L’ INSUFFICIENZA
CARDIACA
MANDA IN FRANTUMI MILIONI DI VITE
PHAR MA CEUTICALS
Passione, Impegno, Innovazione.
Insufficienza cardiaca cronica
EPIDEMIOLOGIA
Impatto sulla sopravvivenza
e sulla qualità di vita
del paziente
L’insufficienza cardiaca cronica in Italia1
La prevalenza aumenta di anno in anno a causa dell’invecchiamento
generale della popolazione dovuto all’aumento della sopravvivenza
e al miglioramento del trattamento dell’infarto del miocardio e delle
malattie croniche (diabete, ipertensione ecc.) che lo provocano
L’insufficienza cardiaca cronica è caratterizzata da una elevata mortalità5-10
Il 50% dei pazienti muore entro 5 anni dalla diagnosi10
Colpisce circa 600.000 persone e si stima che la sua frequenza
raddoppi ad ogni decade di età (dopo i 65 anni arriva al 10% circa)
Oltre i 65 anni l’insufficienza cardiaca cronica rappresenta la
prima causa di ricovero in ospedale
L’insufficienza cardiaca cronica in Europa2-4
Colpisce circa 15.000.000 di persone (circa il 2% della popolazione)2,3
con un aumento rilevante dopo i 75 anni (10-20% nelle persone con
età 70-80 anni)3
Comporta elevati costi sanitari, riferiti prevalentemente
all’ospedalizzazione4
50-70%
I costi includono:4
8 giorni
4-7%
7,2-17,4%
~50%
è il tempo medio
di ospedalizzazione
durante la
fase acuta5
dei pazienti non
sopravvive all’episodio
acuto iniziale6
dei pazienti
muore
entro un anno8
dei pazienti
muore
entro 5 anni9,10
Rappresentazione grafica da 13-14-17-18-19
Peggioramento della qualità di vita11,12
11-18%
8-9%
6-8%
Visite mediche
Cure ambulatoriali
Farmaci
Ospedalizzazione
In tutta Europa, l’insufficienza cardiaca cronica è presente nel 10%
dei pazienti ospedalizzati e assorbe circa il 2% del budget sanitario
dei diversi Paesi3
~la metà
~un terzo
dei pazienti riferisce di soffrire
di ansia o depressione12
dei pazienti teme di non poter più gestire
adeguatamente la propria vita12
Storia della
insufficienza cardiaca cronica
Circolo vizioso dei sistemi
compensatori nell’insufficienza
cardiaca cronica
13-18
Meccanismi fisiopatologici dell’insufficienza cardiaca cronica13
SNS
L’insufficienza cardiaca cronica attiva diversi meccanismi di compenso
che possono innescare un circolo vizioso.
In particolare l’attivazione a lungo termine della risposta neuro-endocrina
comporta un progressivo deterioramento della funzionalità cardiaca13
A
SIN
Vasodilatazione
Pressione arteriosa
Tono simpatico
Natriuresi/diuresi
Vasopressina
Aldosterone
Fibrosi
Vasocostrizione
Attività RAAS
Vasopressina
Frequenza cardiaca
Contrattilità
NP
RAAS
ILI
Il sistema dei NP si attiva in risposta ad un aumento dello stress cardiaco
e si contrappone agli effetti fisiopatologici del RAAS e del SNS13-18
Recettori NP
PR
RAAS e SNS si attivano in risposta alla riduzione della gittata cardiaca
13-18
Sistema NP
Recettori
α1, β1, β2
NE
I sistemi compensatori fisiologici neuro-endocrini dell’insufficienza cardiaca
cronica sono composti essenzialmente dal sistema nervoso simpatico (SNS),
dal sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e dal sistema dei peptidi
natriuretici (NP)13-18
Sintomi e
progressione
dello scompenso
cardiaco
Adrenalina
Noradrenalina
Neprilisina
è un importante
enzima responsabile
della degradazione
degli NP19
