umana

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Anno accademico 2011 - 12
Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale
“Fattori Umani per la sicurezza sistemica:
Metodi di Affidabilità Umana per Analisi di Rischio ”
Docente:
P. Carlo Cacciabue
P. Carlo Cacciabue
Modulo 2 – STA - HF: Metodi di Affidabilità Umana per Analisi di Rischio
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Human Reliability Assessment
1.
La necessità di inserire le interazioni umane nella struttura logica
delle tecniche di analisi di rischio; e
2.
La quantificazione dell'effetto delle interazioni umane sul risultato
finale di un’analisi quantitativa dei rischi (“Quantitative Risk
Assessment”, QRA).
P. Carlo Cacciabue
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Anno accademico 2011 - 12
•
Analisi qualitativa
• metodi legati all'obbiettivo, o "Task driven methods",
• metodi legati alla componentistica, o "Component driven
methods"
•
Analisi quantitativa implica la valutazione della probabilità di
successo o insuccesso di azioni umane legate alle descrizioni ed
ai fattori che le influenzano, descritti nei passi precedenti.
•
E' quindi importante ribadire, ancora una volta, il fatto che i metodi
quantitativi non possono prescindere da una previa analisi
qualitativa che ne giustifica le scelte e che permette di definire
bene le condizioni al contorno ed i dati di partenza.
P. Carlo Cacciabue
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Metodi di HRA
Metodi di prima generazione


Systematic Human Action Reliability Procedure (SHARP)
Operator Action Tree (OAT),

Absolute Probability Judgement (APJ);

Paired Comparison (PC);

Tecnica Empirica Stima Errori Operatori (TESEO);

Success Likelihood Index Methodology (SLIM);

Human Cognitive Reliability (HCR); e

Technique for Human Error Rate Prediction (THERP)
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Metodi di HRA
Metodi di seconda generazione

A Technique for Human Event Analysis (ATHEANA)

Dynamic Logical Analytical method for Human Error Risk
Assessment (DYLAM-HRA)

Cognitive Reliability and Error Analysis method (CREAM)
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SHARP
PASSO 1
DEFINIT ION
analisi
dett agliat a
PASSO 2
SCREENING
si
PASSO 3
BREAKDOWN
no
PASSO 4
RAPPRESENT .
si
PASSO 7
DOCUM ENT .
P. Carlo Cacciabue
PASSO 6
QUANT IFIC.
no
app rofondiment o
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PASSO 5
IMPACT ASS.
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OAT
Osserv. Diagnosi Pianif.
Evento
Iniziatore indicat. incid. Interv.
Esec.
azioni
Sequenza
10 0
Expert opinion
Simulator training
Prob. di non
risposta
Simulator training
Field data
Successo
10-1
Field data
Insuccesso
Insuccesso
10-2
Insuccesso
10-3
10-2
Insuccesso
P. Carlo Cacciabue
10-1
10 0
Tempo di risposta (min.)
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101
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APJ - Absolute Probability Judgement
"Group APJ" ed il "Single Expert Method"
1. selezione degli esperti;
2. identificazione della missione e relativa procedura;
3. preparazione di formati di risposta;
4. sviluppo di istruzioni per gli esperti;
5. raccolta dei giudizi singoli;
6. valutazione della consistenza tra i giudici;
7. aggregazione delle stime individuali;
8. valutazione delle incertezze.
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PC - Paired Comparison
1. definizione della procedura;
2. calibrazione delle procedure;
3. selezione degli esperti;
4. preparazione dell'esercizio;
5. informazione degli esperti;
6. applicazione delle scelte comparative;
7. derivazione della matrice di frequenze approssimata;
8. derivazione della matrice proporzionale;
9. derivazione della matrice di trasformazione;
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PC - Paired Comparison cont.
10.
derivazione del vettore differenze;
11.
calcolo dei valori;
12.
stima dei punti di calibrazione;
13.
trasformazione dei valori in probabilità;
14.
determinazione della consistenza dei giudizi di ogni singolo
esperto;
15.
determinazione della consistenza dei giudizi tra esperti;
16.
stima degli intervalli di incertezza.
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TESEO - Tecnica Empirica Stima Errori Operatori
*
Il tipo di lavoro (K1).
*
Il tempo disponibile (K2).
*
Le caratteristiche dell'operatore (K3).
*
Lo stato emotivo dell'operatore (K4).
*
L'aspetto ergonomico dell'ambiente di lavoro (K5).
HEP = K1 K2  K3  K4  K5
HEP (“Human Error Probability”)
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SLIM - Success Likelihood Index Method
1.
Definizione delle situazioni e sottoinsiemi,
2.
Elicitazione dei PSF,
3.
Combinazione della procedure e dei PSF,
4.
Identificazione di valori di riferimento,
5.
Valutazione delle indipendenze,
6.
Procedure di correlazione tra azioni,
7.
Calcolo di "Success Likelihood Index" (SLI),
8.
Conversione dei valori di SLI in probabilità,
9.
Analisi degli intervalli di incertezza e
10.
Analisi dei costi-benefici
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SLIM - Success Likelihood Index Method
SLI j  Wi Rij
1.
SLIj rappresenta il valore di "Success Likelihood Index" per la
missione j ;
2.
Wi rappresenta il valore normalizzato del peso dell'importanza
dell'iesimo PSF; e
3.
Rij rappresenta il rateo della missione j relativo all'iesimo PSF.
log HEP  a  SLI  b
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HCR - Human Cognitive Reliability
10 0
Prob. di non
risposta
 t

