Ospedale Della Misericordia
Grosseto
U.O.C. OCULISTICA
Le infezioni
chirurgiche
Angelo
Balestrazzi
L’ ENDOFTALMITE è un processo
infiammatorio che interessa le strutture e
cavità interne dell’occhio (retina, camera
vitrea e vitreo, coroide, iride, e camera
anteriore)
Eziologia
• Sterili (tossiche,
facoanafilattiche,
autoimmuni)
• Infettive
Via d’accesso
• Esogene
• Endogene
Presentazione
• Acute
• Sub-acute
• Croniche
Endoftalmite in cui siano risultate positive, per uno o più
microrganismi, almeno due colture di umor acqueo o di
vitreo
Puliafito et al. (Ophthalmology 1982; 89: 921-9)
5%
20%
Post-chirurgiche
75%
Post-traumatiche
Endogene
Endoftalmite postchirurgica
Eziologia
100
75
50
25
0
1970
2000
Gram+
Gram-
ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract
Refract Surg 2007; 33:978-88.
La flora peri-oculare è la fonte dei batteri responsabili nella maggior parte dei casi di
infezioni post-operatorie
Le endoftalmiti micotiche (8-16% dei casi),sono sostenute da:
- Candida Albicans e Aspergilli, (+rari)
- Generalmente le forme micotiche esordiscono in modo lento e insidioso a
2-4 settimane dall’intervento
FATTORI PREDISPONENTI
Condizioni
cliniche
preesistenti
• Disfunzione lacrimale
• Uveiti
• Diabete
• Malattie reumatologiche, immunodepressione
• Infiammazioni superficie oculare
• PEX
• Blefariti
Tecniche
chirurgiche
• Complicanze (rottura capsula post., residui
lenticolari..)
• Ritardata cicatrizzazione,
• Sutura in CA
• Incisione corneale o scleorcorneale?
• Inserimento di IOL con iniettore vs forceps
• Materiale IOL (silicone?)
Terapie peri e
postintervento
• Bassa compliance a terapia antibiotica profilattica
• Disinfezione della superficie oculare inadeguata
• Uso non corretto di antibiotici
• Resistenza antibiotica
EVS – visual outcome
TABLE 7. Visual Outcome by Infecting Organism in the Endophthalmitis Vitrectomy Study*
>20/100
(%)
<5/200
(%)
214 58
81
4
Staphylococcus aureus
30
37
50
37
St rept ococcus species
23
13
30
39
Ent erococcus species
7
0
14
43
Gram-positives, (excluding gram (+) coagulase(−)
micrococci)
69
28
59
33
Gram-negatives
18
39
44
28
Infecting Organism
N
Gram-positive, coagulase-negative micrococci
>20/40
(%)
*Data obtained from: The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Microbiologic factors and
visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 122:837, 1996.
I Gram- determinano generalmente dei quadri più severi
Diagnosi
E’ necessaria una diagnosi precoce per avviare una terapia efficace e
tempestiva per garantire maggiori possibilità di recupero anatomofunzionale
Diagnosi clinica:
- Anamnesi: sintomi caratteristici, modalità di insorgenza e
durata, correlazione con evento traumatico e/o chirurgico,
condizioni generali
- Esame obiettivo
- Esami strumentali
LABORATORIO
Diagnosi eziologica
- Tampone congiuntivale
- Prelievo di acqueo
- Prelievo di vitreo
CLINICA
ANAMNESI
Anamnesi
Condurre l’anamnesi in presenza di un parente stretto perchè il paziente ha paura
e riferisce meno di quello che sa.
Cosa dobbiamo ricercare? I focolai settici spesso asintomatici.
Bronchiti
Prostatiti
Annessiti
Infiammazioni delle vie urinarie
Ulcere dell’arto inferiore nel diabetico
Tonsilliti
Sinusiti
Colecistiti
Se oltre all’endoftalmite iniziano anche segni generali è indicata l’emocoltura
Endoftalmite infettiva acuta
Quadro clinico
Endoftalmite acuta a comparsa precoce (di solito entro le 24-72h).
