Presentazione Corso7 giugno 2016

Dott.ssa Manola Nicoletti
Diabetologa c/o unità operativa di Medicina ospedale San Vito al
Tagliamento
Conflitto di interessi: Sanofi, Lilly, Novartis, Artsana.
•
Regione Friuli Venezia Giulia
• Documento di indirizzo regionale sull’Assistenza Integrata
alla Persona con Diabete
• Anno 2015
• Documento a cura di:
• tavolo tecnico regionale sulla malattia diabetica.
Il servizio specialistico territoriale è costituito da:
• MMG…infermiere…associazioni..
Farmacista:
- promuove la salute dei cittadini, soprattutto di quelli a rischio definito (ad
esempio con elevato indice di massa corporea) attraverso l’informazione
strutturata, il consiglio, l’educazione sanitaria e la partecipazione a programmi
regionali in collaborazione con il team diabetologico;
- segnala al MMG i soggetti a rischio individuati attraverso iniziative di
prevenzione aziendali o regionali;
- promuove e monitora l’aderenza al piano di cura farmacologico/terapeutico
delle persone con diabete sulla base di indicazioni definite;
- fornisce assistenza nell’autocontrollo secondo le procedure previste
dall’autocontrollo assistito;
- guida il paziente diabetico nella gestione dell’automedicazione al fine di
evitare incompatibilità con il piano di cura farmacologico anche secondo
indicazioni condivise con il team;
- nell’ambito delle iniziative previste dalla DGR 1466/2014 funge da raccordo
tra i pazienti e il team diabetologico per la diffusione di informazioni sul tema
dell’assistenza e della prevenzione dell’insorgenza e dello sviluppo delle
complicanze
L’ AGENDA
AUTOCONTROLLO
• Definizione
• Vantaggi
• Quando e quanto usare
l’autocontrollo
GLUCOMETRO
• Procedure per un corretto
utilizzo del glucometro
ACCURATEZZA
• Accuratezza dei risultati
• Best Practices
• Adesione alle norme ISO
• Caratteristiche tecniche
L’AUTOCONTROLLO
L’autocontrollo è lo strumento terapeutico principale per la gestione del diabete:
 Rileva i livelli glicemici e le ipoglicemie.
 Gestione delle iperglicemie.
 Ha valore educativo: mette in relazione…crea consapevolezza
Valore della glicemia
Dosaggio
insulina
Alimentazione
Esercizio fisico
Se effettuato correttamente, favorisce:
 IL CONTROLLO METABOLICO
 LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI IPOGLICEMIE
È importante l’addestramento pratico e strutturato del personale sanitario.
VANTAGGI DI UN CORRETTO AUTOCONTROLLO
APPROPRIATEZZA dello schema insulinico
• EFFICACIA della terapia rispetto ai valori glicemici
PREVENZIONE di episodi di ipo/iper glicemie
• CONTROLLO
INTERVENTO MIRATO in casi di scarso controllo e
riduzione delle escursioni glicemiche
PREVENIRE o comunque ritardare la comparsa
delle complicanze tipiche del diabete
A CHI SI RIVOLGE?
CLASSE DI PAZIENTE IN FUNZIONE
DELLA TERAPIA:
MODALITA’
Paziente in terapia insulinica intensiva
• Di regola 4 controlli/die in condizioni
routinarie.
• Numero illimitato in condizioni di
squilibrio glicemico o malattie
intercorrenti
Terapia insulinica convenzionale o mista
• Numero di controlli quotidiani pari al
numero di iniezioni + 20% in routine
Terapia con ipoglicemizzante orale
• Numero di controlli pari a un profilo
settimanale su 4 punti a routine
Terapia dietetica
• L’efficacia dell’autocontrollo della
glicemia in questa classe di pazienti
non è a tutt’oggi dimostrata
Numero massimo di striscie per mese
Modalità di erogazione a carico del SSR degli ausili per l’autocontrollo della glicemia a favore di pazienti
affetti di diabete mellito
• Classe 1 (insulina intensiva): illimitato
• Classe 2 (insulinotrattati): 75
• Classe 3 (ipoglicemizzanti orali): 25
• Classe 4 (solo dieta o sensitizers): non concedibili dal SSR
 Per i pazienti afferenti alle Classi 1, 2 e 3 è concesso un numero mensile illimitato di
strisce in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti e solo per periodi
limitati alla risoluzione del fatto: in tal caso il medico indicherà sulla ricetta la dicitura
“MOTIVATO” con la controfirma, senza cambiare classe
 Nel caso in cui il diabetologo o il medico di medicina generale ritenesse necessario
prescrivere, solo per brevi periodi, un controllo periodico della glicemia, il centro
diabetologico o il distretto sono tenuti a fornire GRATUITAMENTE al paziente tutti gli
ausili necessari (glucometro compreso).