 C j  j 

T

P(t )  exp  1/2


C j




10 -1
Knowledge
10
-2
Rule
Skill
10 -3
10 0
101
102
Tempo (normalizzato)

t
rappresenta il tempo impiegato per completare l'azione;

T1/2 è il tempo medio stimato e corretto in considerazione dei PSF;

βj
è un parametro di correlazione relativo al tipo di lavoro cognitivo;

Cyj
è un parametro di tempo di ritardo; e

Cnj
è un parametro di normalizzazione legato al tipo di lavoro cognitivo.
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THERP - Technique for Human Error Rate Prediction
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1.
Errori di omissione ("Error of
Omission") sono errori a causa dei
quali un passo di procedura o un
FAMILIARIZZAZIONE
 Visita Impianto
 Analisi Informazione Sistema
insieme di passi correlati vengono
omessi durante l'esecuzione.
2.
Errori di Commissione ("Error of
ANALISI QUALITATIVA
 Sopralluogo e discussione con personale
 Analisi delle Procedure
 Albero degli Eventi
Commission") sono errori che
riguardano la mancanza di
conoscenza, le possibili
interpretazioni errare di segnali, le
nozioni distorte, quali ad esempio il
tempo e le derivate.
ANALISI QUANTITATIVA





Valutazione HEP nominali
Valutazione PSFs
Valutazione Dipendenze
Calcolo delle probabilità di succ.\insucc.
Determinazione effetti recuperi
INCORPORAZIONE
 Analisi di Sensitività
 Inclusione risultati in PSA
P. Carlo Cacciabue
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LIMITI E CRITICHE DEI METODI CLASSICI DI AFFIDABILITÀ UMANA
1. La mancanza di considerazione di aspetti cognitivi e socio-tecnici nel
processo decisionale che porta alla manifestazione dell'errore;
2. La sostanziale assenza di dinamicità nella simulazione dell'interazione
uomo macchina, che invece rappresenta la caratteristica più rilevante
nell'evoluzione di un incidente ……..
I.
II.
Aspetti cognitivi e socio-tecnici