Si presenta con una sintomatologia e quadro obiettivo importante:
• Calo improvviso del visus
• Dolore oculare e perioculare
• Fotofobia
• Arrossamento importante dell’occhio
• Edema e chemosi palpebrale
• Edema corneale
• Cefalea, vomito e febbre
• Iniezione pericheratica
• Tyndall e ipopion in C.A.
• Depositi di fibrina sulla IOL e sull’endotelio corneale
• Opacità vitreale
• Ipertono oculare
Endoftalmite infettiva cronica
Quadro clinico
Quadro clinico di iridociclite cronica lentamente progressiva
Comparsa da 1 mese a 2 anni dalla chirurgia
Decorso subdolo
Agenti eziologici più comuni: Propionibacterium acnes, Stafilococco
epidermidis, Streptococco anaerobico, Nocardia
• Dolore non intenso
• Quadro obiettivo: iniezione pericheratica, piastra retrolenticolare,
ipopion e Tyndall, precipitati granulomatosi, opacità vitreali cotonose
biancastre
•
•
•
•
Correlazione clinico eziologica
I microorganismi Gram+ coagulasi – causano infezioni meno
severe e con prognosi anatomo-funzionale meno
sfavorevole rispetto ai GramI miceti determinano una prognosi infausta
The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group:
Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study.
Am J Ophthalmol 122:837, 1996.
Le forme croniche compaiono
solitamente da 15 gg a parecchi mesi
dall’intervento e sono sostenute da
batteri poco virulenti.
Diagnostica strumentale
ECOGRAFIA
In presenza di una marcata opacità dei mezzi diottrici, si rende necessario un esame
ecografico (A-B- scan, UBM) per valutare:
- Presenza di materiale flogistico nel segmento posteriore
- Severità ed estensione dell’infiammazione
- Grado di interessamento delle strutture endooculari
- Eventuale presenza di residui corticali in camera vitrea
- Presenza di complicanze (distacco di retina, distacco di coroide)
- Precisa localizzazione del corpo estraneo nel caso del trauma perforante
L’ecografia permette anche una valutazione prognostica:
- Opacità vitreali, distacchi retinici, distacchi di coroide sono associati ad un ridotto recupero
visivo
- Il distacco di coroide è associato soprattutto a forme da Gram- (endotossine)
RX Cranio-Orbite
TAC
Diagnosi eziologica
La diagnosi eziologica viene effettuata attraverso l’esame microscopico e
colturale di materiale oculare sul quale vengono eseguiti antibiogrammi per
saggiare la sensibilità ai diversi tipi di antibiotici dei microorganismi isolati
Tampone congiuntivale
DIAGNOSI EZIOLOGICA
Prelievo di acqueo
Prelievo di vitreo
PCR
Acqueo 84%
Vitreo 93%
Tempo 2°-5gg
Coltura
Positività 54-83%
Tempo 24°-72°
Colorazione
Gram + -
Tempo 30’-1°
N.B.: buona incidenza di falsi negativi (errori nel prelievo, mezzo di colture poco
adatto, terapia antibiotica già iniziata)
Diagnosi eziologica
Tampone congiuntivale
- Evidenziare la carica batterica locale
- Indicato nelle forme secondarie a ulcere settiche corneali/
congiuntiviti
- Tampone sterile sulla congiuntiva (passaggio 3-4 volte)
- Non utilizzare Novesina perché ha un effetto antibatterico
Prelievo di acqueo
-
Meglio in sala operatoria
Paracentesi della C.A. Previa anestesia locale tramite ago
25-27G
Aspirazione lenta di 0,1-0,2 cc di acqueo
Lasciare cadere 1-2 gocce del prelievo sul vetrino (esame
microscopico)
Iniettare il prelievo senza aprire il flacone nel mezzo di
coltura Hemoline Hemoline DIPH che è un brodo altamente
arricchito con superficie agarizzata per aerobi e anaerobi.
