S.R. Giannubilo
Università Politecnica delle Marche
Ancona
IL VIRUS ZIKA
• 1947 da una scimmia nel bosco Zika in Uganda durante uno studio sull’infezione
da virus della Febbre Gialla
• 2007-2008 focolai epidemici in diversi paesi africani (Senegal) e asiatici
• 2013 Polinesia francese (Oltre 400 casi clinici dai tre arcipelaghi:
Society,
Tuamotu e Marquesas)
• Marzo 2015 Registrati i primi casi in Brasile
• Maggio 2015 Un’infezione con potenziale epidemico compare in una nuova
parte del mondo
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Assenza totale di immunità
Diffusione rapida
Comportamento imprevedibile
Malattia lieve, senza ricovero ospedaliero
Assenza di mortalità
IL VIRUS ZIKA
• Luglio 2015 Aumento in Brasile di:
– Casi di Sindrome Guillain-Barré
– Microcefalia fra i neonati
• Ottobre 2015 Notifica alla WHO
• Gennaio 2016 Il virus sta circolando in più di 20 Stati con una stima
di 2-4 milioni di individui infettati (WHO)
• Febbraio 2016
internazionale
WHO: Emergenza di sanità pubblica di rilevanza
EPIDEMIA
Paese notificante
Brasile
Capo Verde
Colombia
Polinesia Francese
Isole Marshall
Martinica
Panama
Porto Rico
Slovenia
Spagna
USA
N. casi microcefalia e/o malformazioni SNC
1434
3
7
8
1
3
4
1
1
1
2
Paese di probabile infezione
Brasile
Capo Verde
Colombia
Polinesia Francese
Isole Marshall
Martinica
Panama
Porto Rico
Brasile
Colombia
Brasile, Messico, Belize, Guatemala
LA ROTTA DEL TEMPO
TRASMISSIONE DA VETTORE
• Flavivirus (neurotropico)
• VETTORE: Aedes Aegypti e Aedes Albopticus
• Solo le zanzare femmine pungono, in particolare la mattina presto e al
tramonto
• Non c’è rischio di trasmissione sopra i 2000 metri di altitudine
• La Zanzara contrae il virus che impiega 14 giorni per replicarsi
(Chicungunya 2-3 giorni)
• La Zanzara infetta l’uomo dalle ghiandole salivari
• Una Zanzara può infettare più volte
Ioos S, et al. Med Mal Infect 2014
TRASMISSIONE UMANA
•
La trasmissione perinatale può verificarsi molto probabilmente per via transplacentare o durante il parto nel caso in cui la madre sia infetta
•
La trasmissione per via
•
•
sessuale è stata segnalata in alcuni casi
L’RNA del virus Zika può permanere nello sperma fino a 62 giorni
e oltre dopo
l’insorgenza dei sintomi di infezione da virus Zika
L’intervallo più lungo trascorso fra l’insorgenza dei sintomi in un uomo e la successiva
insorgenza dei sintomi in una donna per presunta trasmissione sessuale è di 44
giorni
•
•
•
Non è stata segnalata trasmissione per via sessuale del virus Zika da donne infette ai
loro partner sessuali
Esiste un rischio potenziale di trasmissione del virus Zika attraverso le trasfusioni di
sangue, il trapianto di cellule staminali emopoietiche, la donazione di
sperma ed il trapianto di organi (nessun caso segnalato)
Attualmente non è stata documentata la trasmissione del virus Zika attraverso la
saliva, l’urina o il latte materno
The Subcommittee on Arbovirus Laboratory Safety. Am J Trop Med Hyg 1980
Besnard M,et al. Euro Surveill 2014;19:20751
European Centre for Disease Prevention and Control 2015
Oster AM, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016
CLASSIFICAZIONE DEI PAESI IN BASE AL
RISCHIO DI TRASMISSIONE
WHO 2016
IN EUROPA
MODERATO
BASSO
MOLTO BASSO
IN ITALIA
IN ITALIA
Ministero della Salute. Giugno 2016
LA CLINICA
• Incubazione 2-14 gg
• I sintomi si risolvono 2-7 gg
• Il 20 % degli infettati sviluppa sintomi
• Basso tasso letalita’
• SINTOMI
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insorgenza acuta di febbre (37.8-38.5°C)
esantema maculo papuloso
dolori articolari (mani e piedi)
Affaticamento
Congiuntivite non purulenta/iperemia congiuntivale
Mialgia e cefalea
L’esantema maculo papuloso spesso inizia sul viso e successivamente si diffonde a tutto
il corpo