Cause comuni di guasto

Effetti del contesto.
Assenza di dinamicità

Calcolo delle interazioni “fisiche”
A. Prospettive per i metodi di 2° Generazione
 Uso limitato di approcci molto precisi
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ATHEANA
Error
Forcing
Context
Performance
Shaping
Factors
Human
Error
Error
Mechanisms
PRA
Model
Unsafe
Actions
Risk
Management
Decisions
Plant Design
Operation and
Maintenance
Plant
Conditions
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Human
Failure
Events
Scenario
Definition
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COCOMCREAM-FAME
Generator of Sequences
COCOM
Contextual Control Model
FAME
CREAM
Cognitive Reliability and
Error Analysis Method
Function Allocation Method
Analysis HRA and HMI
Sequences
P. Carlo Cacciabue
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DYLAM - HRA
Prospective/retrospective studies
DYLAM-HRA
Model of cognition
Classification scheme




Field studies
Question./interviews
Expert judgement
Accident analysis
Model of the plant
Model of dynamic reliability
Data/parameter
Initiating Events
Human Machine Interaction analyses
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THERP - Technique for Human Error Rate Prediction
1.
Errori di omissione ("Error of Omission") sono errori a causa
dei quali un passo di procedura o un insieme di passi correlati
vengono omessi durante l'esecuzione.
2.
Errori di Commissione ("Error of Commission") sono errori che
riguardano
la
mancanza
di
conoscenza,
le
possibili
interpretazioni errare di segnali, le nozioni distorte, quali ad
esempio il tempo e le derivate.
P. Carlo Cacciabue
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FAMILIARIZZAZIONE
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 Visita Impianto
 Analisi Informazione Sistema
ANALISI QUALITATIVA
 Sopralluogo e discussione con personale
 Analisi delle Procedure
 Albero degli Eventi
ANALISI QUANTITATIVA





