GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
PERCUTANEA
ASPETTI GESTIONALI
Unità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Responsabile : Dr. Francesco Cupella
Fondazione Salvatore Maugeri
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è una metodica utilizzata per
eseguire la nutrizione enterale, che permette l’introduzione di sostanze
nutritive nel tratto gastrointestinale tramite una sonda.
La PEG viene applicata a quei Pazienti che pur non potendo assumere gli
alimenti per via naturale, hanno conservato la funzionalità parziale o totale
dell’apparato digerente e necessitano di un’alimentazione enterale per un
periodo superiore ad un mese.
Il posizionamento della PEG avviene attraverso l’esecuzione di una
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA che permette di effettuare :
la scelta del sito della gastrostomia
la creazione della stomia
la collocazione della sonda PEG
08/05/2013
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TECNICA DI POSIZIONAMENTO
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Si introduce l’endoscopio raggiungendo il lume gastrico che viene disteso in modo da
farlo aderire perfettamente alla parete addominale. Grazie alla transilluminazione
della parete addominale il medico può rilevare, con digitopressione, il punto
preciso per posizionare la P.E.G.
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Praticata l’anestesia locale sul punto individuato viene eseguita una piccola
incisione cutanea attraverso la quale viene inserito l’ago di Seldinger che
penetra nello stomaco ed all’interno del quale viene passato il filo guida
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Il filo guida viene recuperato con un ansa da polipectomia e portato
all’esterno con l'estrazione del gastroscopio.
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Al filo guida che fuoriesce dalla bocca viene collegata e fatta scorrere la
sonda Peg fino a che quest’ultima arrivi nello stomaco ed esca nella
parete addominale attraverso la stomia precedentemente creata.
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Al termine della procedura la sonda sarà tenuta in sede all’interno dello stomaco dal
sistema di fissaggio interno detto “bumper interno” ed all’esterno della parete
addominale da un sistema di fissaggio esterno detto “bumper esterno”.
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P.E.G.: QUALE BUMPER ?
RIGIDO
(PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica)
Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria
DEFORMABILE
(PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)
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GESTIONE DELLA PEG
Utilizzo del presidio dopo 24 ore e copertura antibiotica a largo spettro.
Medicazione della stomia: una volta al giorno per la prima settimana ed a giorni
alterni nella seconda settimana. La medicazione si esegue come una ferita
chirurgica con procedura asettica
senza interporre garze tra la cute ed il dispositivo
di ancoraggio esterno alla parete addominale.
Dalla seconda settimana lavare con acqua e sapone,
asciugare bene e lasciare scoperta la zona
di inserzione.
Mobilizzare la sonda con movimenti dentro
e fuori e rotatori di 360° in senso orario
ed antiorario, facendo attenzione a non
esercitare trazioni. Se si avverte resistenza,
indice di dislocazione della sonda, interrompere
l'alimentazione ed avvisare il Servizio che ha
posizionato la sonda Peg.
Nei casi di dubbia posizione, si effettua un
controllo radiologico
con mezzoeddi
contrasto
tipo Gastrographin.
Unità Gastroenterologia
Endoscopia
Digestiva
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Controllare che la posizione della sonda,
che presenta delle tacche centimetrate,
non si modifichi
Prima di somministrare la miscela nutrizionale
controllare la pervietà della sonda ed il ristagno
gastrico: se maggiore di 100 ml rallentare la somministrazione con nutripompa o
attendere 1-3 ore se a bolo.
Qualora possibile mantenere il busto del Paziente sollevato a 30° durante
l’infusione.
Lavare la sonda con acqua (30 cc) ogni 8 ore, se la somministrazione nutrizionale è
continua, o al termine di ogni somministrazione se è a bolo.
Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione
di farmaci (da preferire quelli in formulazione liquida).
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Durata della PEG
La durata media della sonda Peg è di circa 1 anno, ma può variare in base al
materiale utilizzato (silicone 6 mesi, poliuretano 2 a.a, carbotano >3 a.a) ed alla
manutenzione. I dispositivi di sostituzione sono:
LA SONDA SOSTITUTIVA
IL BOTTONE
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GESTIONE SONDE SOSTITUTIVE
Le SONDE SOSTITUTIVE ed i BOTTONI si differenzia dalla Peg in quanto:
più corte della sonda Peg
Il connettore ad y presenta due porte, al centro la porta di somministrazione, ai lati
la porta del palloncino.
nell’estremità inferiore presenta il palloncino di
ancoraggio interno alla parete dello stomaco che si gonfia con
Soluzione Fisiologica e non con aria.
L’etichetta situata sulla porta del palloncino indica la capacità
massima e non il volume consigliato.
