Gestione in OBI
del paziente con Polmonite Acquisita
in Comunità
dott. ssa angela linzalone dirigente medico U.O. Malattie Infettive Ospedale Madonna delle Grazie di Matera
Premessa
•
Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di
morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6° causa di morte in
assoluto.
•
Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell’anziano)
•
Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni
•
Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui
negli U. S. (costo medio per episodio 6.000-7.000 $).
•
In Italia oltre 500 milioni di euro di spesa annua per i ricoveri di
polmonite, a carico del SSN
•
I costi del SSN per le CAP
Incidenza annuale di ricoveri per CAP in Italia: circa 3 casi ogni 1.000 abitanti.
È stato stimato che il SSN italiano, solo per i ricoveri per polmonite, abbia
sostenuto un onere finanziario valutabile, in base alle tariffe DRG (diagnosis
related group), in oltre 500 milioni di euro. A questa cifra occorre aggiungere il
costo per la gestione dei soggetti trattati a domicilio. Poiché si stima che la
percentuale di ricoveri per CAP in Italia sia attorno al 20%, i pazienti affetti da
CAP trattati a domicilio potrebbero essere circa 700.000. Il costo medio di un ciclo
di terapia antibiotica domiciliare può variare da poche decine di euro, se
l'antibiotico è orale, ad alcune centinaia di euro, se l'antibiotico è parenterale. In
Italia la maggior parte dei pazienti affetti da infezioni delle basse vie respiratorie
viene trattata con antibiotici parenterali ed è pertanto ragionevole stimare un
costo medio della terapia antibiotica attorno alle 70-100 euro. In base a questa
stima di costo, la spesa globale per la terapia antibiotica domiciliare a carico del
SSN dovrebbe essere di circa 50-70 milioni di euro annuali.
Complessivamente, dunque, le CAP costano al SSN circa 600 milioni di euro ogni
anno: tale cifra è all'incirca equivalente all'1% dell'attuale spesa sanitaria pubblica
totale.
i costi della CAP
il costo ospedaliero è la voce di gran lunga
più rilevante nella gestione della polmonite
e risparmi significativi per il SSN sono
pertanto possibili soprattutto mediante la
riduzione dei ricoveri non strettamente
necessari.
mortalità
Nonostante tutti i pazienti affetti da polmonite
siano trattati con antibiotici, in termini prognostici
essi continuano a presentare una mortalità
significativa, che oscilla da circa il 5% per i
pazienti ospedalizzati o ambulatoriali fino al 37%
per i pazienti che vengono ricoverati in terapia
intensiva. Una recente indagine ha evidenziato
che in Italia la mortalità associata alle CAP è
almeno tre volte più elevata nei soggetti di età
compresa tra 55 e 74 anni rispetto ai giovani.
Un costo sanitario così rilevante pone la polmonite quale candidata
ideale per una gestione secondo moderni criteri di managed care.
L’ alto rischio di mortalità evidenzia la necessità che il medico scelga
attentamente le modalità di gestione del paziente affetto da
polmonite e in particolare decida se trattarlo a domicilio o ricoverarlo
medico di PS
costo sanitario
alta mortalità
in ospedale.
elevato
La
gestione efficiente ed eticamente compatibile di un paziente affetto
da CAP richiede che il medico sappia prendere una serie di
decisioni cruciali, che hanno conseguenze rilevanti sull'evoluzione
delle condizioni cliniche del paziente e sul bilancio economico del
SSN, dell'ospedale, della società e anche del paziente.
90% delle polmoniti trattate in ospedale
3.7% dei ricoveri totali
il medico di PS
- non ha criteri decisionali uniformi, solidi e consolidati
- si basa sulla sua impressione soggettiva
- tende a sovrastimare il rischio di morte del paziente
affetto da polmonite
- spesso ricovera pazienti a basso rischio trattabili a
domicilio -variabilità delle percentuali di ricovero nelle diverse realtà ospedaliere-
epidemiologia
Linee guida
uniformare e razionalizzare la gestione del paziente con CAP
- diverse per stratificazione pazienti, schemi terapeutici, indagini
diagnostiche ecc.