Valutazione HEP nominali
Valutazione PSFs
Valutazione Dipendenze
Calcolo delle probabilità di succ.\insucc.
Determinazione effetti recuperi
INCORPORAZIONE
 Analisi di Sensitività
 Inclusione risultati in PSA
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1. Familiarizzazione ("Familiarisation"), che comprende i passi di visita
all'impianto e rivista dell'informazione da parte dell'analista di sicurezza
("Plant Visit" e "Review Information from System Analyst").
2. Analisi Qualitativa ("Qualitative Assessment"), nella quale vengono
eseguiti il sopralluogo e la discussione con il personale, l'analisi delle
procedure e dei compiti degli operatori e lo sviluppo degli alberi di evento (
"Talk- or Walk-through", "Task Analysis" e "Develop HRA Event Trees").
3. Analisi Quantitativa ("Quantitative Assessment"), che richiede
l'assegnazione delle HEP nominali, la stima dei fattori influenzanti il
comportamento, la valutazione delle dipendenze, il calcolo delle
probabilità di successo od insuccesso e gli effetti dei fattori di recupero
("Assign Nominal HEPs", "Estimate the Relative Effects of Performance
Shaping Factors", "Assess Dependence", "Determine Success and Failure
Probabilities" e "Determine the Effects of Recovery Factors").
4. Incorporazione ("Incorporation"), che comprende l'analisi di sensitività, se
necessaria, ed il processo di trasmissione dell'informazione all'analista di
sicurezza ("Perform a Sensitivity Analysis, if Warranted" e "Supply
P. Carlo
Cacciabue
Modulo
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Information
to System
Analysts").
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Human Reliability Analysis - Event Tree (HRA-ET)
Obbiettivo “A”
a
b/a
A
B/a
b/A
B/A
Obbiettivo “B”
Serie
S
F
F
F
Parallelo
S
S
S
F
P. Carlo Cacciabue
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1. a
2. A
probabilità di eseguire con
successo l'obbiettivo 'A'
Obbiettivo “A”
a
probabilità di eseguire senza
successo l'obbiettivo 'A'
3. b/a probabilità di eseguire con
successo l'obbiettivo 'B' dato a
4. B/a probabilità di eseguire senza
successo l'obbiettivo 'B' dato a
b/a
A
B/a
b/A
B/A
Obbiettivo “B”
Serie
S
F
F
F
Parallelo
S
S
S
F
p(S) = a (b/a)
5. b/A probabilità di eseguire con
p(F) = 1 - a (b/a) = a (B/a) + A (b/A) + A (B/A)
successo l'obbiettivo 'B' dato A
p(S) = 1 - A(B/A) = a (b/a) + a (B/a) + A (b/A)
6. B/A probabilità di eseguire senza
successo l'obbiettivo 'B' dato A p(F) = A(B/A)
1. p(S)
probabilità di successo della procedura composta dagli obbiettivi 'A' e/o 'B'
2. p(F)
probabilità di insuccesso della procedura composta dagli obbiett. 'A' e/o 'B'
P. Carlo Cacciabue
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1. Anzitutto è necessario identificare l'errore generico relativo alla
particolare azione o decisione per cui si vuol valutare la probabilità di
occorrenza;
2. Quindi si devono valutare i fattori che possono influenzare il
comportamento dell'operatore nel caso particolare in esame, cioè i
"Performance Shaping Factors", PSFs;
3. Deve poi essere fatto un passo molto attento e laborioso di correzione e
raffinamento legato alle dipendenze tra i vari passi della missione; per
questo passo vengono identificati 5 livelli diversi di dipendenza che vanno
dalla completa indipendenza alla dipendenza totale;
4. Infine, avviene la trasformazione dei valori ottenuti per ogni passo in
quantità immediatamente combinabili dalla teoria della probabilità con i
valori associati agli altri passi della procedura.
P. Carlo Cacciabue
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THERP - Technique for Human Error Rate Prediction
1.
La tecnica THERP (Technique for Human Error Rate Prediction)
(Swain e Guttmann, 1983) rappresenta il metodo più
ampiamente usato ed applicato nel dominio dell'analisi
dell'affidabilità umana.
2.
Si tratta, in principio, di un metodo in cui gli errori umani
vengono modellati usando sia alberi di probabilità, che modelli
di dipendenza fra le azioni eseguite dagli operatori e
considerazioni sui fattori che ne influenzano le prestazioni
(“Performance Shaping Factors” PSF).
P. Carlo Cacciabue
Modulo 2 – STA - HF: Metodi di Affidabilità Umana per Analisi di Rischio
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3. Inoltre, la tecnica in questione risulta essere fortemente legata
alla banca di dati contenuta nel capitolo 20 del manuale d'uso
della metodologia.
4. Questa rilevante banca di dati, derivata da un insieme di
informazioni ricavate sia per via sperimentale che attraverso
valutazioni di esperti, accoppiata al fatto che si tratta di un
metodo fortemente orientato all'analisi ingegneristica degli