Diagnosi eziologica
Prelievo di vitreo
-
-
Prelevare 0.1-0.2 ml di proteolisi vitreale con un ago da 25g a
3.5-4mm dal limbus o con vitrectomo ad aspirazione manuale
Aspirazione lenta
Lasciare cadere 1 o 2 gocce del prelievo sul vetrino ed attendere
10’ prima di in serirlo nel contenitore. Chiedere se sono presenti
cellule mononucleate.
Iniettare il prelievo senza aprire il flacone di Hemoline DIPH
Non superare il minuto per la vitrectomia ad
aspirazione manuale e non utilizzare la cassetta
di raccolta del vitrectomo perché i batteri
anaerobi non sopravvivono se esposti all’aria per
pochi minuti
Nel EVS, le colture del prelievo di vitreo sono risultate positive molto più spesso
rispetto ai campioni di acqueo.
Non vi è differenza fra prelievo di vitreo con ago, biopsia vitreale o con vitrectomia.
Diagnosi eziologica
Esame microscopico
Esame colturale
Una goccia del campione viene inoculata in terreni di coltura freschi ed incubati a 37°C per
l’isolamento batterico.
I principali terreni di coltura utilizzati sono: Agar sangue (germi aerobi), Agarcioccolato
incubato al 5%CO2 (aerobi,Haemophilussupp.), Tioglicolato liq. (aerobi-anaerobi) Schaeldler
(anaerobi) Saboraud+CAF (colture miste, selettivo per la crescita micotica).
Se si sospetta un’infezione micotica è opportuno procedere alla colorazione a fresco con il
Calcofluor, esame a fluorescenza che appare piu’ sensibile della colorazione di Giemsa
Le colture devono essere osservate a 24,48,72 ore.
I mezzi di coltura devono esaminati tutti i giorni e conservati per almeno 4-6 gg e
15 gg per le endoftalmiti croniche
Cause di falsi negativi:
< Terapia antibiotica precedente < Prelievo quantitativamente inadeguato o eseguito in
sede non idonea < Bassa concentrazione dei microrganismi < Mancato rispetto dei criteri di
trasporto < Inadeguata selezione dei mezzi < Condizioni ambientali non idonee < Tempi di
inoculazione e di lettura dei risultati non corretti
Diagnosi eziologica
PCR
Con la PCR (Polymerase chain Reaction) è possibile isolare l’agente patogeno in una percentuale
notevolmente superiore rispetto alle indagini colturali,riducendo così il numero di falsi negativi.
Lohman e coll.hanno dimostrato che su 25 endoftalmiti la PCR dava 84% di positività per l’acqueo
e il 93% per il vitreo
Negativo
Negative
7%
15%
Dubbie 15%
70%
93%
Batteriche
Batteri
COLTURA
PCR
Courtesy of Alio J
Linee guida per la diagnosi di
un’endoftalmite acuta
Asepsi: tutti i mezzi che rendono possibile la
riduzione della contaminazione batterica in
modo non specifico
Antisepsi: corrisponde all’irrigazione
prechirurgica dell’occhio con sostanze
tossiche per i microrganismi
L’endoftalmite è una complicazione
rara e quindi
rende
Antibioticoprofilassi:
pre,siperi
e difficile
una reale valutazione dell’efficacia delle misure profilattiche
postoperatoria
Ridurre la carica
batterica sulla
superficie oculare
e perioculare
Impedire la
penetrazione
Eradicare il
microorganismo
dalla camera
anteriore
Pre
operatoria
Intra
operatoria
Post
operatoria
•Antibiotici (topici
e sistemici)
•Disinfettanti
•Anestetici
•FANS
•Midriatici
• Anestetici
(intracamerulari,
sottocongiuntivali)
• Midriatici
• Cortisonici
• Antibiotici
(topici e
sistemici)
• Midriatici
• Cortisonici
• FANS
•Ampio spettro antimicrobico
(inclusi clamidie, funghi, virus, lieviti,
protozoi)
•Basso costo
1 to 2 drops
of povidone–iodine
•Azione battericida
dello iodio
inibizione
dellaon
sintesi
dovuta all’5%
placed
the eye reduced
proteica, mediante ossidazione dei
the
number
of
bacteria
by
91%.