Ipertrofia
FRAMMENTI INATTIVI
Ang II
Vasocostrizione
Pressione arteriosa
Tono simpatico
Aldosterone
Ipertrofia
Recettore
AT1
Fibrosi
Ang II = angiotensina II; Recettori AT1 = recettore tipo 1 dell’angiotensina II; NP = peptidi natriuretici; Recettori NP = recettori
dei peptidi natriuretici; RAAS = sistema renina-angiotensina-aldosterone; SNS = sistema nervoso simpatico
I meccanismi compensatori
sono presenti nelle prime fasi
dell’insufficienza cardiaca cronica
con un beneficio solo iniziale13,16-18
Rappresentazione grafica da 13-14-17-18-19
Nel tempo…
RAAS - Il rilascio di angiotensina II favorisce vasocostrizione, ritenzione sodica
e idrica, fibrosi e ipertrofia13,18
SNS - L’attivazione prolungata del SNS ha un effetto negativo sull’evoluzione della
malattia a causa dell’aumento di frequenza e contrattilità cardiaca, dell’aumento
dell’attività del sistema RAAS, dell’aumentato rilascio della vasopressina dell’aumento
della vasocostrizione14,18
Sistema NP - Con la progressione dello scompenso cardiaco vi è una down-regulation
dei recettori NP e un’ulteriore attivazione di RAAS e SNS, che porta a una rottura
dell’equilibrio naturale tra il sistema NP, RAAS e SNS13,17
Opzioni di trattamento per
i pazienti con insufficienza
2
cardiaca cronica (NYHA II-IV)
Significato clinico
dei biomarcatori
Diuretici per alleviare i sintomi/segni della congestionea
+
ACE-inibitori (oppure, se non tollerati, ARB)b
Aggiungere un beta-bloccanteb
I pazienti con insufficienza cardiaca possono presentare elevati livelli
di biomarcatori, indici di danno e disfunzione d’organo 20-24
L’ultimo decennio ha visto enormi progressi nel campo dei biomarcatori
utilizzati nella gestione dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca 25
Permane classe II-IV NYHA?
Sì
Aggiungere un antagonista MR
Permane classe II-IV NYHA?
La ricerca sui biomarcatori ha ampliato la base di conoscenze, chiarendo
maggiormente i meccanismi fisiopatologici dell’insufficienza cardiaca 25
Per l’alta prevalenza di comorbilità associate all’insufficienza cardiaca,
un approccio integrato che utilizzi più biomarcatori consente una migliore
previsione della mortalità e della stratificazione e minori
ri-ospedalizzazioni, riducendo quindi i costi di assistenza sanitaria 25
Sì
LVEF < 35%
CUORE 23,24
Sì
Ritmo sinusale e FC >70 battiti/minuto?
Sì
Sì
Considerare
CRT-P/CRT-Df
BNP/NT-proBNP
CREATININA
TROPONINA T
CISTATINA-C
TRANSAMINASI
FOSFATASI
ALCALINA
No
No
Considerare ICDg
Permane classe II-IV NYHA?
Sì
No
No
Durata del QRS >120 msec?
FEGATO 21
No
Aggiungere ivabradinae
Sì
RENI 20
No
No
Permane classe II-IV NYHA e LVEF <35%?
Principali biomarcatori 20-24
Noc
b,d
No
ACE= enzima convertitore dell’angiotensina;
ARB= antagonista del recettore dell’angiotensina II; CRT-D= impianto di defibrillatore per la
risincronizzazione cardiaca; CRT-P= impianto
di pacemaker per la risincronizzazione cardiaca; H-ISDN= idralazina e isosorbide dinitrato;
FC= frequenza cardiaca; ICD= defibrillatore
cardioverter impiantabile; BBS= blocco di branca sinistra; LVAD= dispositivo di assistenza
ventricolare sinistra; LVEF= frazione di eiezione ventricolare sinistra; MR antagonista= antagonista del recettore del mineralocorticoide;
NYHA= New York Heart Association.