Proposta AMD-SID regione FVG, 2004; DGR 1253/2005
VALORI IDEALI DI GLICEMIA
MOMENTO DEL GIORNO
VALORI
DIGIUNO
80-110 mg/dl
DOPO I PASTI (2H DOPO)
< 140-160 mg/dl
PRIMA DI CORICARSI
100-140 mg/dl
www.portalediabete.org/esperti/faq/818-valori-ottimali-glicemia
N.B. È consigliabile eseguire periodicamente su indicazione del medico esami di
laboratorio quali controllo della glicemia e dosaggio dell'emoglobina glicata.
I Fattori per la fenotipizzazione dei pazienti e le scelte
terapeutiche personalizzate
La personalizzazione della terapia: innovazione
nella gestione del paziente con diabete di tipo2.
Documento di consenso- GdL Terapia Personalizzata AMD
Il Giornale di AMD 2011;14:35-45
Iperglicemia prevalentemente a digiuno/pre-prandiale: quando
vi sia una proporzione di valori di iperglicemia > 60% del totale delle
misurazioni effettuate a digiuno o prima del pasto (ad es.: 3 valori su 5
sono > 130 mg/dl)
Iperglicemia prevalentemente post-prandiale: quando vi sia
una proporzione di valori di iperglicemia > 60% del totale delle
misurazioni effettuate dopo 2 ore dai pasti (ad es.: 3 valori su 5
sono > 180 mg/dl).
In funzione delle caratteristiche del paziente con diabete di tipo 2, l’algoritmo
propone cinque diversi quadri
PROCEDURE PER IL CORRETTO UTILIZZO DEL
GLUCOMETRO
Lavarsi le mani con acqua e sapone, ed asciugarle accuratamente.
Prelevare una striscia reattiva dal contenitore e richiuderlo immediatamente.
Prelevare una goccia di sangue attraverso il dispositivo pungidito eseguendo
una puntura su un polpastrello.
Avvicinare la striscia reattiva (estremità libera) alla goccia di sangue;
Attendere la conferma di adeguatezza del campione (che potrebbe essere
insufficiente od eccessivo) da parte del glucometro e leggere sul display il
valore della glicemia misurato.
Annotare il valore glicemico sul proprio diario.
ERRORI POSSIBILI NELL’AUTOCONTROLLO
STRUMENTO
STRISCE
REATTIVE
PROCEDURA
INTERFERENZE
• Parte ottica sporca* (reflettometrici)
• Batteria scarica
• Flacone scaduto
• Flacone lasciato aperto
• Flacone mal conservato
•
•
•
•
Quantità di sangue
Lato di inserimento della striscia reattiva
Errata deposizione del sangue
Sito di prelievo
• Sostanze endogene o esogene
(ematocrito, maltosio,
ascorbato,paracetamolo…)
COME SCEGLIERE UN GLUCOMETRO
I 5 driver qualitativi per la scelta di un glucometro sono:
 FACILITA’ D’USO: semplicità e maneggevolezza nell’utilizzo del
prodotto.
 ACCURATEZZA analitica e clinica: vicinanza del valore della glicemia
trovata rispetto al valore vero
 PRECISIONE: capacità dello strumento di fornire lo stesso valore
glicemico su più misurazioni effettuate sullo stesso campione,
contenente una data quantità di glucosio (confronto con se stesso nel
tempo)
 SICUREZZA: assenza di rischi per la salute
 AFFIDABILITA’: capacità di rispettare le specifiche tecniche nel tempo
NORME ISO PER I GLUCOMETRI
International Organization for Standardization
La ISO è un organismo mondiale che determina norme tecniche; per questo
è importante valutare la conformità alla nuova ISO 15197:2013 a garanzia di
misurazioni precise ed accurate per offrire la certificazione di sistemi di
gestione per la qualità.
• Nel 2013 è stata pubblicata le nuova ISO 15197:2013 la cui applicazione
definitiva è prevista entro Ottobre 2016.