- individuano schemi di trattamento empirico
- mirano a ridurre il tasso di ospedalizzazione delle polmoniti
comunitarie
- individuano il paziente con polmonite a basso rischio di
complicanza da trattare a domicilio
– Infectious Diseases Society of America -IDSA-;
– American Thoracic Society -ATS-;
– British Thoracic Society -BTS-
definizione
Polmonite
Malattia acuta con immagine radiologica di
addensamento polmonare segmentario o
multiplo, non preesistente, né riferibile ad
altre cause note, che compare entro 72
ore dall'esordio clinico dei sintomi.
(British Thoracic Society)
“POLMONITE COMUNITARIA”
infezione acuta del
parenchima polmonare
associata a:
• sintomi di infezione acuta
e
• il paziente non deve essere
stato ospedalizzato o
ricoverato in strutture
socio-assistenziali nei 14
giorni antecedenti la
comparsa dei sintomi
• presenza di un infiltrato di • né deve provenire da
nuova insorgenza all’rx
case di cura, Day hospital
oppure
ecc.
• reperto ascoltatorio
compatibile
Infectious Diseases Society of America
definizione
IDSA
Comunity Acquired Pneumonia
classificazione
Istopatologica
Alveolare
Interstiziale
Alveolo-interstiziale
Necrotizzante
Eziologica
Epidemiologica
Batteriche
Virali
Micotiche
Protozoarie
Elmintiche
Comunitarie CAP
Nosocomiali HAP VAP
classificazione anatomo-patologica
Forme alveolari
Forme interstiziali:
Presenza di essudato infiammatorio
nel lume alveolare
A focolaio: interessa un intero lobo o
il segmento di un lobo
Broncopolmoniti: contemporaneo
interessamento
dell’albero bronchiale e del
parenchima polmonare
Infiltrati infiammatori nei setti
interalveolari
Forme alveolo-interstiziali
Forme necrotizzanti
Estesi processi necrotici che evolvono
verso l’ascessualizzazione
obiettività
Forme alveolari
Crepitii all’auscultazione
Accentazione del fremito vocale tattile
Ipofonesi ed ottusità alla percussione
Soffio bronchiale
Rumori umidi
Riduzione del MV
Forme interstiziali
Obiettività spesso negativa
A volte possono essere presenti
MV aspro
Aree circoscritte di ipofonesi
Fini rantoli crepitanti
esami di laboratorio
Alveolari
Interstiziali
•Leucocitosi neutrofila
•N°di leucociti normale o diminuito
•VES e PCR aumentati
•VES PCR nei limiti o lievemente alterate
•Alterazione delle transaminasi
Radiografia del torace
Alveolari
Interstiziali
Una o più aree di opacità
omogenea, a varia estensione
con broncogramma aereo
- Accentuazione diffusa o circoscritta
della trama alveolare
- Infiltrato peri-ilare
- Quadro reticolo nodulare diffuso
-Tenue addensameno monolaterale
Nei casi tipici l’addensamento è
a limiti lobari
Dati corrispondenti a quelli
rilevabili all’esame obiettivo
Discrepanza tra obiettività ed
immagini radiologiche
Classificazione epidemiologica
• Polmoniti nosocomiali: contratta in ambiente ospedaliero
dopo almeno 48 ore dal ricovero
Gram –
Gram + MDR
Anaerobi
Virus
Miceti
Protozoi
•
Polmoniti comunitarie
Gram +
Virus
Atipici
eziologia
0%
3%
2%
4%
5%
7%
7%
11%
61%
Eziologia delle polmoniti acquisite in comunità
Pneumococco
Mycoplasma
Clamydia p.
Legionella p.
Haemophilus
Stafilococco a.