a= i diuretici possono essere usati al bisogno
per alleviare i segni e i sintomi della congestione ma non hanno mostrato di ridurre ospedalizzazione o morte; b= dovrebbe essere titolato
fino alla evidence-based o alla massima dose
tollerata al di sotto della dose evidence-based;
c= per i pazienti asintomatici con LVEF <35% e
una storia di infarto miocardico dovrebbe essere considerata un’ICD; d= se l’antagonista del
recettore del mineralcorticoide non è tollerato,
come alternativa può essere aggiunto un ARB
a un ACE-inibitore; e= l’European Medicines
Agency ha approvato l’uso di ivabradina per i
pazienti con una frequenza cardiaca >75 b.p.m;
può anche essere considerata nei pazienti con
una controindicazione per i beta-bloccanti o intolleranti ad essi; f= dettagli-indicazioni diversi
a seconda di ritmo cardiaco, NYHA, durata del
QRS, morfologia del QRS; g= non indicato nel
NYHA classe IV; h= la digossina può essere
usata più precocemente per controllare il tasso
ventricolare in pazienti con fibrillazione atriale
(solitamente in associazione con un beta-bloccante); i= la combinazione di idralazina e isosorbide dinitrato può essere anche considerata più
precocemente in pazienti anziani che non tollerano un ACE-inibitore o un ARB.
Considerare digossinah e/o H-ISDNi
Se stadio finale considerare
Nessun ulteriore trattamento specificoc
LVAD e/o trapianto
Proseguire il programma di gestione della malattia
Ricerca di nuovi target terapeutici e nuove strategie di trattamento
Nonostante i progressi del passato nella gestione farmacologica dell’insufficienza
cardiaca, la prognosi dei pazienti rimane scarsa e, per molti di essi, le attuali opzioni
di trattamento rimangono insoddisfacenti. Di conseguenza, è assolutamente
necessario lo sviluppo di nuovi farmaci che possano migliorare i risultati clinici26
L’ INSUFFICIENZA CARDIACA
MANDA IN FRANTUMI MILIONI DI VITE
Bibliografia
PHAR MA CEUTICALS
Passione, Impegno, Innovazione.
Codice DHL 1222284
1. Ministero della Salute. “Scompenso cardiaco”. http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.
jsp?lingua=italiano&id=43&area=Malattie_cardiovascolari.
2. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847.
3. Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388-442.
4. Neumann et al. Dtsch Arztebl Int 2009;106:269-75.
5. Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076-84.
6. Nieminen et al. Eur Heart J 2006;27:2725-36.
7. Cleland et al. Eur Heart J 2003;24:442-636.
8. Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2013;15:808-17.
9. Roger et al. JAMA 2004;292:344-50.
10. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397-402.
11. Jeon et al. BMC Health Services Research 2010;10:77.
12. Calvert et al. Eur J Heart Failure 2005:7:243-51.
13. Schrier et al. Kidney Int 2000;57:1418-25.
14. Kemp et al. Cardiovasc Pathol 2012;21:365-71.
15. Ferro et al. Circulation 1998;97:2323-30.
16. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321-8.
17. Nathisuwan et al. Pharmacotherapy 2002;22:27-42.
18. Schrier et al. N Engl J Med 1999;341:577-85.
19. Von Lueder et al. Pharmacol Ther 2014 [Epub ahead of print].
20. Lassus et al. Eur Heart J 2010;31:2791-8.
21. Nikolaou et al. Eur Heart J 2013;34:742-9.
22. Ilva et al. Eur J Heart Fail 2008;10:772-9.
23. Biolo et al. Circ Heart Fail 2010;3:44-50.
24. Metra et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:196-206.
25. Iqbal et al. Cardiovasc Diagn Ther 2012;2:147-64.
26. Aronson et al. Pharmacol Ther 2012;135:1-17.