• Non tutti gli strumenti in commercio sono conformi alle vecchie e nuove
ISO.
• L’errore analitico dei glucometri può avere un impatto enorme sulla
decisione clinica e sul compenso glicemico.
EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA
PRECISIONE E ACCURATEZZA
+
-
• Nuova normativa più
STRINGENTE che classifica un
dispositivo conforme ai
requisiti di accuratezza
richiesti.
• Normativa in scadenza: i
glucometri in commercio
dovranno essere conformi
entro ottobre 2016
• Il marchio CE non
garantisce che il dispositivo
abbia l’accuratezza richiesta
COSA CAMBIERA’?
ISO 15197:2003
ISO 15197:2013
Il 95% dei risultati deve
cadere nel range:
Il 95% dei risultati deve
cadere nel range:
• Riferimento ± 15 % mg/dl
(per glicemia <75 mg/dl)
• Riferimento ± 15 mg/dl
(per glicemia <100 mg/dl)
• Riferimento ± 20% mg/dl
(per glicemia
≥75 mg/dl )
• Riferimento ± 15 % mg/dl
(per glicemia >100mg/dl )
REQUISITI DI ACCURATEZZA
ISO 15197:2003
ISO 15197:2013
• Limiti al ± 20%, cut-off 75 mg/dl
• Limiti più restrittivi (± 15%, cutoff 100 mg/dl)
• Misurazioni effettuate da
operatori sanitari o da utilizzatori
esperti
• Le misurazioni devono essere
effettuate anche dai pazienti
possibilmente non esperti
• Interferenti citati, ma senza
specifiche.
• Maggiore attenzione posta sulla
sicurezza e analisi del rischio
(interferenti / coding / ematocrito
/ data di scadenza del reagente)
REQUISITI DI ACCURATEZZA
ISO 15197:2003
La valutazione degli interferenti era
considerata, ma senza specifiche né
di tipo di interferenti, né di livello
ISO 15197:2013
La valutazione degli interferenti deve
essere fatta con una certa
metodologia ( su campioni a bassa e
alta glicemia) e su un numero minimo
di interferenti specificati.
Vengono poi forniti I livelli di
accettabilità per poter dichiarare
l’esclusione delle interferenze
(±10mg/dl e ±10 % rispetto al
campione di controllo) a livelli definiti
in apposite linee guida (Clinical
Chemistry EP7-A2 Guideline).
REQUISITI DI ACCURATEZZA
ISO 15197:2003
ISO 15197:2013
• La valutazione dell’effetto ematocrito
non veniva richiesta, era necessario che
le valutazioni venissero eseguite in un
range di ematocrito da 35% a 50%
• La valutazione dell’effetto ematocrito
deve essere fatta con una certa
metodologia (su campioni a bassa e alta
glicemia) ai livelli di ematocrito che
saranno indicati come limiti di
utilizzazione. Vengono poi forniti I livelli
di accettabilità per poter dichiarare
l’esclusione dell’effetto ematocrito
(±10% ) rispetto al campione analizzato
in laboratorio e al campione su sangue
intero a valore medio 42%
ATTENZIONE ALL’EMATOCRITO
MINOR FASTIDIO
Caratteristica fondamentale del
è la tecnologia a rapido assorbimento
La RAPID DRAW TECHNOLOGY è l’esclusiva
tecnologia a rapido assorbimento che
minimizza la quantità di sangue necessaria
ed il rischio di doversi pungere più volte per
insufficienza del campione prelevato.
 Piccolissima goccia di sangue
 Assorbimento rapido
 Massima accuratezza
L’elettrodo dorato garantisce le
migliori performance in termini di
reazione elettrochimica, assicurando
un’eccellente esattezza (confronto con un
metodo di riferimento) e precisione
(confronto con se stesso nel tempo).
Composizione del reagente: ingrediente attivo (per 100 strisce)
• Glucosio ossidasi (GOD) 300 unità
• Ferricianuro di potassio (mediatore) 9,0 mg
•
I dispositivi basati sulla GOD hanno enzima particolarmente specifico per il glucosio
per cui non presentano problemi di interferanza biologica, a differenza dei GDH
(glucosio deidrogenasi che ossidano anche galattosio, maltosio e xilosio)
VALUTAZIONE DELL’ ACCURATEZZA
Secondo la Norma ISO 15197:2013
Il 95% dei valori di glucosio misurati rientrano in ±15 mg/dL (± 0,83 mmol/l)
dei valori misurati medi della procedura di misurazione di riferimento con
concentrazioni di glucosio < 100 mg/dL (5,5 mmol/l) o entro il 15% con
concentrazioni di glucosio ≥ 100 mg/dL (5,55 mmol/l).