Altri Gram Hantavirus
Altri
Eziologia delle CAP in funzione dell’età
età
Gram+
Gram-
atipici
virus
anni
%
%
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%
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35
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5
5
Matera 19 – 20 marzo 2010
Eziologia delle CAP in funzione dell’età
età
Gram+
Gram-
atipici
virus
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
età
Gram+
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
età
Gram+
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Eziologia delle CAP in funzione dell’età
età
Gram+
Gram-
atipici
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35
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5
5
SINTOMI DI PRESENTAZIONE
• FEBBRE
• TOSSE
• DISPNEA
• DOLORE TORACICO
Matera, 19 – 20 marzo 2010
febbre
• Polmonite in assenza di febbre:
stato settico
Gram –
soggetti >50 aa
diabetici
splenectomizzati
infezione da HIV
Riacutizzazione della BPCO
definita come un peggioramento dello sintomatologia tale da comportare modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitative dell’ espettorato
(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
Matera, 19 – 20 marzo 2010
Indagini ematochimiche e strumentali
inoltre:…
• Rx torace AP e LL
• Esami laboratoristici:
• EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2
(acidosi : BCO-SIRS? NINV ICU?)
• Emocromo -> Hb, Ht, GB
(neutrofilia, leucopenia)
• Elettroliti, Glicemia, AST, ALT
(diabete, epatite, iponatriemia)
• Azotemia, Creatininemia
(IRA, MOF)
• Coagulazione
•
PCR
Matera 19 – 20 marzo 2010
PCR
Proteina C Reattiva
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Proteina della fase acuta stimolata principalmente dall’IL6
la sintesi inizia dopo 6 ore e raggiunge il picco a 48 ore
Cessato lo stimolo la concentrazione cala rapidamente (emivita circa 20 ore)
In topi infettati e trattati con ATB ritorna nella norma in 24 ore
PCR > 10 è un fattore di rischio indipendente di morte in pz con CAP >65aa
PCR< 1.1 esclude CAP (sensibilità 94%- specificità 95%)
PCR>3.3 in quadro clinico di CAP, correla con diagnosi, sens 83% spec 44%
PCR> 16 CAP da Pneumococco e Legionella
PCR>11 correlano con la necessità del ricovero
Pazienti con PCR elevata hanno febbre per + gg, guarigioni clinica e radiologica +
lente
Le principali decisioni nella gestione delle
CAP dipendono dalla valutazione iniziale
della gravità
Scelta del luogo di cura
Sulla base delle valutazioni iniziali la
scelta del luogo di cura diventa la prima e
più importante decisione che il medico
deve assumere nei confronti del paziente
con polmonite acquisita in comunità
• Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti
i principali fattori di rischio responsabili di un
decorso complicato delle CAP
- BTS 1987
- ATS 1993
- PORT 1997
- ATS 2001 (Ewig 1998)
- BTS 2003
- IDSA/ATS 2007
• La loro precoce identificazione orienta sulla
gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o
meno del ricovero ospedaliero.
Score e flow chart
Score di severità clinica
come i criteri CURB 65 (Confusione, Uremia,
Respiratoty rate, low Blood pressure, età uguale
o > di 65 aa) o
Modelli prognostici come il PSI (Pneumonia
Severity Index)
possono essere usati per identificare pazienti
con CAP candidati a trattamento domiciliare
(Fortemente raccomandato: livello I di evidenza)
Pneumonia Severity Index
MedisGroup Cohort Study US NEJM1989 1997
Cohort study PORT -Pneumonia Patient Outcomes Research Team validation, Am J Me1991; 2005
• Il PSI è derivato dall’osservazione di una coorte di 14199 pazienti
ospedalizzati con CAP e validato su 38039 controlli più un gruppo
addizionale di combinazione di 2287 in-out pazients
• Il PSI stratifica i pazienti in 5 classi di rischio di mortalità a 30 giorni e la sua
predittività è stata confermata in molti studi. L'ultima fase di validazione è
stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» (Patient Outcome
Research Team) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata.
I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale.
• Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili.
