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CONTINUITA' OSPEDALE-TERRITORIO:
LA GESTIONE DEL PAZIENTE CARDIOLOGICO DOPO UN
EVENTO ACUTO
Sindrome X
e
Sindrome di Tako-Tsubo
San Donà
di Piave
25.V.2013
Sindrome X
Sindrome di Tako-Tsubo
Comune substrato anatomico
assenza di malattia ateromasica critica
delle arterie coronarie epicardiche
Forma cronica
≠
Forma acuta
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Definizione
Angina pectoris persistente
a) da sforzo, stabile
b) con Test ergometrico positivo per sottoslivellamento del tratto
ST ovvero evidenza di reale ischemia miocardica comunque
inducibile
d) con coronarie epicardiche anatomicamente normali
Devono essere esclusi i pz. con: spasmo coronarico documentato (Sdr. di
Printzmetal), diabete mellito, ipertensione arteriosa severa, ipertrofia
ventricolare sinistra
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Entità del problema
dal 10 al 30 %
dei pz. con sintomi anginosi
suggestivi per malattia coronarica
critica presenta coronarie normali
all’angiografia
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ECG durante Test Ergometrico
Sottoslivellamento orizzontale o discendente del tratto ST
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Miocardioscintigrafia da stress
Evidenzia aree di ipoperfusione da stress in oltre la metà dei pazienti
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Ecocardiografia da stress?
Non è utile nella diagnosi
poiché spesso al sintomo anginoso associato a
dimostrazione ECGrafica di ischemia miocardica
non corrispondono alterazioni della cinetica regionale
Maseri et al.: la disfunzione microvascolare è parcellizzata e
inframezzata a zone di miocardio normo-perfuse mancando quindi
l’ischemia globale di un segmento miocardico
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Caratteristiche cliniche essenziali
1. questi pazienti non presentano un aumentato rischio di eventi
cardiaci maggiori
2. la loro qualità di vita è compromessa da ricorrenti episodi
invalidanti di dolore anginoso, poco responsivi alla terapia antiischemica (il 20 % circa dei pz. va incontro ad un peggioramento del quadro
clinico nel tempo, con episodi anginosi sempre più frequenti, prolungati e
insorgenti a riposo, che diventano difficilmente trattabili)
3. vi è discrepanza tra l’intensità del dolore anginoso, le alterazioni
ECGrafiche e l’assenza di discinesie ventricolari
all’ecocardiogramma
4. Alterata nocicezione cardiaca, tanto che questi pz. avvertono come
dolorosi stimolai che normalmente non lo sono (es. iniezione di m.d.c.
intracoronarico)
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Sottogruppo ad elevato rischio di eventi CV
Disfunzione Microcircolatoria
Ø vasale
< 500 µ
C. Noel Bairey Merz and Carl J. Pepine. Syndrome X and Microvascular
Coronary Dysfunction. Circulation. 2011;124:1477-1480
I dati del National Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI)–Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)
hanno evidenziato che
più del 50% dei soggetti colpiti
ha una disfunzione coronarica microvascolare,
associata quest'ultima invece a prognosi non così soddisfacente
(rischio annuo del 2,5 % di infarto miocardico, stroke, ricovero per
scompenso cardiaco, morte improvvisa)
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Disfunzione microcircolatoria
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Disfunzione microcircolatoria - Cause
1. Comuni fattori di rischio cardiovascolare
2. Aumentata attività adrenergica
3. Aumentato stato infiammatorio subclinico
4. Deficiti estroprogestinico
Ciò è suggerito dall’evidenza epidemiologica
che ad essere maggiormente colpite sono le
donne in stato pre-menopausale o
menopausale
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Indizi clinici
1. Durata prolungata del dolore anche dopo interruzione dello
sforzo
2. Lenta o incostante risposta ai nitrati sublinguali
3. Occorrenza dei sintomi in donne
Test ergometrico
basale e dopo somministrazione di nitrato:
-
nei pz. con malattia coronarica migliora,
-
nei pz. con Sdr. X le alterazioni ECGrafiche
compaiono più precocemente
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Sindrome X
Valutazione del
microcircolo
coronarico
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Ridotta riserva coronarica
Coronary flow velocity at rest
Coronary Flow Reserve
ratio
hyperaemic diastolic flow velocity
to
resting diastolic flow velocity
CFV after adenosine
(intravenous infusion - 140 μg
/Kg/min for 3 minutes)
Adenosina o Dipiridamolo
vasodilatatori non endoteliodipendenti
Cut-off of normality: > 2,5 (dubbio 2-2,5)
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Test intracoronarico all’acetilcolina
Intracoronary acetylcholine (ACH) demonstrating
constriction of the coronary arteries (arrow) and
intracoronary nitroglycerin (NTG) coronary
angiography demonstrating dilation.