– Meno frequentemente, sono presenti dolore retro-orbitale e sintomi gastro-intestinali
Rudolph KE, et al. Am J Trop Med Hyg 2014
Kwong JC, et al. Am J Trop Med Hyg 2013
CRITERI DIAGNOSTICI (WHO)
CASO SOSPETTO
Rash maculo-papulare e/o febbre con almeno uno dei seguenti sintomi
non spiegati da altre condizioni mediche: artralgia, artrite o
congiuntivite non purulenta
CASO PROBABILE
Caso sospetto con positività ad IgM contro Zika virus (senza evidenza di
infezione da altri flavivirus) ed esposizione epidemiologica rilevante
(residenza o viaggio in zona a rischio e/o contatto sessuale con
persona infetta)
CASO ACCERTATO
Positività RNA virale o antigene nel siero (o in altri campioni biologici)
INFEZIONE MATERNA
• STEPS per giungere alla malformazione fetale:
– Esposizione materna
– Infezione materna (non è conosciuto quante donne esposte realmente si
infettano)
– Infezione fetale (non è conosciuto il tasso di trasmissione materno-fetale)
– Malattia fetale (non è conosciuto il tasso di malattia sui feti infetti)
Studio retrospettivo su 88 gravide brasiliane con rash cutaneo (5-38 sg)
72 donne (82%) test positivo per Zika virus
42 di queste donne sottoposte ad ecografia in 12 casi (29%) anomalie fetali rilevate ecograficamente
2 feti: morte fetale a 36 e 38 sg
5 feti: restrizione della crescita
5 feti: alterazioni SNC
7 feti: anomalie del volume di liquido amniotico o
della flussimetria fetale
Martines RB, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016
TEST DIAGNOSTICI
•
•
•
•
L’identificazione dell’RNA virale da campioni clinici in pazienti nella fase acuta
della malattia (RT-PCR)
Il periodo viremico è di breve durata, permettendo l’identificazione diretta del
virus in campioni di siero/sangue/plasma nei primi 5 giorni successivi
all’insorgenza dei sintomi
Dal 5° giorno successivo all’insorgenza della sintomatologia, possono essere
effettuate indagini sierologiche per identificare gli anticorpi IgM e IgG
specifici per Zika
I risultati sierologici devono essere interpretati tenendo conto dello stato
vaccinale e dell’eventuale pregressa esposizione ad altre infezioni causate da
flavivirus
•
•
Raccomanda di valutare la sieroconversione o l’ aumento di almeno 4
volte del titolo anticorpale di anticorpi specifici per Zika in coppie di campioni di
siero raccolti a distanza di 2-3 settimane
Raccomandata conferma con test di neutralizzazione su eventuali risultati
positivi (PRNT)
TEST DIAGNOSTICI
ECDC 2016
DIAGNOSI IN GRAVIDANZA
DONNA IN STATO DI GRAVIDANZA
NON ESPOSIZIONE
EPIDEMIOLOGICA RILEVANTE
ESPOSIZIONE EPIDEMIOLOGICA
RILEVANTE
SINTOMATICA
NON INDICATE PROVE DI
LABORATORIO
ASINTOMATICA
INDICATE PROVE DI
LABORATORIO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•
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•
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•
•
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•
•
Virus Dengue febbre alta, non congiuntivite
Virus Chikungunya artralgie intense, difficoltà movimenti, non congiuntivite
Parvovirus test sierologici
Rosolia eruzione maculare in faccia, poi si diffonde al tronco
Enterovirus, adenovirus, alphaviruses
Morbillo macchie di Koplik
Leptospirosi ittero
Malaria visualizzazione dei parassiti su striscio di sangue periferico
Rickettsiosi
Streptococco gruppo A colture positive su sangue
MALATTIA FETALE
• LESIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
• MICROCEFALIA
– Circonferenza cranica > 2 deviazioni standard al di sotto della
media per età gestazionale o < 3° centile
• CALCIFICAZIONI INTRACRANICHE
Periventricolari, parenchimali,
aree del talamo e dei gangli della base
•
•
•
•
•
VENTRICOLOMEGALIA Secondaria ad atrofia corticale/subcorticale
LESIONI OCULARI anomalie del nervo ottico
RESTRIZIONE DELLA CRESCITA FETALE