VALUTAZIONE DELL’ ACCURATEZZA clinica
La Parkers Consensus Error
Grid, fornisce una valutazione
più clinica e completa
dell’accuratezza.
I valori di
confrontati con uno
strumento da laboratorio,
rimangono tutti all’interno
della ZONA A (azione clinica
adeguata).
QUANTITA’ DI INTERFERENZA
I criteri di accettazione per le quantità di interferenza sono i seguenti:
• Sotto 100 mg/dL (5,55 mmol/l), la differenza media tra il campione
testato e il campione di controllo è entro 10 mg/dL (0,55 mmol/l).
• Oltre 100 mg/dL (5,55 mmol/l), la differenza media tra il campione testato
e il campione di controllo è entro 10 %.
Ematocrito: il Glucometro usato con la striscia reattiva Pic GlucoTest è
conforme alla norma ISO 15197:2013, 6.4.3 valutazione dell’ematocrito. Il
valore idoneo per il Glucometro è 20~60%.
Test dell’interferenza: il Glucometro usato con la striscia reattiva Pic
GlucoTest è conforme alla normativa ISO 15197:2013, 6.4.4 Test
dell’interferenza.
I seguenti materiali di interferenza possono influenzare i risultati del test.
TABELLA DEGLI INTERFERENTI
SOLTANTO 4 SEMPLICI GESTI:
Inserendo la
striscia, il
glucometro si
accenderà in
automatico
Prelevare un
piccolo campione
soltanto 0,3 µl di
sangue
Avvicinare la
striscia reattiva al
campione di
sangue, che verrà
aspirato
In soli 5 sec. Il
glucometro darà
il risultato sul
display.
SCHEDA TECNICA:
Da oggi un motivo in più per scegliere
• Solo 0,3 µl di sangue = meno punture per il
prelievo
• Conforme alla Norma ISO 15197:2013
• Consigliato a tutti per la sua
semplicità d’uso.
A CHI CONSIGLIARE
 A tutti i pazienti, indipendentemente da TIPO 1 o 2.
 A chi cerca semplicità perché non è un soggetto tecnologicamente
avanzato oppure per gli over 50.
 A chi non è soddisfatto del suo attuale dispositivo.
 A chi ha difficoltà o sente particolare fastidio nella digitopuntura.
 A chi non ha un modello aggiornato alla nuova norma.
 A chi vuole praticità nella misurazione, anche fuori casa.
IN COMMERCIO LO TROVIAMO:
Kit completo
Pic Glucotest
50 pcs strisce
Pic Glucotest
25 pcs strisce
Pic Glucotest
Passiamo ora alla terapia…….:
1.LINEE GUIDA SULLE CORRETTE TECNICHE INIETTIVE
2.CASI CLINICI – COMPLICANZE
3.INIEZIONE, CONSERVAZIONE E MANIPOLAZIONE
DELL’INSULINA
Linee Guida sulla corretta somministrazione e
conservazione dell’insulina
La pelle non è solo
La pelle ha la fondamentale
funzione di accogliere vari
del nostro corpo.
un vero e proprio organo
con capacità
di assorbimento.
In questa funzione ne va usata
correttamente la capacità di
assorbimento.
Un uso scorretto della funzione di assorbimento di farmaci
attraverso la pelle può avere conseguenza non immaginabili e
provocare notevoli danni alla salute, non sempre palesi
Iniezione di farmaci e caratteristiche del tessuto
Epidermide
Nel derma il flusso sanguigno è poco abbondante,
rapido e molto variabile.
Derma
derma può comportare:
Tessuto sottocutaneo
perdita di insulina,
dolore ed un assorbimento variabile, solitamente
molto ridotto
Nel tessuto sottocutaneo il flusso è lento è stabile.
sottocutaneo:
garantisce un assorbimento regolare e stabile nel tempo
Nel muscolo, il flusso sanguigno è rapido, abbondante e molto variabile.
muscolo può comportare:
ipoglicemia prima e successivamente, iperglicemia
L’importanza della scelta dei dispositivi
NEL TESSUTO SOTTOCUTANEO
DAL FLUSSO SANGUIGNO
Obiettivi della cura
• Non è facile ottenere subito e completamente
del paziente, influenzata
• Il vissuto negativo associato al «doversi pungere»
può far incorrere in una cattiva gestione della patologia e
• In questo ambito, è importante mettere il paziente nelle migliori condizioni per sviluppare
una corretta somministrazione della terapia, ad esempio, attraverso i dispositivi medici
che, più di tutti, possono diminuire la sensazione di dolore legata alla puntura.
