Helicobacter pylori
Nel 1983 ricercatori australiani Robin Warren e Barry
Marshall dimostrano che un microrganismo Gramnegativo è la causa della gastrite cronica antrale e
dell’ulcera peptica. Nel 1883 un medico italiano Giulio
Bizzozzero isolò il batterio dallo stomaco di cani.
Inizialmente classificato nel genere Campylobacter solo
nel 1989 è stata creato un genere autonomo per varie
peculiarità di tipo ultrastrutturale, biochimico, genomico.
Helicobacter pylori
H. Pylori (gastrico) è oggi ritenuto l’agente
eziologico della gastrite, dell’ulcera peptica,
dell’adenocarcinoma gastrico e dei linfomi Bcellulari del tessuto linfoide associato alla
mucosa gastrica (MALT)
Il 90% delle ulcere duodenali e l’80% di quelle
gastriche sono di origine infettiva
Helicobacter enteroepatici:
H. fennelliae
H. cinaedi
Responsabili di gastroenteriti, proctiti,
batteriemie nei pazienti omosessuali HIV
positivi
Helicobacter pylori
Struttura e fisiologia
Mobile per flagelli polari
Elicoidale e/o vibroide, nella
forma di resistenza è coccoide
mentre in coltura pleiomorfo
GramProduce ureasi
Microaerofilo
Ossidasi +, Catalasi +
Helicobacter pylori
Modalità di trasmissione
Le modalità con cui l’Helicobacter si trasmette sono
ancora sconosciute.
L’uomo costituisce un serbatoio noto di questo batterio.
La modalità di trasmissione più probabile è quella oroorale o oro-fecale. Altre possibili vie di contagio sono il
contatto con acque, vegetali non cotti o con strumenti
endoscopici contaminati, ma non esistono ancora dati
definitivi al riguardo.
Helicobacter pylori
Infezione da fonte animale:
H. Heilmannii o Grastrospirillum homini isolato nello
stomaco di gatti, cani, scimmie e suggerisce l'esistenza
di un serbatoio animale con possibile trasmissione
dall'animale all'uomo (zoonosi).
Prevalenza dell’infezione è alta nel personale dei
mattatoi,veterinari e i pastori.
Durante la macellazione il batterio potrebbe contaminare
la carne ed essere quindi presente nelle preparazioni
crude (salsiccia, salame) e quindi infettare l’uomo.
Helicobacter pylori
EPIDEMIOLOGIA
L'infezione da Helicobacter
pylori ha una diffusione
ubiquitaria.
La prevalenza (cioé il numero
di casi nella popolazione) del
batterio, nei Paesi
Industrializzati, è caratterizzata
da un incremento proporzionato
alla fascia d'età: ciò
rispecchierebbe il fatto che i
soggetti di età avanzata hanno
una maggior probabilità di aver
vissuto nell'infanzia in condizioni
igienico-sanitarie più sfavorevoli
rispetto alle generazioni
successive ("effetto coorte")
( Kyriazanos et al 2001).
Helicobacter pylori
EPIDEMIOLOGIA
Gli studi provenienti dai Paesi in Via di
Industrializzazione indicano tassi di prevalenza
dell'infezione nettamente superiori rispetto a quelli
dei Paesi Industrializzati, con valori di positività di
circa 80-90% nelle fasce di età adulta e del 4555% nei soggetti di età compresa tra 0 e 9 anni.
Helicobacter pylori
MICROBIOLOGIA
L'H. pylori é un batterio Gram-negativo appartenente insieme ad
oltre
venti
altre
specie
al
genere
Helicobacter.
L'ambiente in cui il batterio trova le condizioni favorevoli per la
crescita richiede un'atmosfera poco ossigenata, e perciò è definito
microaerofilo.
