L`esercizio fisico nella disabilità respiratoria

FOCUSING
“La riabilitazione respiratoria
nuove prospettive”
L’esercizio fisico nella disabilità
respiratoria
per il riadattamento allo sforzo
ed il miglioramento della endurance
Federica Gamna
SCDO Medicina Fisica e Riabilitazione
Dipartimento Riabilitazione della Disabilità Complessa
e Continuità delle Cure
“ASO S.Luigi” Orbassano (TO)
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LO SCOPO FONDAMENTALE
DEL RIALLENAMENTO ALLO
SFORZO E’ RIPORTARE I
PAZIENTI AL PIU’ ALTO
LIVELLO POSSIBILE DI
INDIPENDENZA FUNZIONALE E
RIDURRE I SINTOMI
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IL SOGGETTO BPCO HA UNA
RISPOSTA ANORMALE ALLO
SFORZO
Il soggetto BPCO si definisce:
VENTILO-LIMITATO
per la sua incapacita’ di adattamento
ventilatorio allo sforzo
Richiesta ventilatoria > massimo livello
ventilatorio sostenibile
LAVORO RESPIRATORIO
SVANTAGGIOSO
NEL SOGGETTO BPCO PER:
AUMENTO RESISTENZE AEREE
 IPERINFLAZIONE POLMONARE
 RIDUZIONE DEGLI SCAMBI GASSOSI
 ALTERAZIONE DELLA
MECCANICA/DEBOLEZZA MM RESP.
 DIFETTI DELL’APPARATO
CIRCOLATORIO POLMONARE

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Iperinflazione dinamica
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LAVORO RESPIRATORIO
SVANTAGGIOSO (2)
ELEVATA ACIDOSI LATTICA
 PRECOCE RAGGIUNGIMENTO DELLA
SOGLIA ANAEROBICA
 AUMENTO CONSUMO O2
 RIDOTTA RISERVA VENTILATORIA
 ELEVATO COSTO ENERGETICO
DELLA VENTILAZIONE

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DEFICIT MUSCOLI SCHELETRICI
PERIFERICI (POSSIBILI FATTORI
CONCAUSALI)
IPOSSIA
 DECONDIZIONAMENTO (INATTIVITA’
CRONICA)
 DEFICIT NUTRIZIONALE
 INFIAMMAZIONE
 EFFETTI COLLATERALI FARMACI
 ALTERAZIONI ORMONALI
 STRESS OSSIDATIVI (FUMO)

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BENEFICI DEL RIALLENAMENTO
ALLA SFORZO
MIGLIOR TOLLERANZA ALLO
ESERCIZIO
 RIDUZIONE DEL SINTOMO DISPNEA
 MIGLIORE QUALITA’ DELLA VITA

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SPIRALE DELLA DISPNEA
B.P.C.O.
ANSIA
DISPNEA
INATTIVITA’
DECONDIZIONAMENTO
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ALLENARE SIGNIFICA
ESERCITARE IL CORPO O LA
MENTE A SVOLGERE UN
LAVORO SUPERIORE A
QUELLO ABITUALE
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
MIGLIORARE LE
ABILITA’
PSICOFISICHE
RIALLENAMENTO
ALLO SFORZO

PORTARE UN
BENEFICIO PSICOFISICO
RIADATTAMENTO
ALLO SFORZO
“anche soggetti con BPCO severa possono essere
allenati intensamente con benefici fisiologici”
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CAPACITA’ MOTORIE CHE
POSSIAMO ALLENARE
FORZA
MUSCOLARE
RESISTENZA
FLESSIBILITA’
VELOCITA’
(Mador MJ et al. Chest 2004 Jun)
RESISTENZA:
capacita’ di resistere alla fatica in
lavori di lunga durata
muscolare: capacità di un muscolo di
contrarsi ripetutamente o di generare
tensione per un prolungato periodo di tempo
 generale: capacità di un individuo di
sostenere un esercizio a bassa intensità per
un tempo prolungato

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COMPOSIZIONE CORPOREA
S. RESPIRATORIO
L’ALLENAMENTO NEL SOGGETTO
SANO INDUCE MODIFICAZIONI
MULTISTEMICHE
S.MUSCOLO-OSTEO-TENDINEO
S.CARDIACO
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L’ALLENAMENTO FISICO NEL
SOGGETTO BPCO:
NON MODIFICA IL PROCESSO
PATOLOGICO DI BASE
 NON DETERMINA VARIAZIONI
SIGNIFICATIVE DEI VOLUMI
POLMONARI STATICI E DINAMICI
 NON SONO DIMOSTRATI SIGNIFICATIVI
MIGLIORAMENTI SUI GAS EMATICI