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Stress RMN Cardiaca
Adenosine stress perfusion base-ventricle cardiac magnetic resonance imaging
(left) and rest perfusion base-ventricle cardiac magnetic resonance imaging
(right). Arrows indicate areas of reduced myocardial perfusion, worsened
during stress (left).
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Tomografia Cardiaca ad Emissione di Positroni
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Terapia - I
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Terapia - II
ß-bloccanti
miglioramento
dei sintomi
della prova da sforzo
del ↓ del tratto ST
Tra gli anti-ischemici vanno testati per primi
Ca-antagonisti hanno azione vasodilatatoria anche sul microcircolo
Tuttavia possono indurre tachicardai riflessa (i diidropiridinici) tale da aumentare
il consumo di ossigeno.
Da preferire Verapamil o Diltiazem in pz. con soglia anginosa molto variabile.
Nitrati nitroglicerina o isosorbide dinitrato nell’attacco acuto.
Scarsa efficacia
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Terapia - III
Derivati xantinici
teofillina o bamifillina
effetto anti-furto (o Robin Hood) coronarico
ovvero agendo come antagonisti dei recettori dell’adenosina
favoriscono lo spostamento del flusso sanguigno verso le aree
ischemiche
hanno migliorato il test ergometrico
scarso è stato il beneficio sull’angina in corso
di terapia per os
Ranolazina
farmaco anti-ischemico
inibisce la corrente tardiva del Na nei miocardiociti,
con effetti favorevoli sul rilasciamento cardiaco, e quindi sulla funzione diastolica
e il flusso coronarico subendocardico
migliora i sintomi anginosi e la qualità di vita
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Terapia - IV
ACE inibitori
enalapril
riduce la produzione di angiotensina II, che ha effetti vasocostrittori
e pro-ossidanti
migliora
la tolleranza allo sforzo
la funzione endoteliale e microvascolare
Statine
Grazie all’effetto antiossidativo migliorano la funzione endoteliale
migliorano i sintomi anginosi e aumentano la tolleranza allo sforzo
Stimolazione elettrica spinale
nei pz. non responsivi ai diversi approcci terapeutici
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Terapia - IV
ACE inibitori
enalapril
riduce la produzione di angiotensina II, che ha effetti vasocostrittori
e pro-ossidanti
migliora
la tolleranza allo sforzo
la funzione endoteliale e microvascolare
Statine
Grazie all’effetto antiossidativo migliorano la funzione endoteliale
migliorano i sintomi anginosi e aumentano la tolleranza allo sforzo
Estrogeni
Stimolazione elettrica spinale
a cicli
nei pz. non responsivi ai diversi
approcci terapeutici
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Sindrome di Tako-tsubo
Left ventricular
apical ballooning
Il crepacuore
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Definizione
1. cardiomiopatia da stress
2. si presenta come una sdr. coronarica acuta (dolore toracico) con
↑ ST con evoluzione in T negative profonde e ampie e aumento
della Troponina
3. le alterazioni cinetiche coinvolgono preferenzialmente l’apice
del ventricolo sinistro che, in concomitanza con l’ipercinesia dei
segmenti basali dello stesso, assume una forma simile a quella di
un cestello, il takotsubo, usato dai pescatori giapponesi per la
cattura dei polpi.
4. Coronarie angiograficamente indenni
5. Generale completa reversibilità della
riduzione della FE del V. sin espressione di
uno stunning miocardico transitorio
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Criteri diagnostici Mayo Clinic
La diagnosi viene confermata dall’assenza di:
1. significativo trauma cranico recente,
2. emorragia cerebrale,
3. feocromocitoma,
4. cardiomiopatia ipertrofica,
5. miocardite,
6. aterosclerosi ostruttiva dei rami coronarici epicardici
secondo i criteri diagnostici proposti dalla Mayo Clinic
Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that
mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141: 858-65.
