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Il Modello Terapeutico e
Riabilitativo per il trattamento
Disturbi di Personalità:
La Comunità “Villa Ratti” e il
Reinserimento socio-lavorativo
Bisanti R.*, Coden A.**
*Comunità Riabilitativa “Villa Ratti”, Centro Studi “Carlo Perris”, Cooperativa Il Volo Onlus,
Monticello B. (LC); Cooperativa Volando Service Onlus.
** Comunità Riabilitativa “Villa Ratti, Cooperativa Il Volo Onlus, Monticello B. (LC);
Cooperativa Volando Service Onlus.
La Personalità


totalità dei tratti emozionali e comportamentali di
una persona che la caratterizzano nella vita
quotidiana e nelle condizioni ordinarie; essa è
relativamente stabile e prevedibile
quando sembra discostarsi dai limiti che si
osservano nella maggior parte delle persone e i
tratti della personalità diventano
 Inflessibili
 maladattativi
 causano alterazione funzionale significativa
oppure un disagio soggettivo
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2
I Disturbi di Personalità (Diagnostic and
Statistic Manual of Mental Disorders V)

Esperienze soggettive e dei
comportamenti persistenti che





deviano dagli standard culturali
sono rigidamente pervasivi
esordiscono nell’adolescenza o nella prima età
adulta
sono stabili nel tempo
conducono ad infelicità ed a compromissione
funzionale
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3
Storia del Disturbo di Personalità
Borderline (DPB)





Stern (1938) conia il termine bordeline
Knight (1953): il termine inizia a identificare una
categoria diagnostica
Grinker (1968): differenzia sindrome borderline
rispetto alle patologie dello spettro
nevrotico/psicotico
Kernberg (1967-75): definizione come
organizzazione di personalità
Gundersono Singer (1975): definizione del
disturbo con “Intervista Diagnostica per
Borderline”
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CRITERI DIAGNOSTICI DBP (DSMV)
Sforzi per evitare l’abbandono
 Relazioni interpersonali instabili
 Disturbo dell’identità
 Impulsività
 Comportamenti, gesti suicidari
 Instabilità affettiva
 Sentimenti cronici di vuoto
 Rabbia inappropriata e intensa
 Ideazione paranoide e sintomi dissociativi

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EPIDEMIOLOGIA (Gunderson, 2008)





Dati “deboli” di prevalenza, 2% percento della
popolazione generale
Alta proporzione dei pazienti psichiatrici ricoverati
e dei pazienti ambulatoriali (20%)
33% di tutti i suicidi hanno diagnosi di DBP
(Runeson, Beskow, 1991)
Tentativi suicidari di pazienti al PS (dai 15 anni o
più), 41% BPD
56% suicidi femminili, BPD (Persson et al., 1999)
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Almeno il 50% dei pazienti con TS
ricorrenti (4 o più visite in PS all’anno)
avevano diagnosi BPD
 Il 12% del totale delle visite del PS di
quell’anno (Bongar et al., 1990)
 Rischio di suicidio nell’arco della vita di
pazienti con BPD: tra il 3% e il 10%
(Paris, Zweig-Frank, 2001)

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La situazione in Lombardia
Rilevazione del numero totale di
prestazioni annuali dei servizi psichiatrici
(territoriali ed ospedalieri) effettuate tra
gli anni 2000 e 2005 nella Regione
Lombardia per persone con diagnosi di
Disturbo di Personalità
 Dal confronto del numero totale di
prestazioni annue emerge un aumento
progressivo delle prestazioni per questo
tipo di diagnosi dal 2000 al 2005
quantificato con un incremento del 118 %

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Incremento delle prestazioni dei servizi
psichiatrici per DP
2000
TOTALE REGIONE
LOMBARDIA
2001
2002
2003
2004
2005 Incremento
108.018 151.201 191.778 210.575 225.341 236.370
%
118%
TOTALE REGIONE LOMBARDIA
250.000
200.000
150.000
TOTALE REGIONE
LOMBARDIA
100.000
50.000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
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I Disturbi di Personalità in
Lombardia (Dati 2009-2011)