• Sulla base del rischio di mortalità suggerisce che i pazienti di
- classe di rischio I e II possono essere trattati a domicilio,
- classe III possono essere trattati in osservazione o con breve ricovero
- classi di rischio IV e V necessitano di ospedalizzazione in ICO - ICU
Punteggio < 90 consigliata gestione a domicilio
Punteggio >91 consigliata gestione in ospedale
Matera 19 – 20 marzo 2010
Pneumonia Severity Index
coorte PORT
CURB/CRB – 65
- British Thoracic Society -
• Nel 1987 il BTS su una vasta coorte di pazienti
ospedalizzato individuava un rischio di morte di 21 volte
maggiore nei pazienti con CAP che presentavano
all’ammissione 2 dei seguenti 3 criteri:
tachipnea, ipotensione diastolica ed aumenta azotemia,
escludendo i pazienti con IRC e i pazienti giovani.
• In una più recente revisione su 1068 pazienti ha
individuato, in un’analisi multivariata, l’indipendenza di 5
fattori predittori di rischio elevato di mortalità
Punteggio CURB-65 (BTS) (*)
Punteggio da 0 a 5
Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione
all'ospedale:
• confusione mentale
• urea ematica superiore a 20 mg/dl
• frequenza respiratoria superiore o uguale a 30 atti/min,
• pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore
o uguale a 60 mmHg
• età superiore o uguale a 65 anni
Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international
derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : 377-382
CURB 65 e mortalità
La mortalità per il punteggio
• 0 è di 0,7%
a domicilio
• 1 del 3,2%
osservazione breve/ricovero breve
• 2 del 13 %
• 3 del 17%
ricovero in degenza ordinaria / ICU
• 4 del 41,5%
• 5 del 57%
Una versione semplificata del CURB 65, CRB-65 è stata approvata per la medicina di
base non richiedendo il dosaggio dell’azotemia e non perdendo in sensibilità
PSI O CURB 65?
• L’utilizzo di criteri di ospedalizzazione oggettivi può ridurre il numero
di ospedalizzazione per CAP.
• Tuttavia non è chiaro quale tra i due score, PSI e CRB 65, sia
preferibile nelle valutazione del rischio: non vi sono studi prospettici
randomizzati di confronto dei due score, nè altri criteri di
ammissione di riferimento
• Quando utilizzati sulla stessa popolazione il PSI individua una
popolazione di CAP a basso rischio leggermente più ampia rispetto
al CURB 65 mentre la mortalità delle categorie a basso rischio di
entrambi gli score risulta sovrapponibile
• Il PSI include 20 variabili lo rende poco “maneggevole” limitandone
l’uso nel DEA
• Di contro i criteri del CURB 65, se è vero che sono facili da
memorizzare e da applicare, sono stati meno estesamente studiati
del PSI (PORT validation)
• Il PSI al momento attuale rimane il test di screening da preferire
nella valuazione del paziente con CAP nei dipartimenti con
sufficienti risorse umane e informatiche
JAMA 2000; 283:749–55. Am J Med 2001; 110:306–9. Arch Intern Med 1998; 158: 1350–6. Eur Respir J 2003; 21:695–701.
Valutazione - gestione iniziale della CAP
*febbre/ipotermia, brivido, sudorazione
tosse+/- espettorato, variazione del
colore delle secrezioni, dolore toracico
dispnea
Esami di laboratorio
Anamnesi – esame fisico – rx torace
Presenza di infiltrato + caratteristiche
cliniche compatibili a sostegno della diagnosi
di polmonite*
Assenza di infiltrato: gestire/ valutare
una diagnosi alternativa
Determinare la sede di cura: PSI, CURB -65, valutazione del medico
PSI I, II,III;
CURB 65 0-2
non ospedalizzato
domicilio
Fattori mitiganti: condizione fisica debilitata,
mancata risposta alla terapia orale, gravi
problemi sociali, psichiatrici TD, senza fissa
dimora
PSI III, IV, V
CURB – 65 >2
ospedalizzare
OBI
Terapia empirica
Analisi diagnostica + accurata
Criteri per CAP grave
Degenza ordinaria
ICU
…NON SOLO LINEE GUIDA
Il ricorso a modelli prognostici e strumenti standardizzati di
valutazione della gravità deve essere integrato dalla
valutazione da parte del medico di fattori soggettivi, tra
cui:
Es.:
Capacità di assumere in maniera sicura ed affidabile la
terapia
Eziologia: la polmonite da “atipici”, virus è contagiosa
ma prevalentemente a basso score di gravità.