MAGGIORMENTE
INDOLORE PROCURA
MINOR PERCEZIONE DEL
DOLORE E MINOR
DISAGIO ANCHE DA UN
PUNTO DI VISTA
PSICOLOGICO.
Fattori determinanti
somministrazioni previste dal piano terapeutico sono influenzate da:
SCELTA
DEI DISPOSITIVI
DOLORE
ASSORBIMENTO
DEL FARMACO
Scelta dei dispositivi e compatibilità
•
ricordare che penne e cartucce di aziende diverse
NON sempre sono intercambiabili!
• La maggioranza di PENNE e AGHI PENNA sono realizzati in modo da
essere compatibili tra loro, indipendentemente dalla marca utilizzata.
• La compatibilità viene indicata sulle confezioni degli aghi penna e
Aghi penna per iniezione di insulina
•
permesso di realizzare dispositivi dedicati alla somministrazione di
insulina con caratteristiche differenziate, sia in termini di diametro
e lunghezza e conseguentemente, di dolore in fase di iniezione,
•
sono stati dedicati alla realizzazione di aghi penna innovativi con
peculiarità distintive:
Aghi penna per iniezione di insulina
• LUNGHEZZA:
rischio di iniezione intramuscolari
• A fronte di questi importanti benefici è necessario considerare che
può essere inficiato anche da vecchie abitudini iniettive, con
Aghi penna per iniezione di insulina
• DIAMETRO:
la riduzione del diametro ha drasticamente ridotto il dolore in fase
di iniezione.
• Negli ultimi anni la tecnologia dedicata alla realizzazione del
diametro si è evoluta fino a raggiungere diametri di 0,20 mm.
Si trovano infatti sul mercato aghi penna con:
• diametro 32G (da 0,229 mm a 0,241 mm norma ISO9626)
Sono da poco stati introdotti aghi penna con
• diametro 33G (da 0,203 mm a 0,216 mm norma ISO9626)
ad un diametro esterno minore corrisponde un GAUGE maggiore
Aghi penna per iniezione di insulina
•
comunque tale da garantire la sicurezza di una corretta
somministrazione.
• A tale scopo è necessario che i dispositivi siano sottoposti ad
adeguati test di laboratorio e, soprattutto, valutati con specifici
test clinici.
Aghi penna per iniezione di insulina
AI DIFERENZIATI BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE
Aghi penna per iniezione di insulina
AGO PENNA INNOVATIVO
TECNICA DI INIEZIONE
IL DIAMETRO influenza direttamente la
percezione di dolore causato dall’iniezione.
La tecnica di iniezione influenza la
Un diametro più sottile riduce sensibilmente
best performace del dispositivo.
il dolore, migliorando la compliance alla
terapia da parte del paziente.
PLUS
Diametro ridotto : minimizza la sensazione
del dolore in fase di iniezione.
Lunghezza 4mm: garantisce in flusso
ottimale e un' iniezione semplice (senza
pizzico né inclinazione) evitando il rischio
di iniezioni intramuscolari.
Risultato: terapia ottimale, efficace,
semplice e confortevole
MINUS
E' molto sensibile a
distrazioni durante l'utilizzo.
Se non viene applicata in
modo corretto la tecnica di
iniezione, la
somministrazione della
terapia può non avvenire
correttamente.
TARGET PAZIENTE
Pazienti nuovi (da
formare sulla
tecnica)e/o pazienti
rispettosi delle
indicazioni della
tecnica di iniezione.
Diametro ridotto: ridotta dolorabilità in
fase di iniezione
Lunghezza 6mm: garantisce in flusso
ottimale
Risultato: terapia ottimale e efficace
assecondando le abitudini iniettive dei
pazienti (riducendo il rischio di scompensi
glicemici)
Pazienti abitudinari
alla tecnica con
inclinazione, già affini
con l' utilizzo di un ago
penna corto.