Pazienti che hanno ricevuto diagnosi di DP
2009-2011
Anno
Numero
persone ricorse
al CPS
Diagnosi di
Disturbo di
personalità
Incidenza %
Disturbi di
personalità
2009
1.017
78
7,67
2010
1.024
77
7,52
2011
851
66
7,76
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Complessivamente, nel corso del triennio
2009-2010-2011, le tipologie di disturbo
di personalità maggiormente
diagnosticate:
 Disturbo borderline di personalità
 Disturbo non specificato di
personalità
 Disturbo paranoide di personalità

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Principali Modelli di trattamento del
Disturbo Borderline di Personalità

TFP (Transfer Focused Psychotherapy, Kernberg e Clarkin;
1999)

MBT (Mentalization Based Therapy, Bateman e Fonagy;
2004)

DBT (Dialectical Behavior Therapy, Marsha Linehan; 1987)

Terzo centro di Terapia Cognitiva (Semerari e Di Maggio;
2003)

Terapia Cognitivo Evoluzionista (Liotti; 2004)
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STUDI DI EFFICACIA
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13
DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE :
(Psychological therapies for people with borderline personality disorder
(Review). The Cochrane Library (2006, 2009); Bateman, Fonagy, 2000,
Journal of Psychiatry;

Vi sono evidenze scientifiche riguardo l’efficacia della
psicoterapia nel trattamento dei Disturbi della Personalità;

Maggiori riscontri sono ad oggi a favore dei trattamenti a
lungo termine di tipo cognitivo-comportamentale e ad
orientamento psicodinamico (per i pz del Cluster B);

I trattamenti necessitano di essere ben strutturati, centrati
su obiettivi specifici, ed essere ben integrati con gli altri
servizi che coinvolgono la cura del paziente;
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DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE

Trattamenti ambulatoriali, residenziali e in
DH risultano utili;

Trattamenti residenziali (es. Comunità
terapeutica) dovrebbero essere riservati ai
pazienti con:





grave rischio suicidario
pregressi antisociali,
coloro che hanno avuto fallimenti in precedenti
trattamenti e ambulatoriali o di brevi ricoveri
difficoltà nell’esame di realtà
problemi di abuso di sostanze
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LA COMUNITÀ “VILLA RATTI”


Avvio luglio 2005 con accreditamento per Comunità Protetta ad
Alta Assistenza per 20 posti letto. Senza contratto.
Riqualifica 2007 attuata dalla Regione Lombardia:

Progetto Sperimentale - Comunità Riabilitativa a Media Assistenza e Alta
Intensità Riabilitativa:


Contratto biennale e sperimentale con la Regione Lombardia,
gennaio 2008 al dicembre 2009


Contratto con la Regione Lombardia per 10 posti letto al 31 dicembre 2007
Ampliamento del contratto al 1° agosto 2008 a 15 posti
Contratto definitivo con la Regione Lombardia, per 20 posti
letto, dal 1 gennaio 2010
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Gli Ospiti della Comunità

Età compresa tra i 18 e 35 anni, maschi e femmine, con
grave disagio psico-sociale, riferibile all’area clinica dei
Disturbi di Personalità, in particolare Borderline

In alcuni casi vengono valutate anche richieste per persone
al di sopra dei 35 anni.

Durata massima 18 mesi (con eventuale proroga di altri 6
mesi)
Dalla fine del 2008 la Comunità ospita 20 persone avendo
saturato la struttura con la gestione di una lista d’attesa

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Caratteristiche Ospiti Villa Ratti
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18
Caratteristiche ospiti Villa Ratti
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La Cornice
della Comunità di “Villa Ratti”

I modelli comunitari di Carlo Perris (1989, 1993)

L’approccio
cognitivo-costruttivista
alla
riabilitazione psichiatrica e ai DP (Rezzonico e
Meier 1996;Rezzonico e Bisanti, 2005)

Living-learning Situations (Maxwell Jones, 1968)