Se sulla porta del palloncino è indicato:
-20 ml il palloncino sarà gonfiato con 10 ml di Sol. Fisiologica
-5 ml il palloncino sarà gonfiato con 4-5 ml di Sol. Fisiologica
Si posiziona il bumper esterno a 3 mm al di sopra del
livello cutaneo
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COMPLICANZE
La P.E.G. è una procedura sicura, gravata da una bassa incidenza di
complicanze maggiori.
La complicanza più frequente è rappresentata dall’infezione della cute
intorno alla stomia, che va dal semplice eritema cutaneo fino all’ascesso ed
alla fascite necrotizzante.
Più raramente sono state descritte peritoniti, emorragie, perforazioni
intestinali, fistole gastrocoliche.
Alle complicanze locali della procedura vanno poi aggiunte le complicanze
generali legate alla somministrazione della nutrizione enterale: diarrea,
nausea e vomito, reflusso gastroesofageo, aspirazione polmonare.
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COMPLICANZE LOCALI PIÙ FREQUENTI
Allargamento ed arrossamento della stomia
Può manifestarsi con la perdita di succo gastrico o essere secondaria ad
allergia, ad esempio ai saponi o alle creme utilizzate.
Cosa fare:
Pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare
una medicazione, da sostituire ogniqualvolta si presenti umida. Utile può
risultare l’applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva
sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di detergente usato (può essere
utile l’uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la
sostituzione della sonda.
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Ostruzione della sonda
L’insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli
organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo
gastrico che venga a contatto con le sostanze alimentari può determinare
la formazione di coaguli ostruenti.
Cosa fare:
Lavare la sonda con acqua almeno 30 cc ogni 8 ore,
se la somministrazione nutrizionale è continua, o al termine
di ogni somministrazione se è a bolo.
Lavare la sonda con acqua dopo la somministrazione di farmaci (da
preferire quelli in formulazione liquida).
Nei casi resistenti spremere delicatamente il tubo tra l’indice e pollice e poi
effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le
incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di
Coca Cola o acqua gassata. Se non si riesce a disostruire la sonda, avvisare
il Servizio che ha applicato la PEG.
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Rimozione accidentale della PEG
I pazienti in stato confusionale possono accidentalmente
strapparsi il tubo.
Cosa fare:
Nel caso di una completa rimozione, coprire la stomia con una garza,
mantenere il paziente a digiuno. Se il riposizionamento della PEG non può
avvenire in tempi brevi si può applicare un catetere tipo Foley (senza
gonfiare il palloncino) che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando
così le manovre di inserimento di una sonda sostitutiva PEG.
Il controllo radiologico con mezzo di contrasto tipo
Gastrographin, viene sempre effettuato quando la rimozione
della Peg è avvenuta accidentalmente.
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BURIED BUMPER SYNDROME
- Eccessiva trazione e conseguente
penetrazione del bumper interno
nella parete gastrica
- Eccessivo incremento ponderale
- Tipologia del materiale (silicone)
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FLOGOSI STOMALE CON
DEISCENZA DELLA STOMIA
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Dopo mesi la sede di stomia e’
tenuta ancora coperta
Irritazione della cute da contatto
con cerotti e garze intrise di succhi
gastrici
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Sonda rimasta in sede da più di 1
anno. Durante la rimozione per
trazione addominale la sonda si è
rotta. Abbiamo dovuto recuperare
il bumper interno con l’esecuzione
di un’esofagogastroduodenoscopia
Rottura del bumper a palloncino
per non aver correttamente gestito
e monitorizzato la quantita’
d’acqua necessaria.
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Sonda correttamente gestita ma
sede della stomia irritata per
copertura costante della fistola
Eseguiti rinforzi di fortuna per
utilizzare la sonda che hanno
portato all’ostruzione completa
della sonda
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Per bloccare il connettore ad y si
utilizzano come fermi cerotti e non
si provvede, come da procedura,
alla sua sostituzione
Bumper interno è rimasto nello
stomaco durante la sostituzione
della Peg. Per recuperarlo è
stata eseguita una
esofagogastroduodenoscopia
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Peg
CONCLUSIONI
inserite 840
sostituite 294
rimosse 179
Dalla nostra esperienza possiamo dire che:
La P.E.G. è una metodica semplice da eseguire
Ha una bassa percentuale di complicanze
I problemi si presentano più frequentemente nella gestione a lungo
termine della sonda Peg
Esistono situazioni in cui posizionare una PEG è appropriato e
consigliabile
In altre questa opzione è fortemente discutibile. In questi casi, l’opinione
e le aspettative del paziente ,dei familiari e dei «care givers» vanno
tenute in considerazione nel processo decisionale
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