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EFFETTI POSITIVI OTTENUTI CON IL
RIALLENAMENTO ALLO SFORZO NEL
SOGGETTO BPCO
RIDUZIONE DELLA RICHIESTA
VENTILATORIA DURANTE SFORZO:



Migliorare l’efficienza metabolico ossidativa
(innalzamento della soglia anaerobica)
Aumentare il picco di esercizio sostenibile
Produrre adattamenti strutturali della muscolatura
periferica
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CRITERI DI SELEZIONE
ALL’AMMISSIONE AL
PROGRAMMA DI
RIALLENAMENTO
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INDICAZIONI




SOGGETTI CON PATOLOGIA POLMONARE
CRONICA IN FASE DI STABILITA’:
DISPNEA A RIPOSO E/O DA PRESTAZIONE
MOTIVAZIONE, COLLABORAZIONE E
ASPETTATIVE REALISTICHE
ASTENSIONE ASSOLUTA DAL FUMO
ASSENZA DI GRAVI PATOLOGIE
ASSOCIATE
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CONTROINDICAZIONI
CARDIOPATIE
 GRAVI MALATTIE METABOLICHE
 PATOLOGIE INVALIDANTI
 LESIONI NEUROLOGICHE

L’età avanzata non rappresenta criterio di
esclusione
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Allenamento all’esercizio ad alta
intensità nei soggetti anziani
Debolezza muscolare
Fragilità fisica
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VALUTAZIONE
Obiettiva/soggettiva
 Clinico-strumentale di base
 Dispnea e fatica
 Test da sforzo incrementale su
cicloergometro o pedana mobile
 Test del cammino in 6/12 minuti,shuttle wt
 Valutazione arti superiori
 Valutazione nutrizionale
 Valutazione psicologica

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TEMPI DI VALUTAZIONE
1^ PRE-ALLENAMENTO
2^ SUBITO DOPO IL RIALLENAMENTO
3^ DOPO UN PERIODO DI CIRCA UN
ANNO DI PROSECUZIONE DI UN
PROGRAMMA DI MANTENIMENTO
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ERGOSPIROMETRIA
Il test da sforzo permette di valutare
la massima capacità di un soggetto
nel sostenere un carico lavorativo e
di impostare un adeguato
programma di allenamento allo
sforzo
carico allenante (frazione
costante del massimo carico tollerato)
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ERGOSPIROMETRIA
Sono necessari strumenti che:
- misurino il lavoro o la potenza
(cicloergometro o treadmill)
- misurino le variazioni dei parametri
funzionali (pneumotacografo, analizzatore
rapido, elettrocardiografo o
cardiofrequenzimetro)
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ERGOSPIROMETRIA
MASSIMALE (intensità dello sforzo)
raggiungimento della soglia anaerobica
Limitato dai sintomi
INCREMENTALE carico crescente (di tipo
triangolare)
il carico viene aumentato
ad ogni 1/2 minuto di 10/20 watt fino al
limite della tolleranza fisica
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TEST DEL CAMMINO IN 6/12
MINUTI
VALUTA LA CAPACITA’DI COMPIERE
UNO SFORZO IN SOGGETTI CON
LIMITAZIONE FISICA ANCHE
IMPORTANTE.
ESPRIME LE CAPACITA’ FISICHE
“FUNZIONALI”.
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VANTAGGI WT
Economico
 Tecnicamente semplice
 Ben tollerato dalla maggior parte dei
soggetti, anche quelli più compromessi
 Monitoraggio non invasivo
 Buona riproducibilità
 Facilmente applicabile

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VALUTAZIONE ARTI
SUPERIORI
Esercizi sostenuti (armoergometro):
-Forza:test incrementale triangolare fino
ad esaurimento(5 watt/min)
-Resistenza:test rettangolare all’80%
della max forza espressa, con
incremento di 5 watt/min dopo i primi
15 min, fino ad esaurimento.
 Esercizi non sostenuti (a corpo libero):
-n° di ripetizioni in 30 secondi
-sollevamento di pesi crescenti

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SHUTTLE WALKING TEST
10 metri
RIALLENAMENTO ALLO
SFORZO








Personalizzazione del
programma
Intensità dello sforzo
Durata di una singola
seduta
Frequenza delle sessioni
Durata del programma
Modalità di allenamento
Strumenti
Mantenimento
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STRUMENTI
Per gli arti inferiori:cyclette,
treadmill,scale cammino libero
 Per gli arti superiori:ergometro a
manovella,pesi
 Generale: esercizi a corpo libero
 Associazione di ex aerobici/rinforzo
muscolare (Panton et Al. Eur J Appl
Physiol.2003)