Diametro ridotto: ridotta dolorabilità in
fase di iniezione
Lunghezza 8mm: garantisce in flusso
ottimale
Risultato: terapia ottimale e efficace
assecondando le abitudini iniettive dei
pazienti (riducendo il rischio di scompensi
glicemici)
Pazienti abitudinari
alla tecnica con
pizzico, persone
anziane in terapia
consolidata da anni .
Aghi sempre più corti e sottili!
Lunghezza
Diametro
(Gauge)
1985
27 G, 12 mm
il 1° ago
per penna
1991
28 G, 12 mm
il più sottile
1993
30 G, 8 mm
più corto,
più sottile e con
la tecnologia
Thin Wall
1997
30 G, 6 mm
più corto,
e con la
tecnologia
Thin Wall
33 G
4 mm
1998
31 G, 6 mm
sempre più
sottile con la
tecnologia
Thin Wall
2012
2004
33
G
Tip, 4 mm
32 G Tip, 6 mm
Il
più
sottile
Ancora
al
mondo
più sottile
con tecnologia con tecnologia
Thin Wall
Thin Wall
La tecnologia Thin Wall consente di
ottenere uno spessore delle pareti ridotto,
ma con un lume interno ampio
AI DIFERENZIATI BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE
Scelta del dispositivo medico
(diametro, lunghezza e tecnica di somministrazione)
Il diametro influenza direttamente la percezione di dolore
• Maggiore è il diametro
esterno, maggiore è la
29G
33G
penetrare la cute.
• Minore è il diametro esterno,
minore è la sensazione di
disagio avvertita.
Scelta del dispositivo medico
(diametro, lunghezza e tecnica di somministrazione)
Aghi corti raggiungono il punto corretto di
somministrazione su tutti i pazienti *
(inclusi i pazienti con BMI superiore a 30),
poiché riescono a superare lo strato del
derma ed a raggiungere il tessuto
sottocutaneo senza arrivare al muscolo
Le iniezioni con aghi corti sono inoltre più semplici perché
non richiedono né plica né inclinazione.
Scelta del dispositivo medico
(diametro, lunghezza e tecnica di somministrazione)
TECNICHE DI INIEZIONE:
• Un parametro fondamentale che determina la scelta della lunghezza
-penna è la tecnica di iniezione
• Al fine di ottenere una corretta somministrazione insulinica*, la scelta
tecnica di iniezione utilizzata
INIEZIONE SENZA PIZZICO
90°
Inclinazione 45°
INIEZIONE CON PIZZICO
90°
Inclinazione 45°
Dispositivi medici innovativi
33G 4mm: l’ago penna ideale
Un agodiametro esterno di soli 0.20
su tutta la lunghezza della cannula
Le pareti esterne della cannula sono ridotte mantenendo un ampio lume interno, pertanto
il flusso di insulina è ottimale.
La tecnologia applicata Thin Wall (normativa ISO 9626) permette di:
•
•
•
AI DIFERENZIATI BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE
INDICE:
1. LINEE GUIDA SULLE CORRETTE TECNICHE
INIETTIVE
2. CASI CLINICI – COMPLICANZE
3. INIEZIONE, CONSERVAZIONE E MANIPOLAZIONE
DELL’INSULINA
Errori di tecnica iniettiva
• Mancata rotazione delle sedi di iniezione
• Riutilizzo dello stesso ago
• Aghi non adeguati allo spessore della cute
• Scelta di sedi non adatte
Conseguenze degli errori nella tecnica iniettiva
CUTANEE
•
•
•
•
ecchimosi
indurimenti della pelle
formazione di noduli
perdita della sensibilità alla puntura
GENERALI O METABOLICHE
•
•
•
•
assorbimento
ampia variabilità glicemia
gravi iperglicemie inspiegabili
alternanza di iperglicemie-ipoglicemie non spiegabili
NEL TEMPO
• costi sanitari: ipoglicemia (circa 1.000 /episodio grave), ricoveri, interventi
medici, esami di laboratorio, visite specialistiche
• costi sociali: assenze dal lavoro, previdenza, assistenza dei familiari, ecc.