gruppi sulfidrilici, formazione di Niododerivati e probabile
disattivazione di altri gruppi
fondamentali
•No resistenze batteriche
CONCENTRAZIONE
OTTIMALE
USO
IMPROPRIO
TEMPO DI
CONTATTO
Peri-operatorio (in sala operatoria)
Uso di DISINFETTANTI
CUTE
Tempo di applicazione
FORNICI
Concentrazione della soluzione
Caporossi et al, Survey AICCER 2011
It is mandatory to apply 1 drop povidone iodine 5%, or
10 ml povidone iodine 5% on a sponge pad or aq.
chlorhexidine 0.05%, to the cornea and conjunctival
sac for a minimum of 3 minutes prior to surgery –
preferably this is done in the preparation room prior to
taking the patient into the operating theatre (OT)
PERI-ORBITAL SKIN ANTISEPSIS
A 5 to 10% povidone-iodine solution is
recommended which should be allowed to act for
a minimum of 3 min, as the skin contains many
sebaceous glands.
-If this is contraindicated (allergy or hyperthyroidism), an
aqueous solution of chlorhexidine (0.05%) should be used
instead .
L’applicazione di iodopovidone 5% per 3’
riduce significativamente la carica batterica
corneale e congiuntivale.
Perchè usare una profilassi
antibiotica?
Pur dimostrando una notevole riduzione della
contaminazione batterica della superficie
oculare a fine intervento con l’uso di IP al
5% nell’immediato preoperatorio, si è
evidenziata la persistenza di alcuni ceppi
apparentemente non sensibili
PALMA S, EUVISION 2009
700 Conjunctival Smears
Negative Culture
23.4%
76.6%
Positive Culture
Mistlberger A, et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with
intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1997;23:1064-1069.
Most common isolates
Coagulase-negative
staphylococci (75.9%)
Corynebacteria (32.5%)
Gram-negative rods (14.2%)
Staphylococcus aureus
(8.1%)
Perchè usare una profilassi
antibiotica?
Considerare l'uso di chinolonici topici (levofloxacina o ofloxacina una goccia 4
volte al giorno) o una combinazione topica di polimixina B/bacitracin/neomicina
per 24 o 48 ore prima dell'intervento
•E / o applicare chinolonici topici (stessa tipologia) su cornea e congiuntiva
con una goccia un'ora prima dell’intervento chirurgico e una goccia
mezz'ora prima dell’intervento
Riapplicare chinolonici topici (stesso tipo) alla fine della chirurgia come una
goccia subito dopo, una goccia dopo cinque minuti e una goccia ancora dopo
cinque minuti, o riapplicare polimixina B / bacitracina-neomicina o applicare
cloramfenicolo topico (1 goccia subito dopo l’intervento)
Considerare uso topico post-operatoria con chinolonici una goccia ogni 2 ore il
giorno dell'intervento. Dal giorno successivo, dare quattro volte al giorno (ogni
sei ore) per una settimana.