In condizioni ambientali sfavorevoli, come per esempio in corso di
incremento della pressione parziale di ossigeno, della temperatura o
in caso di trattamento con farmaci inibitori della pompa protonica o
antibiotici, il microrganismo trasforma il proprio aspetto da bacillare
(tipo bastoncello) a coccoide (tipo globoso, simile ad una bacca),
evento di significato controverso
(Marai et
al.1999).
Helicobacter pylori
La nicchia dell‘ H.pylori é rappresentata dallo stomaco
dei primati, dove vive tra lo strato di muco e l'epitelio
gastrico, vivendo e moltiplicandosi proprio nello strato
mucoso
al
riparo
dal
succo
gastrico.
La capacità del batterio di resistere all'acido é legata
prevalentemente alla sua attività ureasica, mediante
la quale scinde l'urea in ossido di carbonio e
ammoniaca e quest'ultima neutralizza l'acido prodotto
nella cavità gastrica e alla produzione di una proteina
acido-inibitoria che induce ipocloridria.
Helicobacter pylori
Fattori di virulenza
Proteine secrete
La proteina CagA (codificata da un’isola di patogenicità di 30 geni
che codificano per il sistema di secrezione di tipo III) causa
alterazioni del citoscheletro.
E’ associata a comparsa di ulcera duodenale, gastrite cronica
atrofica, adenocarcinoma gastrico; stimola la produzione di IL8,
importante fattore chemiotattico per i neutrofili impegnati
nell'evoluzione del processo infiammatorio.
Gene CagA è presente nel 60% dei ceppi.
Gli anticorpi anti proteina cag A gene sono presenti nel 100% dei
sieri di pazienti infetti da HP che manifestano ulcera peptica e solo
nel 62% dei pazienti con gastrite.
Helicobacter pylori
Fattori di virulenza
Proteine secrete
Gene VacA codifica una citotossina di 87 kDa; la
citossina, internalizzata per endocitosi, altera il normale
traffico di vescicole del compartimento endosomiale
profondo che, fondendosi tra loro, formano le
caratteristiche vacuolizzazioni con danno a carico delle
cellule epiteliali.
Anche la citotossina VacA insieme all’LPS ed all’ ureasi
stimola la risposta infiammatoria.
IL-8 stimolo chemiotattico per i PMN.
I PMN tentano di uccidere i batteri rilasciando nell’ambiente
enzimi lisosomiali e danneggiando le cellule mucipare che
muoiono e non producono più il muco necessario a proteggere
lo stomaco.
Le pareti dello stomaco, prive di muco e mucosa, vengono
attaccate dai succhi gastrici e si forma l’ulcera.
Helicobacter pylori
Fattori di virulenza
Proteine secrete
Proteina acido-inibitoria
Mucinasi
Helicobacter pylori
Fattori di virulenza
Enzimi
Ureasi implicata nella colonizzazione e nella
patogenicità del batterio, in quanto sembrerebbe
determinare un'azione lesiva, diretta, sui tessuti da parte
dell'ammoniaca.
Superossido dismutasi e catalasi proteggono il batterio
dalla fagocitosi e dalla morte intracellulare.
Helicobacter pylori
Diagnosi
Tests invasivi
Endoscopici
Istologia
Test rapido
all'ureasi
Esame colturale
Biologia
molecolare
Tests non invasivi
Non endoscopici
Urea breath test
Anticorpi specifici su siero
Ricerca dell'antigene fecale
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
L'esame endoscopico dello stomaco e del
duodeno è il metodo per ottenere i
prelievi bioptici sui quali si ricerca il
batterio
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Microscopia
H.Pylori può essere identificato su biopsia gastrica
Permette la ricerca dell'H.pylori
L'esame istologico, inoltre, consente la diagnosi differenziale tra H.
pylori e Helicobacter heilmanni (Gastrospirillum hominis), un
microorganismo a forma di cavatappi, di lunghezza tre volte superiore a
quella del primo, associato negli ultimi anni con patologia gastrica.