• complicanze croniche del diabete: maggiore rischio
Cause di lipodistrofia
Le lipodistrofie (lipoipertrofia e lipoipotrofia) sono
causate da:
•
Ripetute iniezioni fatte sempre nella stessa sede
•
Riutilizzo dello stesso ago più volte
•
Fattori immuno-allergici individuali (più importanti nelle lipoipotrofie)
•
Reazioni infiammatorie locali (più importanti nelle lipoipertrofie)
Lesioni della pelle
TIPOLOGIA, COME E DOVE RICERCARLE
TIPOLOGIA:
•
•
•
•
ecchimosi
duroni
noduli (lipoipertofia)
escavazioni (lipoipotrofia)
DOVE:
• in tutte le sedi di iniezione
COME:
• non basta guardare la pelle ma bisogna palparla sistematicamente
usando tutte le dita e non solo le loro estremità, perché duroni e noduli
possono non sporgere sulla cute circostante
Casi clinici
BRACCIA
Caso 2: Lipo-ipertrofia
Localizzata al braccio sinistro, da reiterata iniezione di insulina e senza rotazione delle sedi
Caso 4: Lipo-ipertrofia
Faccia anteriore del braccio sinistro
Si noti che oltre alla scorretta tecnica
iniettiva da mancata rotazione delle
sedi, il paziente ha scelto una sede
anteriore e distale, sbagliata
Caso 6: Ecchimosi in varia fase
evolutiva
Oltra alla mancata rotazione
anche la scelta della sede
delle iniezioni non è corretta
Casi clinici
ADDOME
Caso 7: Ecchimosi
oltre alla mancata rotazione
delle sedi, la paziente
ha riutilizzato varie volte
lo stesso ago
Caso 8: Ecchimosi
Caso analogo al precedente e ingrandimenti
Caso 9: Ecchimosi e Indurimenti
cutanei
Percepibili alla palpazione; oltre alla mancata rotazione delle sedi,
la paziente ha riutilizzato varie volte lo stesso ago
Caso 20: Ecchimosi e Noduli lipoipertrofici
• ECCHIMOSI: rosso
• NODULI LIPO-IPERTROFICI: in
formazione, giallo
Oltre alla mancata rotazione delle sedi,
la paziente ha riutilizzato varie volte lo
stesso ago
Caso 23: Ecchimosi
A vario ingrandimento e livello di dettaglio
Oltre alla mancata rotazione delle sedi, la paziente ha riutilizzato varie volte lo stesso ago
Sono bene evidenti i segni di punture molto ravvicinate
Casi clinici
COSCE
Caso 25: Ecchimosi e Nodulo lipoipertrofico
• AREE DI ECCHIMOSI: rosso
• PICCOLO NODULO LIPO-IPERTROFICO: giallo
cutanee perché non viene utilizzato dal paziente
Caso 26: Noduli lipo-ipertrofici
Da notare che i noduli sono meglio evidenti con luce tangenziale
Caso 29: Noduli lipo-ipertrofici
I noduli sono molto grandi e ben visibili; il paziente praticava da anni le iniezioni
Conclusioni
GLI ERRORI PIÙ COMUNI
DI INIEZIONE SONO
• Mancata rotazione delle sedi di
iniezione
•
• Scelta di sedi sbagliate per il
ridotto spessore del sottocute e
intramuscolare e non
sottocutanea
NON È UN OPTIONAL
• Perché le caratteristiche di
lunghezza, spessore e affilatura
meno dolorose e una migliore
adesione al trattamento
insulinico, di per sé difficile da
accettare
Cosa devono sapere i pazienti
VANNO ISTRUITI A:
IL RUOLO DEL FARMACISTA È:
• Ruotare le sedi di iniezione
• Cambiare l’ago ad ogni
iniezione
• Utilizzare aghi corti, sottili e con
ben affilati
• Fondamentale per collaborare
con il team diabetologico ad
educare i pazienti alle corrette
tecniche iniettive
• Indispensabile per insegnare
loro a palpare sempre le sedi di
iniezione
• Indirizzante verso l’uso di
prodotti tecnologici di elevata
qualità
INDICE:
1. LINEE GUIDA SULLE CORRETTE TECNICHE
INIETTIVE
2. CASI CLINICI – COMPLICANZE
3. INIEZIONE, CONSERVAZIONE E MANIPOLAZIONE
DELL’INSULINA
Scelta dell’ago
-cinetica oltre che
su scelte terapeutiche appropriate, si basano anche su una corretta modalità di
somministrazione che tenga conto di:
- sito di iniezione
- tecnica di iniezione
SCELTA
DELL’AGO
Sono raccomandati
aghi da 4, 5 o 6 mm
e comunque non > 8
mm
Gli aghi più corti
sono più efficaci,
meno dolorosi e
più sicuri per il
rischio di iniezione
Lo strato più superficiale
della cute (epidermide +