INSUFFICIENZA PLACENTARE
IDROPE/ MORTE FETALE
GESTIONE IN GRAVIDANZA
DONNE ASINTOMATICHE CON ESPOSIZIONE
EPIDEMIOLOGICA RILEVANTE
TEST DIAGNOSTICI
NEGATIVI
< 20
settimane
Screening
ecografico
•20 sg (morfologia)
•28 sg
TEST DIAGNOSTICI
POSITIVI
> 20
settimane
Screening
ecografico
•dopo 2 settimane
•dopo 6 settimane
Stretto
monitoraggio
ecografico ogni 2
settimane
ECOGRAFIA OSTETRICA
• L'esame di base dovrebbe includere biometria di routine per
rilevare la microcefalia e valutazione per calcificazioni
intracraniche
• L'indagine anatomica dovrebbe anche cercare i segni che possono essere
associati con l'infezione da virus Zika e che possono verificarsi in assenza di
microcefalia e calcificazioni intracraniche, tra cui:
–
–
–
–
–
–
margini ventricolari forma irregolare
maggiore ecogenicità periventricolare
lesioni cistiche
disgenesesia corpo calloso e verme cerebellare
piccolo diametro transcerebellare
cisterna magna allargata
• Se l'esame della linea di base è normale in queste donne, l’ISUOG
raccomanda esami ecografici seriati ogni 4-6 settimane
• Se l'esame di base è anormale, si consiglia
anomalie non visibili agli ultrasuoni
RMN perché può rilevare
ISUOG. Ultrasound Obstet Gynecol 2016
AMNIOCENTESI
INDICAZIONI
• Segni ecografici di microcefalia, calcificazioni cerebrali, ventricolomegalia
• Test diagnostici materni positivi o dubbi
TIMING
• 6-8 settimane dopo l’infezione materna
SENSIBILITA’
• migliore > 21 sg ma è ragionevole proporla a 15-16 settimane per
permettere eventuale interruzione di gravidanza
• La durata della positività PCR nel liquido amniotico è sconosciuta
TRATTAMENTO
•
•
•
•
Non esiste alcun vaccino
Non esiste un trattamento specifico
Riposo
Trattamento sintomatico (assunzione di liquidi per
evitare la disidratazione)
• Paracetamolo per alleviare febbre e dolore
• Se NST patologico valutare induzione del parto (feti a
rischio di morte intrauterina)
VALUTAZIONE DEL NEONATO
• RT-PCR per Zika virus su campioni di siero raccolti dal
cordone ombelicale o dal neonato entro 2 giorni
dalla nascita
• E’ possibile effettuare il test anche su liquor (raccolto per
altri motivi) o sulla placenta congelata e fissata al
momento del parto
• I neonati con risultati positivi o incerti per infezione da virus
Zika, con o senza la microcefalia dovrebbero essere sottoposti
a valutazione per possibili sequele a lungo termine
• Screening uditivo neonatale alla nascita e a 6 mesi di vita
• Valutazione della circonferenza cranica e tappe dello
sviluppo per tutto il primo anno di vita
PREVENZIONE PRE-CONCEZIONALE
• Nell’eventualità di un caso di virus Zika confermato, o di un soggetto,
anche asintomatico, di ritorno da un’area affetta, si raccomanda l'utilizzo
del preservativo, durante i rapporti con partner che siano già in
gravidanza (indipendentemente dalla settimana di gestazione) per tutta la
durata della gravidanza
• Per le donne, che stanno pianificando una gravidanza, che vivono o
ritornano da aree dove è in corso la trasmissione del virus Zika, si
raccomanda, se asintomatiche, di attendere almeno 3 mesi prima di
provare a concepire per essere sicure che qualsiasi possibile infezione da
virus Zika si sia risolta
• Dovrebbero invece attendere 6 mesi se uno od entrambi i partner della
coppia hanno sviluppato sintomatologia causata dal virus Zika
• Le persone, uomini e donne, che ritornano da aree dove si verifica la
trasmissione locale di virus Zika dovrebbero praticare sesso con dispositivi
di barriera o astenersi dai rapporti sessuali per almeno 3 mesi dopo il
loro ritorno, anche se non hanno alcuna sintomatologia
• Gli uomini sintomatici possono, su base volontaria, effettuare un test del
liquido seminale alla fine del periodo di 3 mesi dopo il loro ritorno da
una zona infetta
… Grazie !