Rappresenta il gold standard per la diagnosi:
Sensibilità
e
specificità
del
100%
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Test all'ureasi
Tali metodiche sono basate sul principio della spiccata
attività
ureasica
dell'H.pylori.
Depositando una biopsia in un mezzo liquido, semisolido o su una
membrana contenente urea, se è presente il batterio, la grande
quantità di ureasi presente provoca l'idrolisi dell'urea in
ammoniaca e anidride carbonica, con un incremento del pH del
terreno e successiva variazione di colore da giallo a rosso. Il
tempo di attesa necessario per la lettura dipende dal tipo di
materiale utilizzato per il test: alcuni permettono già una lettura a
15 minuti.
Tale metodica è indicata per l'identificazione rapida dell'infezione
in corso di esame endoscopico ( Ponzetto et al. 1999).
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Coltura
Il test colturale è considerato, in microbiologia, il
"gold standard" diagnostico dell'infezione, ed è il
solo metodo che permette lo studio della
sensibilità
batterica
agli
antibiotici
e
l'applicazione delle indagini di tipizzazione
molecolare.
Gli inconvenienti di questa metodica sono legati
ai lunghi tempi necessari (3-12 giorni) e alle
difficoltà di crescita del batterio.
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Coltura
BD Helicobacter Agar Modified contiene come base l'agar
Columbia che contiene varie combinazioni di vancomicina,
amfotericina B, trimethoprim e cefsulodina per inibire la flora
contaminante senza peraltro ostacolare il rilevamento di H. pylori. Il
sangue lisato di cavallo viene aggiunto per fornire ulteriori sostanze
nutritive.
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Biologia molecolare
Su prelievi bioptici.
L'esame viene eseguito mediante la tecnica di
amplificazione del DNA batterico relativo ai geni cagA e
ureC.
Con la tecnica di PCR è possibile anche effettuare
l'esame direttamente da materiale fecale e saliva
E’ l'unico test non invasivo che permette una sicura
diagnosi
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Breath test
Dopo assunzione di urea marcata con [14C],
l’ureasi converte la [14C]-urea in [14C]-bicarbonato e ioni
ammonio. Il [14C]-bicarbonato va in
circolo e a livello del polmone viene
esalata [14C]-CO2.
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Ricerca degli anticorpi
Ricerca degli anticorpi anti-Helicobacter pylori nel
sangue
Test positivo indica che il paziente ha avuto negli ultimi 3 anni
circa un’ infezione da H. pylori.
Non è possibile quindi dire se l'infezione è ancora in atto
oppure no
Test negativo certezza che il paziente NON ha un’ infezione da Hp
Helicobacter pylori
DIAGNOSI
Ricerca dell' antigene fecale
Questa metodica ricerca nelle feci, la presenza dell'
antigene fecale (HpSA). La presenza dell'antigene è
segno di infezione in atto ed è quindi un test più
attendibile della ricerca di anticorpi nel sangue
Svantaggi: i falsi negativi sono superiori a quelli
dell’Urea Breath Test
Reazioni crociate con Ac anti H. cinaedi e fennelliae
Helicobacter pylori
ASPETTI CLINICI
Gastrite
L'H. pylori è l'agente eziologico più importante della gastrite cronica
"aspecifica".
La localizzazione antrale (regione povera di cellule parietali a secrezione acida) è
frequente nei soggetti con normale secrezione acida gastrica.
Una condizione di pangastrite o gastrite atrofica multifocale (cioé l'interessamento
di tutte le aree dello stomaco) è frequente nei soggetti con ipocloridia. E’
correlata a maggior possibilità di evoluzione verso il cancro gastrico ( Ponzetto
et al. 1999).
La localizzazione a livello del corpo o del fondo gastrico provoca uno stato di
iposecrezione acida, atrofia e metaplasia intestinale gastrica e, in uno stadio
intermedio, potrà svilupparsi l'ulcera gastrica.