derma) è stabilmente spesso
circa 2 mm, mentre il
sottocutaneo varia in
relazione a sesso, età, BMI,
soggetti magri lo strato
superficiale non supera i 6
mm, specie nelle cosce e
nella regione deltoidea
Aghi da 4 mm garantiscono di iniettare sempre nel sottocute, sia in soggetti magri
che grassi, indipendentemente dal distretto corporeo
Sito di iniezione
regolare
rotazione delle
siti di iniezione
Il paziente deve
ispezionare ogni
sede di iniezione di
insulina prima di
praticarla
Ispezionare per
evitare di utilizzare
aree di
infiammazione o già
lipodistrofiche
Non massaggiare il
sito di iniezione
prima o dopo
aumentare la
velocità di
assorbimento
Non
riutilizzare un
ago già usato
(maggiore
dolore e
rischio di
lipodistrofia)
ripetuta nello stesso punto e con lo stesso ago è
causa di lipodistrofia e di conseguente alterazione della
cinetica di assorbimento
Livello di prova della raccomandazione III, forza C
Tecnica di iniezione
Aghi da 4, 5 e 6mm vanno inseriti nella cute a 90°
Per aghi più lunghi di 6mm, le iniezioni devono essere
effettuate utilizzando la plica cutanea o con un angolo di 45°
(tecnica del pizzicotto)
Nei pazienti magri, anche aghi di 4, 5 o 6 mm potrebbero
plica
Una volta terminata la somministrazione di insulina e prima di estrarre
10 per evitare iniezione incompleta. Per volumi più elevati di insulina
può essere necessario contare fino a 20.
Aghi da 4 mm semplificano la tecnica iniettiva, provocano meno
dolore e riducono il rischio di errori di somministrazione
Precauzioni speciali per la
manipolazione dell’insulina
Le insuline in soluzione non devono essere utilizzate se non
appaiono limpide come
incolori e senza particelle
solide visibili.
Le preparazioni insuliniche che sono state congelate non
devono essere utilizzate.
Le penne devono essere utilizzate da un singolo paziente. Il
contenitore non deve essere riempito nuovamente.
Le Insuline Premiscelate non devono essere usate se il liquido
risospeso non appare uniformemente bianco e Lattescente.
Va ribadita al paziente la necessità di risospendere le Insuline
Premiscelate immediatamente prima dell'uso.
Precauzioni speciali per la
conservazione dell’insulina
Confezioni non1 usate
• Validità 2 anni
Conservare in frigorifero (2°C - 8°C). Non conservare dentro o troppo
vicino al congelatore o allo scomparto del ghiaccio. Non congelare.
Tenere nella confezione di cartone per proteggerle della luce diretta.
Non esporre ad un calore eccessivo o alla luce diretta del sole.
Confezioni in uso
Fino a 28 giorni 2
Non vanno tenute in frigorifero; conservare a temperatura ambiente
non al di sopra dei 30°C 3
1
18 mesi per Humulin L®, 36 mesi per Humalog®, 30 mesi per Actrapid®,
21 giorni per Humulin R® and Humalog Basal®, 42 giorni per Detemir®,
3 fino a massimo 4 settimane e sotto i 25°C per Apidra®,
2
indicazione del produttore
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages
/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b01ac
058001d124
Come si conserva l’insulina
Dottoressa, devo tenere
prenderla ogni volta che
rimettervela?
va conserva in frigorifero a 4-8°C ma quella di uso quotidiano una
volta presa dal frigo va tenuta a temperatura ambiente, lontano da fonti di
calore o dalla luce diretta del sole.
A temperatura non superiore a 30°C può essere utilizzata per 28 giorni.
Va assolutamente evitato di prendere e rimettere
dal frigo ad ogni
iniezione o, peggio ancora, va evitato di scaldarla quando viene prelevata dal
frigo
Perché non va iniettata insulina fredda
Dottore, perché non si
devono fare le iniezioni con
insulina presa direttamente
dal frigorifero?
bruciore nella pelle, il che indica una
sofferenza dei tessuti in cui viene iniettata
Tutto ciò provoca a sua volta un cattivo
Perché non va iniettata insulina fredda
iniettarla?....
Grazie per l’attenzione