OBI in CAP a basso score
• Esclusione diagnosi alternative ( TEP, TB, K):
angioTC torace, CUS, Es. diretto/PCR escreato
per BK
• Miglioramento soggettivo (tosse, idratazione,
antipiretici, antiemetici)
• Alterazioni rilevanti di una sola variabile (es
tachicardia)
• Parametri nella norma ma borderline (PA 95
mmHg, FR 28/min, Sat. 90-92%
• Rassicurare/assecondare il paziente/parente
Definizione della gravità di una polmonite acuta comunitaria a partire dalla
classificazione dei criteri dell’ATS in criteri minori (due criteri) e criteri
maggiori (un criterio)
Criteri «minori» al ricovero
Criteri «maggiori» al ricovero e in corso di evoluzione
1. Frequenza respiratoria > 30atti/min
1. Necessità di una ventilazione meccanica
2. PaO2/FiO2 < 250
2. Estensione delle immagini radiologiche > 50 % e
peggioramento clinico
3. Lesione bilaterale radiologica
3. Shock settico (necessità di farmaci vasoattivi per più di
4 ore)
4. Coinvolgimento multilobare
radiologico
4. Creatininemia > 20 mg/dl o insufficienza renale che
richiede dialisi extracorporea
5. Pressione arteriosa sistolica < 90
mmHg
6. Pressione arteriosa diastolica < 60
mmHg
Altri criteri da considerare sono: ipoglicemia (in soggetto non diabetico), alcolismo, iponatriemia,
acidosi metabolica non giustificata da altre condizioni, lattati, cirrosi epatica, asplenia
Ewig S., e al. Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 1998 ; 158 : 1102-1108
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
terapia antibiotica
eziologica
empirica
Esami
Escreato batterioscopico
colturale
Emocolture (2 coppie)
% di isolamento
25 – 60 %
11 %
Esami di II livello: test per patogeni atipici, ricerca BK,
sierologia HIV, ecc.. nei casi di CAP severa o se presenti fattori
di rischio epidemiologici
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
Terapia antibiotica delle CAP
• Somministrazione precoce dell’antibiotico entro 4 - 8h
riduce la mortalità, livello di evidenza II, probabilmente è
ancora più efficace entro 4 h!!(*), nei pazienti con CAP
severa
• Terapia mirata nel paziente ospedalizzato
(*) Kumar A et al Duration of Hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is
the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med 2006 jun;34:
1589-96
JAMA .1997; 278:2080-2084
Terapia empirica domiciliare - OBI
Paziente PSI I-III, CURB 0-2
no co-morbilità
macrolidi
di nuova generazione
comorbilità
rischio di resistenza
fluorochinolonico
o
macrolide/os + betalattamine
rischio di Pseudomonas Aeruginosa
•
•
•
•
•
BPCO severa
Alterazioni strutturali polmonari ( bronchiectasie)
Terapia steroidea (> 10 mg Prednisone)
Terapia antibiotica a largo spettro recente per > 7 gg
Malnutrizione
Beta-lattamine antipseudomonas
ceftazidime, cefepime, ertapenem, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam
+/fluorochinolone antipseudomonas o aminoglicoside
levofloxacina, ciprofloxacina. Amikacina, gentamicina, tobramcina
antibiotici comunemente usati
• Macrolidi:
• azitromicina, claritromicina
• Fluorochinolonici:
• levofloxacina, ciprofloxacina, moxifloxacina
•
β-lattamici:
• cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone
•
β-lattamici con inibitore delle β-lattamasi:
• ampicillina/sulbactam, amoxicillina/ac clavulanico,
piperacillina/tazobactam
Criteri per terapia ev
Criteri per switch therapy
a 3 gg
ATB non disponibile
per os