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Epidemiologia e aspetti clinici
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
l)
m)
n)
o)
1,2 % degli Infarti Miocardici della regione Toscana nel 2009
91 % donne in post-menopausa
solo il 5 % dei pz. < 50 anni
un importante evento stressante era presente nel 74 % dei casi
86 % dolore toracico
56 % con ↑ ST
FE media all’ammissione 40 + 9 % (moderata depressione)
l’FE recuperava in circa il 51 % dei casi già in 7-9 giorni
14 % (altri circa 18 %) si complica con scompenso cardiaco acuto
solo 4 sono stati i pz. con shock cardiogeno (altri 4,2 %)
nessun decesso per la sdr.
a sei mesi i pz. non avevano ripresentato la sindrome
altri: recidive in circa il 4 % dei pz.
Registro toscano della miocardiopatia da stress tipo Tako-tsubo
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Fisiopatologia - I
1 Danno epicardico multivasale coronarico
2 Alterazioni del microcircolo coronarico
3 Cardiotossicità catecolaminergica (necrosi a bande di contrazione,
infiltrato neutrofilo di grado lieve, fibrosi)
4 Stunning neurogenico causato da una disfunzione autonomica
acuta
In circa due terzi dei casi un intenso stress emotivo (incidente
automobilistico, decesso improvviso di un parente stretto, intenso spavento,
aspro litigio) o fisico (trauma accidentale, procedure mediche invasive,
crisi asmatiche) precede di minuti o di ore l’esordio del quadro clinico
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Fisiopatologia - II
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Clinica
1. Presentazione della Sdr. Coronarica Acuta
2. circa 5 % dei casi shock cardiogeno
3. comorbilità (67%):
immunologica (asma bronchiale, distiroidismo, anafilassi),
polmonare (broncopneumopatia cronica ostruttiva),
neoplastico
renale
4. mortalità intraospedaliera si attesta all’1 %
5. 13-18 % dei casi ostruzione nel tratto di efflusso del ventricolo
sinistro, un gradiente transitorio che può associarsi a insufficineza
mitralica rilevante
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ECG
Forma tipica
Fase 1
↑ ST anteriore esteso
Fase 2
inversione onde t con allungamento del QTc
Fase 3
progressivo miglioramento
Fase 4
normalizzazione entro 2-3 mesi
Forma atipiche (≈ 50 %)
Molto rare sono le
complicanze aritmiche
ventricolari maggiori
senza elevazione del tratto ST
inversione dell’onda T
onda di necrosi pregressa anteriore
Blocco di Branca Sinistra
pattern aspecifici
ECG perfettamente normali
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ECG – fase 1
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ECG – fase 2
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Studio emodinamico
Coronarie
epicardiche
angiograficamente
indenni o con
stenosi < 50 %
Forma tipica
ma non esclusiva
Acinesia dei
segmenti medioapicali di tutte le
pareti del
ventricolo sinistro
con ipercinesia
compensatoria dei
segmenti basali.
L’apice ha una densità maggiore di recettori adrenergici
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Altri ausili diagnostici
Miocardioscintigrafia e PET
studiano perfusione e metabolismo
evidenziando un reverse mismatch
RMN
l’assenza di un accumulo tardivo di gadolinio (late
enhancement) è fondamentale per porre la diagnosi
differenziale con l’infarto miocardico acuto
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Terapia di fase acuta
Poco chiaro è il substrato fisiopatologico della patologia
per cui allo stato attuale questi pazienti vengono trattati con
terapia di supporto e sintomatica:
1. t. dello scompenso cardiaco
2. t. dello shock cardiogeno (ß-bloccanti per eliminare l’ostruzione
all’efflusso ventricolare sinistro determinata dalla ipercontrattilità dei segmenti
basali)
3. t. Anticoagulante (per impedire o trattare formazioni trombotiche
intracavitarie)
4. t. anti-ischemica (betabloccanti, aspirina e nitrati potrebbe essere utile in
tutti i pazienti affetti durante la fase acuta della malattia)
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Terapia di fase cronica
Scarsa utilità di un trattamento a lungo termine con aspirina,
inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina,
betabloccanti
e calcioantagonisti.
Non vi è indicazione al momento
per una terapia specifica a lungo termine.
È evidente che eventuali comorbilità come l’ipertensione arteriosa vanno trattate
indipendentemente dalla cardiomiopatia takotsubo.
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Grazie per l’attenzione!
Per scaricare le diapositive:
http://www.docvadis.it/leonardodiascenzo/index.html
Per comunicazioni e interrogativi:
[email protected]