Helicobacter pylori
ASPETTI CLINICI
Ulcera
peptica
(duodenale
e
gastrica)
Una letteratura scientifica ormai consolidata, ha dimostrato
l'importante ruolo dell'H. pylori nella malattia ulcerosa peptica
L'associazione è più evidente con l'ulcera duodenale (UD), nella
quale l'infezione si rileva in percentuali variabili tra 85 e 100%.
Le lesioni a carico dello strato protettivo di muco, lo rendono
inadeguato a rallentare e neutralizzare la retrodiffusione di una
serie di agenti (come gli ioni idrogeno), che raggiungono le
cellule superficiali dello stomaco e le danneggiano.
All'aggressione batterica, si associa la liberazione di mediatori
dell'infiammazione, che contribuiscono ad amplificare in via
indiretta
il
danno
Helicobacter pylori
ASPETTI CLINICI
Cancro gastrico
L'associazione del microrganismo con lesioni cancerose e
precancerose é elevata, raggiungendo in alcuni studi fino al 100%
dei casi
(Fiocca et
al
1994).
Il coinvolgimento dell'H.pylori nell'induzione del tumore allo
stomaco, é sostenuto da dati secondo i quali, la concentrazione di
acido ascorbico (o vitamina C, ad azione antiossidante) nel succo
gastrico é significativamente inferiore nei pazienti infettati rispetto ai
non infettati.
La riduzione dell'acido ascorbico, insieme con lo stato di ipoacidità
dipendente dall'atrofia gastrica, sarebbe associata all'aumentata
produzione di
nitrosamine
Helicobacter pylori
ASPETTI CLINICI
Il linfoma
gastrico
MALT
Il MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue), di cui lo stomaco é
normalmente privo.
Il linfoma gastrico primitivo, associato al MALT (MALT-oma), è il più
frequente tra quelli che insorgono al di fuori dei linfonodi
(extralinfonodali) ed è stato associato all'infezione da H. pylori.
E' stata documentata sia un'elevata associazione tra l'infezione e la
patologia, sia la possibilità di regressione delle forme linfomatose, a
basso grado di malignità, dopo eradicazione dell'H.pylori
(Wotherspoon
et
al.
1993).
Helicobacter pylori
TERAPIA
Il farmaco "ideale" per l'eradicazione dell'H. pylori
non é ancora stato identificato, soprattutto se si
richiedono requisiti come efficacia superiore
all'80%, buona tollerabilità, basso costo e capacità
di non indurre
resistenza agli antibiotici.
Helicobacter pylori
TERAPIA
Si ricorre pertanto alle combinazioni farmacologiche, che comprendono
due o tre antibiotici (generalmente amoxicillina, claritromicina, un
nitroimidazolico o tetraciclina) in associazione con un inibitore di
pompa protonica (PPI), come rabeprazolo, esomeprazolo, omeprazolo,
pantoprazolo, lansoprazolo o con ranitidina bismuto citrato.
La levofloxacina può giocare un ruolo nel trattamento iniziale e
rappresenta un’opzione per la terapia di seconda linea
Ruolo dei PPI è di aumentare l’attività e stabilità antibiotica,
aumentando il pH intragastrico. L’H. pylori si riproduce quando il PPI
aumenta il pH a 6 o più, condizione che rende il batterio più sensibile
alla
amoxicillina
Helicobacter pylori
Conferma dell’Eradicazione
Si raccomanda di confermare l’eradicazione dell’infezione da H. pylori nei
pazienti sottoposti a un intervento per early gastric cancer, in quelli che
hanno avuto un’ulcera associata al batterio o linfoma gastrico MALT, nonché
nei pazienti i cui sintomi persistono dopo il trattamento
Per ottenere tale conferma si può ricorrere al test del respiro all’urea
marcata o alla ricerca degli antigeni dell’H. pylori nelle feci, da eseguire
almeno 4 settimane dopo il completamento della terapia L’uso di PPI va
interrotto prima dell’esecuzione del test del respiro per evitare risultati falsi
positivi.
