Progetto CIELO Evoluzione nella gestione delle Emergenze Intraospedaliere Prevenzione dell’arresto cardiaco negli ospedali per Acuti U.O.C. ANESTESIA RIANIMAZIONE Lamberto Padovan Ospedale sicuro? NICE clinical guideline 50 Acutely ill patients in hospital www.nice.org.uk “I pazienti che si ricoverano in ospedale (e i loro familiari) credono che l’ospedale sia un luogo sicuro dove ritengono che riceveranno le migliori cure. Essi sono sicuri che, se le loro condizioni dovessero peggiorare, si trovano nel posto ideale per ricevere un trattamento pronto ed efficace. Paradossalmente l’OSPEDALE PER ACUTI può fallire nella gestione complessiva degli eventi critici come l’arresto cardio-circolatorio. In-Hospital Cardiac Arrest N osp Posti letto ammissioni Giorni degenza incidenza 1-3 / 1000 ricoveri / anno Buist, BMJ 2002 (Australia) 1 0,24->0,15 per posto letto 3,77-> 2,05/1000 admissions Hodgetts, Resuscitation 2002 (UK) 1 Skovkoll, Acta Scandinavica 1999 (Norvegia) 1 0,054/posto letto/anno Peberdy, Resuscitation 2003 (USA) 207 0.175/posto letto/anno Chung-Lian Resuscitation 2007 (Taiwan) 1 2,3/100 admissions/anno MERIT, Lancet 2005 (Australia) 23 2,61 /1000 admissions Sandroni, Resuscitation 2004 (Italia) 1 1,25/1000 admissions/year 3,3/1000 admissions /year 1,3/1000 admissions 17.3 per 100 000 patient-days Sopravvivenza 14 - 17% 13,2 /100000 patient days Mortalità ospedaliera indicatore qualità della cura globale ( Joint Commission for Hospital Accreditation) Deve valutare: morti in 24 h da dimissione malattie terminali case mix ospedaliero comorbilità pazienti L’evento avverso acuto L’evento avverso acuto non è improvviso ma annunciato da un deterioramento dei segni vitali registrato da 6 a 24 ore prima nel – 80% degli arresti cardiaci – 50% delle morti non DNR – 70% dei ricoveri inattesi in ICU Hodgetts, Resuscitation 2002; Nurmi, Acta Anesthesiol Scand 2005 Harrison, Resuscitation 2005,Cuthbertson, Cirit Care Med 2007 Le peculiarità IHCA condizioni pre-arresto ritmo di presentazione modalità di presentazione Condizioni pre-arresto Frediksson M, Resuscitation 2006 Ritmo di presentazione Il ritmo di presentazione nella maggioranza dei casi è un ritmo non defibrillabile Con una sopravvivenza molto più bassa Sandroni, Congr Naz IRC 2006 Modalità di presentazione La maggioranza degli ACC intraospedalieri non è un evento improvviso né inatteso Alterazioni correlate ad insorgenza di ACC odds ratio p FR anomala o dispnea documentata 3.49 <.001 Frequenza cardiaca anomala 4.07 <.001 Pressione sistolica anomala 19.92 <.001 Hodgetts, Resuscitation 2002 Segni prodromici Early signs (54,7% adm) Late signs (16% adms) • SpO2 90-95% • SBP 80-100 mmHg or 181-240 mmHg • HR 40-49 or 121-140 /min • FR >25 • • • • SpO2 < 90% SBP < 80 mmHg HR <40 or > 140/min GCS < 9 or V of AVPU Harrison GA, Resuscitation, 2006 L’evento avverso acuto Buist M, Resuscitation 2004 Interdipendenza delle funzioni vitali Emergenza intraospedaliera IHCA DNR MET Syndrome La soluzione Il riconoscimento e la stabilizzazione dei pazienti a rischio potrebbe ridurre L’incidenza di ACC Il numero di ricoveri inaspettati in ICU la mortalità intraospedaliera tentativi inappropriati di rianimazione (DNR) Out-of-Hospital Chainof ofSurvival Survival In-Hospital Chain European Council AmericanResuscitation Heart Association Kaye 1997 Guidelines for Resuscitation, 2005 Individuazione dei pazienti con in segni cui la di Precoce riconoscimento dei rianimazione è appropriata allarme Implementazione RRS 2008 Raccomandato da: • ERC Guidelines • SIAARTI – IRC guidelines • NICE guidelines • JCAHO: 2008 Ntnl patient safety goals Emergenze