Antibiotico oftalmico ideale
Attività ad ampio spettro contro Gram + e Gram –
Alta solubilità a pH neutro (biodisponibilità)
Buona penetrazione nello stroma corneale ed in camera anteriore
Assenza di fenomeni di resistenza
Bassa tossicità
Buona tollerabilità locale
Antibiotico oftalmico ideale
Management endoftalmiti postchirurgiche
FOCAL POINTS
Terapia antiinfettiva
1. Oculare intravitreale
2. Oculare sottocongiuntivale e topica
3. Sistemica
4. Terapia antinfiammatoria
5. Terapia chirurgica (vitrectomia)
6. Terapie aggiuntive
Terapia antiinfettiva oculare
Protocollo EVS
Intravitreale
Sottocongiuntivale
Sistemica
Topica
• Amikacina dose 0,4mg/0,1 ml di NaCl per iniezioni (attivo contro gram-)
• Vancomicina dose 1mg/0,1ml di NaCl per iniezioni (attivo contro Gram+)
• Niente steroidi
• Vancomicina dose 25mg/0,5ml di NaCl per iniezioni (attivo contro gram+)
• Ceftazidima dose 100mg/0,5ml di NaCl per iniezioni (attivo contro Gram-)
• Desametazone dose 6mg
• Ceftazidima dose: 2g EV ogni 8 ore (attivo contro Gram-)
• Amikacina dose: 7,5mg/kg, seguiti da 6 mg/kg ogni 12 ore (attivo contro
Gram-)
• Prednisone dose: 30mg 2 volte/die
• Vancomicina 50mg/ml (attivo contro Gram+)
• Amikacina 20mg/ml (attiva contro Gram-)
* Terapia antiinfettiva oculare
Farmaci utilizzati da GUYER, YANNUZZI,
CHANG,SHIELDS, GREEN
INTRA-VITREALE
SOTTOCONGIUNTIVA
LE
SISTEMICA
TOPICA
• Ceftazidima dose: 2,25mg/0,1ml (attivo contro Gram)
• Vancomicina dose: 1mg/0,1ml (attivo contro Gram+)
• Desametazone dose: 0,4mg/0,1ml
• Vancomicia dose: 24mg/0,5ml (attivo contro Gram+)
• Ceftazidima dose: 100mg/05ml (attivo contro Gram-)
• Desametazone dose: 12mg
• Ceftazidima dose: 2g EV ogni 8 ore (attivo contro
Gram-)
• Vancomicina dose: 1g EV ogni 12 ore (attivo contro
Gram+)
• Vancomicina dose: 50mg/ml ogni ora (attivo contro
Gram+)
• Ceftazidima dose: 50mg/ml ogni ora (attivo contro
Gram-)
Guyer DR, YannuzziLA, Chang S, Shields JA, Green WR, Retina,
vitreus, macula. Ed. Saunders Company Philadelphia, 1999
1. Terapia oculare antibiotica
intravitreale
Terapia principale nel trattamento delle endoftalmiti
Iniezione intravitreale rappresenta la via più facile e
rapida per raggiungere una concentrazione adeguata
direttamente nel tessuto infetto
La terapia antibiotica dovrebbe essere rivolta soprattutto verso i Gram+
(94% di tutti i microorganismi isolati nell’EVS)
1. Terapia oculare antibiotica intravitreale
Vancomicina
•Inibisce la sintesi della parete batterica
•Ottima copertura contro Gram+
•Dose consigliata intravitreale: 1mg/0,1ml di NaCl per iniezioni
Aminoglicosidi
•Buona copertura contro Gram•Amikacina preferita alla gentamicina sia per profilo di sicurezza superiore sia per
maggiore efficacia contro micobatteri e pseudomonas.
•Dose consigliata Amikacina intravitreale: 400ug/0,1ml di NaCl
•Dose consigliata Gentamicina intravitreale: 100ug/0,1ml di NaCl
(Gentamicina, Amikacina)
Ceftazidima
•Cefalosporina di terza generazione
•Ottima copertura contro Gram•Somministrazione per via sistemica raggiunge buone concentrazioni nel vitreo
•Dose consigliata intravitreale: 2,25mg/0,1ml di NaCl
1. Terapia oculare antibiotica intravitreale
Linee guida
1. Anestesia topica o peribulbare nel caso di paziente ansioso o poco
collaborante. No anestesia retrobulbare in occhio ipotonico
2. Non usare lo stesso ago lasciato in situ dal prelievo di vitreo
3. Usare siringa da tubercolina 25G
4. Entrare a 3.5-4mm dal limbus nel settore infero-temporale
5. Visualizzare l’ago rivolto bevel-up
6. Iniettare il farmaco lentamente per evitare un trauma della retina
7. Iniezione dei farmaci in siringhe separate per rischio precipitazione
8. Tamponare con cotton-fioc sterile il sito di iniezione per prevenire
fuoriuscita di farmaco o vitreo
9. Ridurre le concentrazione di ¼ negli occhi vitrectomizzati (rischio
tossicità)
1. Terapia oculare antibiotica
intravitreale
Current recomendation
Vancomicina 1.0mg/0.1mL
Ceftazidime 2.25 mg/0.1mL
In USA sensitività del 99% dei
Gram+ e del 100% dei Gram-
L’amikacina 400ug/0.1mL può essere considerata in sostituzione del
ceftazidime nei soggetti sensibili ai B-lattamici
1. Terapia oculare antibiotica intravitreale
Complicanze
Legate all’antibiotico - principio attivo
Corneal opacification
Retinal toxicity (++aminoglicosidi e ceftazidime)
Infarto maculare (gentamicina)
Legate all’iniezione – procedura chirurgica
• Distacco di retina
• Ipertono
• Tossicità retinica
L’emivita della vancomicina e ceftazidime intravitreale in occhi di coniglio
afachici vitrectomizzati sono rispettivamente di 7,5 e 5,1 ore rispetto a 31,4 e
10,1 ore in occhi fachici non vitrectomizzati.