errori e che è stato il primo metodo completo ad essere
utilizzato estensivamente, giustifica l'ampia applicazione del
THERP nelle HRA.
P. Carlo Cacciabue
Modulo 2 – STA - HF: Metodi di Affidabilità Umana per Analisi di Rischio
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P. Carlo Cacciabue
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1.
Passo 1: Visita all'Impianto (Plant Visit).
La visita all'impianto è un passo essenziale per poter successivamente
eseguire una corretta HRA. L'analista, in tal modo, acquisisce
familiarità col sistema, identificandovi gli aspetti significativi quali i
sistemi di controllo ed altri elementi che possono influire sulle
prestazioni degli operatori (PSF).
2.
Passo 2: Rivista delle Informazioni Fornite dagli Analisti del
Sistema
(Review
Information
from
System
Analysts).
Preso in considerazione uno scenario od una sequenza incidentale,
l'analista del sistema vi individua le azioni umane che risultano essere
cruciali
nei
riguardi
dei
componenti
critici
del
sistema
precedentemente identificati.
P. Carlo Cacciabue
Modulo 2 – STA - HF: Metodi di Affidabilità Umana per Analisi di Rischio
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3.
Passo 3: Intervista con il Personale (Talk- or Walk-Through).
….. in tale fase, vengono altresì determinate le specifiche concernenti
le prestazioni degli operatori quali, ad esempio, vincoli temporali,
addestramento richiesto, presenza di allarmi o di possibilità di
recuperare eventuali errori, ecc.
4.
Passo
4:
Analisi
della
Procedura
(Task
Analysis).
…… in questa fase dell'analisi vengono anche identificati i possibili
errori
5.
che
possono
essere
commessi
dagli
operatori.
Passo 5: Sviluppo degli alberi degli eventi dell'HRA (Develop
HRA Event Trees)
THERP utilizza la tecnica degli Alberi di Evento per HRA (Human
Reliability Analysis Event Trees, HRA-ETs).
P. Carlo Cacciabue
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A
a
a
B
b
c
d
S
C
D
F1
P. Carlo Cacciabue
F2
A
F4
F3
b
c
S1
B
C
c
S2 S3
b
C
c
F1 S4
Modulo 2 – STA - HF: Metodi di Affidabilità Umana per Analisi di Rischio
B
C
c
C
F2 F3
F4
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6.
Passo 6: Determinazione delle HEP Nominali (Assign Nominal
Human Error Probabilities - NHEP).
….. capitolo 20 dell'Handbook è fornito un gran numero di NHEP, valori
raggruppati in 27 tabelle debitamente strutturate ed organizzate.
7.
Passo 7: Stima degli Effetti dei PSF (Estimate the Relative
Effects of PSFs).
…… Sulla base dei giudizi dell'analista dell'affidabilità umana, il valore
NHEP viene incrementato, al massimo fino a NHEPxEF (Error Factor),
oppure diminuito, al minimo fino a NHEP/EF, qualora le condizioni
operative risultino essere, rispettivamente, peggiori o migliori di quelle
nominali.
P. Carlo Cacciabue
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8.
Passo 8: Determinazione delle Dipendenze (Assess
Dependence)
….. Per qualsiasi procedura, esistono diversi livelli di dipendenza fra le
prestazioni dell'operatore nell'esecuzione di certe azioni ….
DN DB
DM
DA
DC
0% 5%
15%
50%
100%
DN
Pc  P
DM
1  6P
Pc 
7
DC
P. Carlo Cacciabue
Pc  1
DB
DA
1  19 P
Pc 
20
1 P
Pc 
2
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9.
Passo 9: Calcolo delle Probabilità di Successo ed Errore
(Determine Success and Failure Probabilities)
….. moltiplicando le probabilità assegnate ai rami di ciascuna sequenza
del suddetto albero si ottengono i valori di successo (fallimento) di
ciascuna sequenza, valori che, opportunamente combinati, forniranno
infine la probabilità globale di successo (fallimento).
a
A
S = abc + abC + aBc + Abc
F = aBC + AbC + ABc + ABC
b
c
S1
P. Carlo Cacciabue
B
C
S2 S3
c
b
C
c
F1 S4
B
C
c
F2 F3
C
F4
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10.
Passo 10: Valutazione delle Possibilità di Recupero (Determine
the Effects of Recovery).
….. Le probabilità calcolate al passo precedente, potranno risultare
talmente contenute, già senza aver considerato il recovery, che per tali
sequenze si potrà tralasciare l'introduzione di eventuali recovery, ecc.
11.
Passo 11: Possibile Analisi di Sensitività (Perform a Sensitivity
Analysis, if Warranted)
…… Per determinare gli effetti di un singolo parametro sulla
probabilità globale di successo della procedura, può essere fatta
un'analisi di sensitività.
12.
Passo 12: Produzione di Informazioni per l'Analista del Sistema
(Supply Information to System Analyst).
P. Carlo Cacciabue
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Grazie per la Vostra attenzione
P. Carlo Cacciabue
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