Luogo di cura e terapeutico: i modelli di
orientamento cognitivista per il trattamento dei
disturbi di Personalità (Liotti 2001; DiMaggio e
Semerari, 2003; Linehan, 2001; Rezzonico 1996)
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LA COMUNITÀ COME
“PALESTRA RELAZIONALE”






Centralità della dimensione del gruppo
Partecipazione alla gestione della Comunità
Ruolo “terapeutico” di operatori e ospiti
Coinvolgimento ospiti nel processo decisionale =
affidare responsabilità reale agli ospiti nella vita
comunitaria
Nella Comunità Terapeutica il modello di
“Palestra/Laboratorio relazionale” è utilizzato non
solo per gli ospiti ma anche per gli operatori;
Atmosfera Informale, Familiare (Perris,
1993),“Communalism” (Community as Doctor
Rapoport 1960)
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Il Percorso nella Comunità di Villa Ratti
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22
L’ÉQUIPE DI “VILLA RATTI”
Medici, psichiatri e psicologi clinici
 Psicologi-Psicoterapeuti
 Educatori Professionali
 Infermieri Professionali
 OSS
 Maestri di laboratorio
 Personale tecnico
Attualmente il gruppo di lavoro è composto da 23
persone

Il Percorso a Villa Ratti

Pre-ingresso

Contratto

Il Percorso: regole comunitarie e relazione
(operatori e gruppo ospiti)

Dimissioni e Reinserimento
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24
Il Pre-Inserimento: la co-costruzione degli
obiettivi e la de-costruzione della narrativa di
malattia
Focus del pre-inserimento è la co-costruzione degli
obiettivi del percorso:




Come mai vuole entrare nella CT?
A cosa pensa le possa servire?
Cosa si aspetta?
Cosa vuole raggiungere?
È un metodo di lavoro basato su:


Responsabilizzazione
Condivisione
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25
L’Assessment
Durata media di 1 mese
 L’obiettivo è di iniziare a confrontarsi nel
contesto comunitario con le proprie risorse
e criticità rispetto agli obiettivi condivisi in
pre-ingresso
 Valutazione sistematica attraverso la
strutturazione di un assessment
psicodiagnostico

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26
La Comunità come Luogo di Cura: i Contesti
della psicoterapia e della clinica
•Psicoterapia individuale (1 v. settimana)
•Psicoterapia di gruppo (1 v. settimana)
•Gruppo psicoeducazionale (1 v. settimana)
•Consultazione familiare
•Gruppi multifamiliari (10 incontri, 1 v. mese)
•Intervento farmacologico
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27
La Comunità come il luogo del fare: i contesti
riabilitativi (Living-Learning Situation)
•Lab. Ortoflorovivaismo
Maestro di laboratorio
•Lab. Informatica
•Lab. Attività espressive
Educatore referente
•Lab. Gruppi casa
Educatore
•Lab. Cucina
Infermiere
•Lab. Tempo libero
•Lavoro (tirocinio, borse
lavoro, inserimenti lavorativi)
•Pg. Catering – Pg. Cura del
verde – Ristorante
Esterne/Interne
alla Comunità
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28
Il percorso riabilitativo
Diversi referenti educativi per le differenti
attività
 Responsabile unico per garantire
l’integrazione degli interventi su obiettivi
condivisi
 Verifiche trimestrali con l’ospite:



Verifica in riunione équipe
Verifica con l’ospite
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29
Il Significato della RIABILITAZIONE
in Comunità




La riabilitazione è autonomia ed emancipazione
E’ sempre un “portar fuori” e quindi per sua natura specifica
si oppone ad un “portar dentro”.
La riabilitazione è un insieme di “strategie abilitanti” che ha
il fine di reintegrare la persona nella società.
Essa ha lo scopo fondamentale di potenziare e consolidare:







il riconoscimento delle risorse individuali e delle proprie competenze;
l’autonomia;
la fiducia in se stessi;
l’autostima;
il senso di responsabilità verso se stessi e gli altri;
Acquisizione di strategie più funzionali per affrontare le difficoltà.
L'agire riabilitativo deve pertanto pensare la persona come
soggetto partecipe e presente alla propria cura in cui
l'attenzione è focalizzata sulle risorse prima ancora che
sulla malattia.
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30
Il Modello Riabilitativo di Villa Ratti