Sharaway A. Retina 1995
Aguilar HE. Retina 1995
2. Terapia antibiotica
sottocongiuntivale e topica
• L’iniezione sottocongiuntivale e la somministrazione topica può creare
livelli adeguati temporanei di antibiotico in camera anteriore
• No penetrazione in camera vitreale
• No vantaggi con iniezione sottocongiuntivale
• Attualmente a disposizione anche i Fluorochinoloni di IV gener.
• In aggiunta di antibiotici intravitreali
Barza M. Surv Oph 2004,49
(2),S55-61
3. Terapia antibiotica
sistemica
• Insieme a terapia intravitreale
• La terapia sistemica è troppo lenta per entrare
nell’occhio nelle adeguate concentrazioni
• Scopo di prolungare la terapia intravitreale e ridurre
la necessità di ripetere le iniezioni intravitreali
• Costo elevato,
• Effetti collaterali
• Necessità di ricovero
In EVS no differenze nell’acuità visiva o opacità dei mezzi
diottrici con o senza terapia antibiotica intravenosa in
associazione intravitreale.
Systemic antibiotics were of no benefit in this study
Il protocollo EVS prevede l’uso sistemico di di amikacina + ceftazidime e di vancomycina
+ceftazidime intravitreale. Invece, sarebbe corretto usare lo stesso tipo di antibiotico
per mantenere livelli efficaci di antibiotico all’interno dell’occhio.
4. Terapia antiinfiammatoria
Uso di corticosteroidi intravitreali e sistemici controverso:
dipende dalla risposta infiammatoria
• Per diminuire la risposta infiammatoria intravitreale
• Il desametasone risulta il cortisonico più indicato per le iniezioni
intravitreali (dosaggio 400ug in o,1ml)
• Non miscelare all’interno della siringa con vancomicina (precipitati)
• Effetti collaterali: aumento IOP, cataratta (tracurabili?)
• Nel liquido di infusione in caso di vitrectomia (dosaggio 16ug)
• Prednisone per os (30mg x2/die per 5-10 giorni poi a scalare)
• Accettato uso topico per ridurre la risposta infiammatoria
• Controindicazione assoluta se sospetta infezione fungina
Systemic steroids is recommended, studies does not
shown any negative effect on the infection course in
cases of bacterial endophthalmitis .