intra-ospedaliere Raccomandazioni SIAARTI – IRC Savoia, Bosco, Cerchiari, De Blasio, Della Corte, Gordini, Petrini, Radeschi, Raimondi, Rosafio, Linee Guida per ospedali Prima fase: migliorare e standardizzare la risposta all’arresto cardiaco (livello A) Seconda fase: implementare un sistema di risposta rapida agli stati critici con parametri vitali conservati per prevenire l’arresto cardiaco (livello B) Ulss 17 Deliberazione n°365 del 15.04.09 Commissione Interna Emergenza e Logistica in Ospedale (CIELO) • Ruolo dell’ Anestesista-Rianimatore • Rileva competenze e definisce bisogno formativo • Individua un referente formazione – organizzazione (1 Resuscitation Training officer / 200 letti acuti) • Elabora e diffonde piano emergenza intraospedaliera • Definisce e rivede indicatori di qualità ed efficacia • Elabora procedure limitazione trattamento 1999 UK Recommendations by Royal College of Anaesthetists Rapid Response System Organizzare e standardizzare la risposta alle emergenze intra-ospedaliere • • • • I presupposti Il bisogno Pianificazione Attuazione - Braccio afferente (allertamento e primo soccorso) Braccio efferente (il team avanzato) Raccolta dati – quality improvement Formazione • Strategie di implementazione Rapid Response Structure I° Consensus Conference La risposta: il “Team” Intercettazione eventi e trigger MET: MD + RN RRT: ICU nurse CCOT: ICU nurse Supervisione, Coordinamento Raccolta dati, revisione eventi precedenti ed azioni correttive future Crit Care 2006 Aggregazione di dati predittivi ( Early Warning Score ) 3 Frequenza cardiaca PA sistolica mmHg < 70 2 1 0 1 2 3 < 40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥ 130 71-80 81-100 101-199 Frequenza respiratoria <9 9 -14 Temperatura C < 35 35-38.4 Livello Coscienza A ≥ 200 15-20 21-29 ≥ 30 ≥ 38.5 V P U Probabilità di peggioramento 0-2 : bassa 3-4 : media ≥ 5 : alta Subbe , Anesthesia 2003, Carberry, Nurs Crit Care, 2002 Strategia di risposta graduata Uno score integrato consente di monitorare l’evoluzione dei pazienti e di definire risposte graduate Punteggio basso Aumentare frequenza di osservazioni da parte dell’infermiere Punteggio medio Chiamata urgente al personale medico di reparto /riferimento Consulenza al team con competenze situazioni acute Punteggio alto Chiamata di emergenza al team con competenze intensive e diagnostiche La rilevanza organizzativa La capacità di identificare i pazienti a rischio consente di raggrupparli Raggruppandoli è possibile aumentare la frequenza di rilevazione dei parametri vitali, aumentando la sicurezza presupposto sicuro e sistematico per una organizzazione per intensità di cure 04-11-10 10.00 20 108 90 38.9 6 Early Warning Score: Livelli Decisionali Somma del punteggio O -1: CODICE BIANCO Rischio basso, controllo dei parametri ogni 12 ore se punteggio 0; ogni 8h se punteggio pari a 1 Somma del punteggio 2 : CODICE VERDE Rischio moderato, controllo dei parametri ogni 4 ore Somma del punteggio 3 – 4 : CODICE GIALLO Rischio medio, chiama il medico di guardia, correzione dei parametri, controllo dei parametri ogni 30 min Somma del punteggio = ≥ 5 : CODICE ROSSO Rischio elevato, chiamare il Team di Risposta Rapida (RRT), contatta il medico di guardia. ATTENZONE! Un punteggio di 3 in un unico parametro è ROSSO IL NUMERO UNICO PER l’EMERGENZA 1 2 3 Numero unico per tutte le sedi ospedaliere dell’ULSS17 I nuovi carrelli per l’emergenza Questione di metodo….. VISIONE D’ INSIEME: L’organismo, la persona VALUTAZIONE QUANTITATIVA: misura della compromissione clinica VISIONE DINAMICA: variazione nel tempo delle condizioni cliniche (monitoraggio) …. senza rumore ma cresce