Le infezioni chirurgiche - Studio Viale von der Goltz
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Ospedale Della Misericordia Grosseto U.O.C. OCULISTICA Le infezioni chirurgiche Angelo Balestrazzi L’ ENDOFTALMITE è un processo infiammatorio che interessa le strutture e cavità interne dell’occhio (retina, camera vitrea e vitreo, coroide, iride, e camera anteriore) Eziologia • Sterili (tossiche, facoanafilattiche, autoimmuni) • Infettive Via d’accesso • Esogene • Endogene Presentazione • Acute • Sub-acute • Croniche Endoftalmite in cui siano risultate positive, per uno o più microrganismi, almeno due colture di umor acqueo o di vitreo Puliafito et al. (Ophthalmology 1982; 89: 921-9) 5% 20% Post-chirurgiche 75% Post-traumatiche Endogene Endoftalmite postchirurgica Eziologia 100 75 50 25 0 1970 2000 Gram+ Gram- ESCRS Endophthalmitis Study Group. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978-88. La flora peri-oculare è la fonte dei batteri responsabili nella maggior parte dei casi di infezioni post-operatorie Le endoftalmiti micotiche (8-16% dei casi),sono sostenute da: - Candida Albicans e Aspergilli, (+rari) - Generalmente le forme micotiche esordiscono in modo lento e insidioso a 2-4 settimane dall’intervento FATTORI PREDISPONENTI Condizioni cliniche preesistenti • Disfunzione lacrimale • Uveiti • Diabete • Malattie reumatologiche, immunodepressione • Infiammazioni superficie oculare • PEX • Blefariti Tecniche chirurgiche • Complicanze (rottura capsula post., residui lenticolari..) • Ritardata cicatrizzazione, • Sutura in CA • Incisione corneale o scleorcorneale? • Inserimento di IOL con iniettore vs forceps • Materiale IOL (silicone?) Terapie peri e postintervento • Bassa compliance a terapia antibiotica profilattica • Disinfezione della superficie oculare inadeguata • Uso non corretto di antibiotici • Resistenza antibiotica EVS – visual outcome TABLE 7. Visual Outcome by Infecting Organism in the Endophthalmitis Vitrectomy Study* >20/100 (%) <5/200 (%) 214 58 81 4 Staphylococcus aureus 30 37 50 37 St rept ococcus species 23 13 30 39 Ent erococcus species 7 0 14 43 Gram-positives, (excluding gram (+) coagulase(−) micrococci) 69 28 59 33 Gram-negatives 18 39 44 28 Infecting Organism N Gram-positive, coagulase-negative micrococci >20/40 (%) *Data obtained from: The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 122:837, 1996. I Gram- determinano generalmente dei quadri più severi Diagnosi E’ necessaria una diagnosi precoce per avviare una terapia efficace e tempestiva per garantire maggiori possibilità di recupero anatomofunzionale Diagnosi clinica: - Anamnesi: sintomi caratteristici, modalità di insorgenza e durata, correlazione con evento traumatico e/o chirurgico, condizioni generali - Esame obiettivo - Esami strumentali LABORATORIO Diagnosi eziologica - Tampone congiuntivale - Prelievo di acqueo - Prelievo di vitreo CLINICA ANAMNESI Anamnesi Condurre l’anamnesi in presenza di un parente stretto perchè il paziente ha paura e riferisce meno di quello che sa. Cosa dobbiamo ricercare? I focolai settici spesso asintomatici. Bronchiti Prostatiti Annessiti Infiammazioni delle vie urinarie Ulcere dell’arto inferiore nel diabetico Tonsilliti Sinusiti Colecistiti Se oltre all’endoftalmite iniziano anche segni generali è indicata l’emocoltura Endoftalmite infettiva acuta Quadro clinico Endoftalmite acuta a comparsa precoce (di solito entro le 24-72h). Si presenta con una sintomatologia e quadro obiettivo importante: • Calo improvviso del visus • Dolore oculare e perioculare • Fotofobia • Arrossamento importante dell’occhio • Edema e chemosi palpebrale • Edema corneale • Cefalea, vomito e febbre • Iniezione pericheratica • Tyndall e ipopion in C.A. • Depositi di fibrina sulla IOL e sull’endotelio corneale • Opacità vitreale • Ipertono oculare Endoftalmite infettiva