5. Terapia chirurgica (vitrectomia)
VANTAGGI
- Riduzione della carica batterica infettante
- Riduzione delle tossine batteriche e del materiale infiammatorio
- Riduzione dell’opacità
- Collezione di materiale vitreale per effettuare colture
- Potenziale miglioramento della distribuzione dell’antibiotico
- Chirurgia vitreoretinica più facile con la strumentazione attuale
SVANTAGGI
- Necessità di adeguata attrezzatura chirurgica e sala operatoria
- Clearance più rapida dell’antibiotico
- Difficile visualizzazione e chirurgia più difficoltosa
5. Terapia chirurgica (vitrectomia)
The GOLD STANDARD of treatment of
acute postoperative endophthalmitis is
immediate (within a few hours)
“complete” three port pars plana
vitrectomy by a vitreo-retinal surgeon
+ intravitreal antibiotics and steroids
Optional
Remove the Intraocular lens
Inject silicone oil
5. Terapia chirurgica (vitrectomia)
ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY Results
>pl
Nessuna differenza
significativa
=pl
Vantaggio
significativo della
vitrectomia
AV iniziale
AV ≥5/10 33%vs11%
AV ≥2/10 56%vs30%
Vitrectomy is superior to vitreous biopsy only when VA is =pl
Initial Vitrectomy was only beneficial for patients
presenting with a very poor visual acuity
Nei pazienti diabetici con visus > di pl è presente un trend migliore,
anche se non statisticamente significativo, dell’acuità visiva finale nei
pazienti trattati con vitrectomia rispetto a quelli con prelievo vitreale
5. Terapia chirurgica (vitrectomia)
ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY - Limiti
1. Valutazione solo di pazienti con endoftalmite acuta post
cataratta ed impianto di IOL. Questi risultati non
dovrebbero essere applicati nel caso di endoftalmiti
legate ad altre chirurgie oculari o endoftalmiti croniche
o traumatiche.
1. Pazienti senza percezione luce o con significativa
opacità della camera anteriore sono stati esclusi. Così le
infezioni più severe o i microroganismi più virulenti sono
stati probabilmente esclusi.
1. Studio effettuati nei primi anni ’90.
5. Terapia chirurgica (vitrectomia)
Perché operare presto
Rapidità della comparsa della sintomatologia (dolore a
rapida intensificazione)
Situazione della cornea che può opacizzarsi
Riduzione grave della funzione visiva associata a
riduzione del riflesso rosso
Presenza di alterazioni ecografiche tipiche
(congestione coroideale, vitreo aderente)
Situazione del paziente compromessa
Rapida disponibilità della sala operatoria
6. Terapie aggiuntive
*
Il Protocollo EVS prevede reiniezione di antibiotici intravitreali se
l’infezione è peggiorata dopo 36-60 ore dopo la prima iniezione
Il razionale della reiniezione è basato sul fatto che:
1. Gli antibiotci intravitreali presentano una rapida eliminazione. L’emivita riportata in occhi
afachici, infiammati di animali: vancomicina 6.3h, amikacina 7.4h, ceftazidime 21.5h per cui
alcuni microrganismi possono sopravvivere dopo la prima iniezione.
Aguilar E, Retina 1995
Barza M, Arch Ophth 1993
1. Dopo 36 ore i risultati microbiologici sono disponibili per cui trattamento più mirato.
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Po st op erat i ve
en dop ht halmi t is:
o pt i mal
manag ement and
t he rol e and t i mi ng
o f vi t rect o my
surgery
JI Maguire
A b str act
Keywords: end ophthal mi ti s; par s pl ana
vi tr ectomy; end ophthal miti s v itr ectomy stud y
(EVS); cystoi d macul ar ed ema (CM E);
hypotony; r eti nal detachment
Pur pose
To r evi ew th e evol vi n g rol e of p ar s
p l an a vi tr ectomy, as w el l as other th er ap eu ti c
mod al i ti es, i n th e tr eatmen t an d pr even ti on of
p ostop er ati ve en d op hth al mi ti s and i ts
seq uel ae.
M et hods
M ed l i n e d atab ase sear ch es an d
r evi ew of r ecent r el evant l i teratur e on the
p r even ti on an d treatment of p ostop er ati ve
end op hth al mi ti s.
Resul t s
D esp i te si gni fi cant tech nol ogi c
advances i n op h th al mi c sur ger y an d th e r ead y
avai l ab i l i ty of i mp roved p harmacol ogi c
agen ts, th e r ates of p ostop erati ve
end op hth al mi ti s have d ramati cal l y i ncreased
over th e l ast decad e. N ew su rgi cal p r oced u res,
i n ter ven ti on s, an d tech n i qu es h ave i n cr eased
p ati en t exp osu res to thi s ser i ou s su r gi cal
compl i cati on . Cau se, p r esen tati on , and
ou tcome vary si gn i fi can tl y requ i ri n g a tai l ored
approach to each case. A ppropri ate prophyl axi s
and good surgi cal techni que remai n the
mai nstays of preventi on. I ntravi treal anti bi oti cs
and pars pl ana vi trectomy remai n the pri mary
treatment opti ons.