criteri di reale gravità
del paziente
l’assunzione o
l’assorbimento del
farmaco per os non
sono garantiti
pz. che si alimenta
miglioramento clinico e
riduzione GB
temp. ≤ 38°C
Nessun problema
gastroenterico
Valutazione del decorso
• CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO
72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica
– riduzione della febbre
» e/o
– riduzione della leucocitosi
– riduzione dei valori di PCR
• CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA
Normalizzazione
del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR
Durata del trattamento
La durata è condizionata
- dal patogeno in causa
- dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale
- dalla presenza di comorbidità
- dalla presenza di complicazioni
Sospensione dopo almeno 72 h di sfebbramento
S. pneumoniae
fino a 3-5 gg dopo lo sfebbramento (in media 10 gg )
M. pneumoniae
21 giorni
Legionella
21 giorni
Eziologia sconosciuta
10-14 giorni (*)
(*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta
Bartlett - 2000
Ragioni possibili del fallimento di
una terapia empirica
Paziente che non risponde
o che peggiora dopo l'iniziale terapia
Diagnosi sbagliata
Valutare opportunità di
CHF, Embolia, Neoplasia,
Sarcoidosi, Reazione a farmaci,
Emorragia.
Diagnosi corretta
Motivi legati all'ospite
- fattori locali (ostruzione, c. estranei)
- risposta inadeguata dell'ospite
- compl. polmonari (superinfezione)
- empiema/ascesso
Motivi legati ai farmaci
Motivi legati al tipo di patogeno
- errore di scelta, dose, via di somm. - batteri, mycobatteri, nocardia
- difetto di compliance
- non batteri, funghi, virus
MDR
- reazione avversa
- interazione fra farmaci
Follow up: ISTRUZIONI SCRITTE AL PAZIENTE
DIMESSO !!
Diagnosi di polmonite
Farmaci prescritti e loro posologia
Motivo di allarme e di ricorso in ospedale
- peggioramento soggettivo
- mancata riduzione dei sintomi entro 48 h
- incremento della febbre
- dolore toracico
- emoftoe
- vertigini o instabilità in posizione eretta o supina
Astensione dall’alcool e fumo di tabacco
Piano del follow up
Follow up
Rivalutazione del paziente dopo 3
giorni dalla dimissione
Se decorso clinico favorevole: Rx
torace di controllo dopo 4-6 settimane
dalla dimissione
Proposta di routine per CAP in PS
Sintomi e tipologia di esordio
Esame clinico
PA Sat FC TC
Esami ematochimici
EGA
Emocromo
Anamnesi per fattori di rischio - comorbilità
Rx torace 2 proiezioni
Score PSI
CURB 65
Elettroliti, Glicemia, AST, ALT
OBI
Azotemia, Creatininemia
Coagulazione
PCR
Terapia empirica
Dimissione con foglio informativo
Follow up
I vantaggi del trattamento in OBI delle CAP a basso rischio
Riduzione dei costi delle CAP di 15-20 volte con
- Riduzione di ospedalizzazione inutile
- Utilizzo quando possibile della via orale oSwitch therapy
appena possibile
- Riduzione test microbiologici
Riduzione occupazione posti letto
Riduzione esposizione pazienti a rischi iatrogeni
Prospettive ed implementazioni
• Trial italiani prospettici per valutazione CAP in OBIdomicilio
• Individuazioni di indicatori di gravità più affidabili (es. cut
off PCR)
• Standardizzazione di follow up clinico, biumorale e
radiologico
• Possibilità di attivazione di ADI per CAP da PS
• Coordinamento con UUOO di Malattie
Infettive/Pneumologia/MG per presa in carico pazienti in
follow up
!
e
i
z
G ra
Bos lassus firmius figit pedem
