consenso informato breath-test per la ricerca del l

SGQ EN-ISO 9001
CONSENSO INFORMATO
BREATH-TEST PER LA RICERCA
DELL' HELICOBACTER PYLORI
GE_PO_09_M_01v00
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CONSENSO INFORMATO BREATH-TEST PER LA RICERCA
DELL'HELICOBACTER PYLORI
CHE COS’E’
Il 13 C Urea Breath test è un test non invasivo per la diagnosi dell’infezione da Helicobacter Pylori
A CHE COSA SERVE
Il test consente di evidenziare, attraverso l’analisi del respiro, la presenza nello stomaco di un
enzima prodotto dall’Helicobacter Pylori, l’ureasi. L’uso di urea marcata con il carbonio 13, isotopo
stabile non radioattivo del carbonio, rende il test assolutamente sicuro, privo di rischi di
radioattività.
COME SI SVOLGE
L’esame deve essere effettuato a digiuno dalla mezzanotte e senza aver fumato da almeno
un’ora prima dell’esame.
L’esame consiste nell’assunzione di un bicchiere di acqua in cui viene discolto il 13C-Urea; dopo
30’ sarà sufficiente soffiare dentro una cannuccia che permette di raccogliere l’aria espirata in una
provetta. Il test dura quindi in totale tra i 40 ed i 50 minuti.
ATTENZIONE
L’assunzione recente di antibiotici o antisecretivi (farmaci che bloccano la produzione di acido a
livello gastrico) può indurre una riduzione della carica batterica tale da determinare una falsa
negatività al test. E’ necessario quindi eseguire l’esame almeno 30 gg dopo aver sospeso la
somministrazione di tali farmaci.
Il Breath test di controllo per verificare l’avvenuta eradicazione dell’Helicobacter può essere
eseguito 2 mesi dopo la sospensione della terapia antibiotica specifica.
Modulo di consenso informato
Confermo di aver letto e compreso le informazioni riportate nel modulo, e di aver ricevuto
spiegazioni esaurienti alle mie domande circa le modalità di svolgimento e le finalità dell’esame
breath test all’urea per Helicobacter.
Do pertanto liberamente il mio consenso a sottopormi all’esame.
Firma del/la paziente:_________________________________________
Firma dell’operatore:__________________________________________
Feltre, lì________________________