Il percorso comunitario è “palestra” esperienziale,
relazionale, formativa, espressiva che mira alla
consapevolezza di sé, dei propri limiti e delle
proprie risorse.
il modello educativo a cui facciamo riferimento è
quello che presuppone la centralità della persona,
del suo progetto riabilitativo, delle sue capacità e
competenze (> risorse) e delle strategie
funzionali che questo potenzialmente può
mettere in gioco nel cambiamento.
Obiettivo: reintegrare la persona nella società,
aiutandola a riguadagnare ruoli e diritti perduti,
puntando al conseguimento del massimo grado di
autonomia possibile, quindi della massima qualità
di vita auspicabile.
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31
La Rappresentazione dell’Ospite:
Paziente vs Persona
Parlare di “paziente” e non di persona
assume una connotazione di chiusura,
seppur temporanea, che stigmatizza,
etichetta e rafforza quell’immagine di
soggetto psichiatrico e porta con sé tutta
una serie di significati e “maschere” che
abitualmente vengono utilizzati per
“evitare” o per “essere”.

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32
Il modello riabilitativo delle 4 fasi

Il modello riabilitativo a cui facciamo
riferimento nel pensare, sviluppare,
incrementare le strategie riabilitative con i
nostri ospiti, si basa su 4 fasi del percorso
comunitario che hanno l’obiettivo di far
lavorare in modo specifico su competenze
e risorse proprie di ogni persona al fine di
incrementare e consolidare queste, in
un’ottica di reinserimento sociale e
lavorativo.
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33
Fase 1 osservazione
l’ospite all’ingresso in comunità viene
inserito all’interno del progetto, in questa
prima fase sperimenta le attività facendo
emergere eventuali difficoltà e
potenzialità da sviluppare.
 La partecipazione alle attività (cliniche e
riabilitative) è obbligatoria. Il passaggio
alla fase successiva richiede un’attivazione
dell’ospite e una responsabilizzazione
rispetto al proprio progetto individuale.

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34
Fase 2 raggiungimento e consolidamento
abilità di base









sveglia
costanza
puntualità
tenuta
comportamento adeguato rispetto all’operatore, al
maestro di lavoro, al lavoro e agli strumenti
igiene personale, pulizia propri spazi
gestione terapia farmacologica, tab
gestione tempo libero, uscite autonome mezz’ora
utilizzo e gestione del cellulare
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35
Fase 3 incremento e sviluppo delle
competenze
Sviluppo interessi e formazione specifica
su alcuni aspetti da potenziare.
 Gli ospiti che non hanno particolare
difficoltà possono gestirsi in autonomia il
denaro.
 In questa fase è possibile iniziare a parlare
di inserimento lavorativo.

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36
Fase 4
autonomia/responsabilità/reinserimento

All’ospite vengo attribuiti compiti di
responsabilità nella gestione del gruppo
e/o del lavoro. Si sperimenta in autonomia
nella:




gestione economica
lavoro
spazi e tempi
uscite/tempo libero
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37
I laboratori
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38
Concetto di Tempo e Spazio

TEMPO: (tempo vissuto, tempo interiore) stati
d'animo producono differente percezione del
tempo. In riabilitazione il tempo è scandito dalla
persona, dalla patologia, dai mezzi a
disposizione, dal desiderio di raggiungere i propri
obiettivi, dalle aspettative, dalla opportunità,
dalle capacità e dalle possibilità di fare.