Concl usi ons
Postop er ati ve en d oph th al mi ti s
i s a comp l ex an d mu l ti f aceted en ti ty w i th
p oten ti al l y gr ave vi su al consequ en ces. I t
r eq ui r es a mu l ti f aceted ap pr oach , i ncl u d i ng
app ropr i ate pr eventi on an d p r oph yl axi s, rapi d
r ecogni ti on , an d aggr essi ve man agemen t.
Si n ce p u bl i cati on of th e En d oph th al mi ti s
V i tr ectomy Stu d y, i mpr ovements i n
p h armacol ogi c agents an d vi tr ectomy
techn i q ues h ave ref ocused d eb ate on th e rol e
of earl y sur gi cal i nter ven ti on i n th i s con d i ti on .
Eye (2008) 22, 1290–1300; doi:10.1038/ eye.2008.51;
published online 21 M arch 2008
The limitations of the EVS today result from:
- multiple new surgical techniques susceptible to
postoperative infection, but not included in the EVS
protocol,
- alternate interpretation of its results based on potential
complications rather than vision differences,
- the evolution of new surgical techniques and viewing
apparatus,
- the development of new pharmacological agents with
improved ocular penetration.
Instit ut e,
A, USA
espondence: Professor
Instit ut e,
Street,
A, USA
928 3300;
825 2443.
9@
January 2008
vised form:
2008
online:
2008
I n trod u cti on
It i s cl ear that the over al l r ate, as w el l as number
of postoper ati v e end ophthal miti s cases, has
incr eased over the past decad e. Thi s has been
spur r ed by techni cal i nnovation, a signi fi cant
incr ease i n the number and var i ety of sur gi cal
pr oced ur es av ai l abl e, and an i ncr ease i n
r esi stant or gani sms i n the gener al community.
Postoper ati ve endophthal mi ti s’ v ar iabi li ty of
onset, pr esenting si gns, and infecting or gani sms
r equi r e a fl exi bl e appr oach and opti mal
management a multi -d i mensi onal str ategy.
D efi n i n g terms
Infecti ous end ophthal mi ti s i s an i nfl ammator y
r eacti on i nv ol v ing intr aocul ar ti ssues and fl ui d s.
Common ocul ar cl i ni cal associ ati ons i ncl ud e
injecti on, conjuncti v al chemosi s, pur ul ent
di schar ge, cor neal oed ema, anter ior chamber
(A C) cel l and fl ar e r eacti on, hypopyon, vi tr eous
opaci fi cation, chor oi d al sw el l ing, per i phl ebiti s,
and r eti nal haemor r hages (Fi gur es 1 and 2).
A dnexal sw el l ing may al so be pr esent.
Symptoms cl assi call y i ncl ud e pai n and
decr eased v i sion.1–3
Cl assi fi cati on
Endophthalmi ti s i s typi cal ly d iv i d ed i nto
exogenous, endogenous, or masquer ad e
Conclusioni
ENDOFTALMITE
Alto rischio di perdita funzionale e anatomica
Alti costi di gestione
Aspetti medico legali
LA CHIRURGIA OFTALMICA RICHIEDE:
- estrema perizia ed esperienza di tutta l’equipe chirurgica
- aggiornamento nella scelta dei presidi medico-chirurgici
- adozione di tutti i principi di sicurezza e sterilità degli ambienti,
strumenti, accessori........
- impiego di adeguata profilassi farmacologica pre intra e postoper.
- diagnosi e terapia precoci
- effettuare la scelta migliore per la sicurezza e la compliance del
paziente, in accordo a quanto raccomandato dalle autorità sanitarie e dalle
linee guida internazionali.
The treatment of endophthalmitis is an evolving process
