO,
INTEGRAZIONE, POSSIBILITA’.
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39
Il ruolo del RIABILITATORE nei
laboratori
definizione degli obiettivi specifici in rete con il case-manager,
controlla, verifica, rimanda, sull’andamento del percorso
specifico a quel laboratorio,
definizione della fase della riabilitazione in cui l’ospite si trova,
raccordo con altri operatori e case-manager sull’andamento
generale del percorso riabilitativo dell’ospite,
accompagnamento alla fase successiva con l’individuazione
degli obiettivi specifici e degli strumenti per il raggiungimento
di questi,
È il responsabile dell’attività quindi, programma, sviluppa,
pianifica, regolamenta;
fa da filtro tra il maestro di laboratorio e gli ospiti,
Aiuta il case-manager nella costruzione del progetto
individualizzato dell’ospite, dando i rimandi necessari a capire
competenze e abilità della persona.
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40
Il reinserimento sociale
Progetto TEMPO LIBERO
socializzazione,
imparare a programmare e gestire il tempo libero
individuale,
autonomia,
conoscenza del territorio,
sviluppo nuovi interessi,
creazione e fortificazione rete sociale,
sperimentare strategie funzionali nei momenti di crisi,
sperimentazione sull’esterno (palestra relazionale).
REINSERIMENTO GRADUALE SECONDO LE 4 FASI
OSSERVAZIONE, ACQUISIZIONE COMPETENZE,
SVILUPPO COMPETENZE, AUTONOMIA
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41
Il reinserimento sociale
Reinserire la persona nel contesto
d’appartenenza, favorendo integrazione ed
aiutando le figure di riferimento a supportare e
riaccogliere il familiare con “occhi differenti”.
es. “a tavola mio padre beve il vino”
Reinserimento nel contesto d’appartenenza
aiutando la persona a sviluppare, fortificare o
creare rete sociale di riferimento.
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42
Il reinserimento lavorativo
Dal punto di vista dell’inquadramento giuridico, la
giurisprudenza italiana non prevede leggi ad hoc che
tutelino l’inserimento socio-lavorativo in modo specifico
dei ragazzi affetti da Disturbo della Personalità.
Fase 3 progetti pre-reinserimento lavorativo:
Catering
Cura del verde
Impresa pulizia primo livello
Giovanni pre e post catering (maschera)
Fase 4 progetti reinserimento lavorativo:
Ristorante (avvio maggio 2012)
Impresa pulizia secondo livello
Immagine di “uomo forte” Michele nell’asilo nido.
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43
Il Catering del Volo
44
La Trattoria del Volo
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45
L’attività Agricola: Il Giardino del Volo
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46
Inserimenti lavorativi per tipologia di
lavoro dal 2010
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47
GLI ESITI
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L’ASSESSMENT PSICODIAGNOSTICO E
RICERCA VALUTAZIONE ESITO
SCID I (Intervista Semi Strutturata per la rilevazione di
Disturbi Clinici, Asse I, secondo i criteri del DSM-IV-TR)
SCID II (Intervista Semi Strutturata per la rilevazione di
Disturbi della Personalità, Asse II, secondo i criteri del DSM-IVTR)
MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personalità Inventory)
BDI (Beck Depression Inventory)
AQ (Aggression Questionnaire)
BSI (Borderline Sindrome Index)
DES (Dissociative Experiences Scale)
POMS (Profile of Mood State)
WHO QLI (World Health Organization Quality of Life)
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49
PRE-POST COMUNITÀ
Commissione Studio, Comune di
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50
PRE-POST COMUNITÀ
Commissione Studio, Comune di
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51
Il Cambiamento Percepito dagli
Ospiti
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52
Il Cambiamento Percepito dagli Ospiti
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53
Il Cambiamento Percepito dagli Ospiti
Cambiamenti
Attribuiti al percorso
Molto importanti per la persona
Impulsività
90 %
84 %
Metacognizione
75 %
89 %
Abilità Sociali
75 %
84 %
Strategie di Coping
73 %
91 %
Obiettivi del percorso comunitario
76 %
98 %
Commissione Studio, Comune di
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54
Il Cambiamento Percepito dagli Ospiti
Commissione Studio, Comune di
Casatenovo 26 maggio 2015
55