Il progetto riabilitativo non prende in considerazione i mesi di
permanenza in comunità, bensì gli obiettivi raggiunti.
SPAZIO: riabilitazione significa anche ridare
significato, liberare dalle angosce e reintegrare.
SPAZIO INTESO COME REINSERIMENTO,
INTEGRAZIONE, POSSIBILITA’.
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39
Il ruolo del RIABILITATORE nei
laboratori








definizione degli obiettivi specifici in rete con il case-manager,
controlla, verifica, rimanda, sull’andamento del percorso
specifico a quel laboratorio,
definizione della fase della riabilitazione in cui l’ospite si trova,
raccordo con altri operatori e case-manager sull’andamento
generale del percorso riabilitativo dell’ospite,
accompagnamento alla fase successiva con l’individuazione
degli obiettivi specifici e degli strumenti per il raggiungimento
di questi,
È il responsabile dell’attività quindi, programma, sviluppa,
pianifica, regolamenta;
fa da filtro tra il maestro di laboratorio e gli ospiti,
Aiuta il case-manager nella costruzione del progetto
individualizzato dell’ospite, dando i rimandi necessari a capire
competenze e abilità della persona.
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40
Il reinserimento sociale

Progetto TEMPO LIBERO









socializzazione,
imparare a programmare e gestire il tempo libero
individuale,
autonomia,
conoscenza del territorio,
sviluppo nuovi interessi,
creazione e fortificazione rete sociale,
sperimentare strategie funzionali nei momenti di crisi,
sperimentazione sull’esterno (palestra relazionale).
REINSERIMENTO GRADUALE SECONDO LE 4 FASI

OSSERVAZIONE, ACQUISIZIONE COMPETENZE,
SVILUPPO COMPETENZE, AUTONOMIA
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41
Il reinserimento sociale

Reinserire la persona nel contesto
d’appartenenza, favorendo integrazione ed
aiutando le figure di riferimento a supportare e
riaccogliere il familiare con “occhi differenti”.


es. “a tavola mio padre beve il vino”
Reinserimento nel contesto d’appartenenza
aiutando la persona a sviluppare, fortificare o
creare rete sociale di riferimento.
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42
Il reinserimento lavorativo

Dal punto di vista dell’inquadramento giuridico, la
giurisprudenza italiana non prevede leggi ad hoc che
tutelino l’inserimento socio-lavorativo in modo specifico
dei ragazzi affetti da Disturbo della Personalità.

Fase 3 progetti pre-reinserimento lavorativo:
Catering
Cura del verde
Impresa pulizia primo livello
 Giovanni pre e post catering (maschera)






Fase 4 progetti reinserimento lavorativo:
Ristorante (avvio maggio 2012)
Impresa pulizia secondo livello

Immagine di “uomo forte” Michele nell’asilo nido.
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43
Il Catering del Volo
44
La Trattoria del Volo
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45
L’attività Agricola: Il Giardino del Volo
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46
Inserimenti lavorativi per tipologia di
lavoro dal 2010
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47
GLI ESITI
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L’ASSESSMENT PSICODIAGNOSTICO E
RICERCA VALUTAZIONE ESITO

SCID I (Intervista Semi Strutturata per la rilevazione di
Disturbi Clinici, Asse I, secondo i criteri del DSM-IV-TR)

SCID II (Intervista Semi Strutturata per la rilevazione di
Disturbi della Personalità, Asse II, secondo i criteri del DSM-IVTR)

MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personalità Inventory)

BDI (Beck Depression Inventory)

AQ (Aggression Questionnaire)

BSI (Borderline Sindrome Index)

DES (Dissociative Experiences Scale)

POMS (Profile of Mood State)

WHO QLI (World Health Organization Quality of Life)
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49
PRE-POST COMUNITÀ
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50
PRE-POST COMUNITÀ
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51
Il Cambiamento Percepito dagli
Ospiti
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52
Il Cambiamento Percepito dagli Ospiti
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53
Il Cambiamento Percepito dagli Ospiti
Cambiamenti
Attribuiti al percorso
Molto importanti per la persona
Impulsività
90 %
84 %
Metacognizione
75 %
89 %
Abilità Sociali
75 %
84 %
Strategie di Coping
73 %
91 %
Obiettivi del percorso comunitario
76 %
98 %
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54
Il Cambiamento Percepito dagli Ospiti
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55