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INTENSITA’
Misura diretta (Watt/min,Joules/min,Kgm/
min), misura indiretta (dei costi energetici)
 Soglia anaerobica
 70/85% della HR max nel test da sforzo
 60/80% del VO2 max
 Tolleranza soggettiva
fatica e
dispnea

Brolin et All. J Cardiopulm Rehabil.2003
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DURATA DELLA SEDUTA
 Con
intensità intorno all’80%
della HR teorica max: 20-30 min
 Più sessioni di 10-15 min
nell’arco della giornata, nei
soggetti più compromessi
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FREQUENZA DELLE SEDUTE
Da 3-5 sedute settimanali
 Sedute giornaliere nelle prime 2-3 settimane
proseguendo con sedute trisettimanli
 Nei pazienti più compromessi: più sedute al
giorno di breve durata e lieve intensità
 Programmi supervisionati / automonitorati

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DURATA DEL PROGRAMMA
Dalle 4 alle 24 settimane
 Più frequentemente la durata si aggira
intorno alle 8 settimane

Tempo necessario per raggiungere l’effetto allenante
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MODALITA’ DI ALLENAMENTO
CONTINUO:
intensità moderata e prolungata
senza pause di riposo
INTERVALLATO:
intensità maggiore con pause
di riposo o di lavoro leggero
A CIRCUITO
CON DURATA DELLO SFORZO,INTENSITA’ E
PAUSE PERSONALIZZATE
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Interval exercise versus continuos
exercise
Le linee guida correnti indicano come
modalità più efficace : esercizi continui ad
alta intensità per gli arti inferiori
 Nella pratica quotidiana sono più utilizzati
esercizi a intervallo con raggiungimento
progressivo dell’alta intensità e con periodi
di riposo

(Puhan MA et al.Pulm.Med.2004 Aug)
(Sabapathy S. et al. Thorax 2004 Dec)
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Non è chiaro se ci sono differenze negli
effetti tra interval training e allenamento
continuo
 L’interval training potrebbe però essere una
valida alternativa per pazienti con
ostruzione severa che non tollerano elevati
carichi di lavoro per lungo tempo

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La somministrazione di O2 ai pz.
ipossiemici produce effetti positivi
immediati sulla capacità di esercizio e
sul metabolismo ossidativo muscolare
L’allenamento integrato da ossigenoterapia
induce effetti addizionali in pazienti con
COPD non-ipossiemici
Emtener M. et al. Am J Repir Crit Care Med 2003 Nov
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APPLICAZIONE DI SUPPORTO
VENTILATORIO NON INVASIVO




CPAP
ASSISTITA/CONTROLLATA
PSV
PAV
Pazienti con grave limitazione
funzionale, che non riescono a
raggiungere livello di carico
sufficienti per ottenere effetti
allenanti
riduzione dispnea e maggior tolleranza
all’esercizio
(Costes et Al., J Cardiopulm
Rehabil.2003)
SPECIFICITA’
L’allenamento è muscolo-specifico
a seconda dell’esercizio scelto, si allenano precisi
muscoli e le modificazioni sistemiche e la
riduzione della dispnea si hanno solo durante
l’attività in cui si utilizzano tali muscoli
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“New strategies to improve
exercise tolerance in chronic
obstructive pulmonary disease”
Ambrosino N, Strambi S.
Eur Respir J. 2004 Aug
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MANTENIMENTO
Attualmente non vi sono linee guida su frequenza e
modalità ottimale per il mantenimento dei risultati
ottenuti
Medesima intensità, ridotta frequenza
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Un programma di riabilitazione
polmonare comprendente esercizio
fisico individualizzato al paziente e
supervisionato da terapisti e medici è
più efficace di un programma
automonitorato dal paziente stesso
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REVERSIBILITA’
LA SOSPENSIONE DEGLI ESERCIZI
E’ SEGUITA DA UN RITORNO
PROGRESSIVO ALLE CONDIZIONI
PRE-ALLENAMENTO
I SOGGETTI CON BPCO HANNO EPISODI
FREQUENTI DI ESACERBAZIONE,
L’INTERRUZIONE FORZATA
DELL’ATTIVITA’ FISICA PUO’
VANIFICARE UN PROGRAMMA DI
RIALLENAMENTO
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Riccione 20-23 Maggio 2013