cronica Quadro clinico Quadro clinico di iridociclite cronica lentamente progressiva Comparsa da 1 mese a 2 anni dalla chirurgia Decorso subdolo Agenti eziologici più comuni: Propionibacterium acnes, Stafilococco epidermidis, Streptococco anaerobico, Nocardia • Dolore non intenso • Quadro obiettivo: iniezione pericheratica, piastra retrolenticolare, ipopion e Tyndall, precipitati granulomatosi, opacità vitreali cotonose biancastre • • • • Correlazione clinico eziologica I microorganismi Gram+ coagulasi – causano infezioni meno severe e con prognosi anatomo-funzionale meno sfavorevole rispetto ai GramI miceti determinano una prognosi infausta The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 122:837, 1996. Le forme croniche compaiono solitamente da 15 gg a parecchi mesi dall’intervento e sono sostenute da batteri poco virulenti. Diagnostica strumentale ECOGRAFIA In presenza di una marcata opacità dei mezzi diottrici, si rende necessario un esame ecografico (A-B- scan, UBM) per valutare: - Presenza di materiale flogistico nel segmento posteriore - Severità ed estensione dell’infiammazione - Grado di interessamento delle strutture endooculari - Eventuale presenza di residui corticali in camera vitrea - Presenza di complicanze (distacco di retina, distacco di coroide) - Precisa localizzazione del corpo estraneo nel caso del trauma perforante L’ecografia permette anche una valutazione prognostica: - Opacità vitreali, distacchi retinici, distacchi di coroide sono associati ad un ridotto recupero visivo - Il distacco di coroide è associato soprattutto a forme da Gram- (endotossine) RX Cranio-Orbite TAC Diagnosi eziologica La diagnosi eziologica viene effettuata attraverso l’esame microscopico e colturale di materiale oculare sul quale vengono eseguiti antibiogrammi per saggiare la sensibilità ai diversi tipi di antibiotici dei microorganismi isolati Tampone congiuntivale DIAGNOSI EZIOLOGICA Prelievo di acqueo Prelievo di vitreo PCR Acqueo 84% Vitreo 93% Tempo 2°-5gg Coltura Positività 54-83% Tempo 24°-72° Colorazione Gram + - Tempo 30’-1° N.B.: buona incidenza di falsi negativi (errori nel prelievo, mezzo di colture poco adatto, terapia antibiotica già iniziata) Diagnosi eziologica Tampone congiuntivale - Evidenziare la carica batterica locale - Indicato nelle forme secondarie a ulcere settiche corneali/ congiuntiviti - Tampone sterile sulla congiuntiva (passaggio 3-4 volte) - Non utilizzare Novesina perché ha un effetto antibatterico Prelievo di acqueo - Meglio in sala operatoria Paracentesi della C.A. Previa anestesia locale tramite ago 25-27G Aspirazione lenta di 0,1-0,2 cc di acqueo Lasciare cadere 1-2 gocce del prelievo sul vetrino (esame microscopico) Iniettare il prelievo senza aprire il flacone nel mezzo di coltura Hemoline Hemoline DIPH che è un brodo altamente arricchito con superficie agarizzata per aerobi e anaerobi. Diagnosi eziologica Prelievo di vitreo - - Prelevare 0.1-0.2 ml di proteolisi vitreale con un ago da 25g a 3.5-4mm dal limbus o con vitrectomo ad aspirazione manuale Aspirazione lenta Lasciare cadere 1 o 2 gocce del prelievo sul vetrino ed attendere 10’ prima di in serirlo nel contenitore. Chiedere se sono presenti cellule mononucleate. Iniettare il prelievo senza aprire il flacone di Hemoline DIPH Non superare il minuto per la vitrectomia ad aspirazione manuale e non utilizzare la cassetta di raccolta del vitrectomo perché i batteri anaerobi non sopravvivono se esposti all’aria per pochi minuti Nel EVS, le colture del prelievo di vitreo sono risultate positive molto più spesso rispetto ai campioni di acqueo. Non vi è differenza fra prelievo di vitreo con ago, biopsia vitreale o con vitrectomia. Diagnosi eziologica Esame microscopico Esame colturale Una goccia del campione viene inoculata in terreni di coltura freschi ed incubati a 37°C per l’isolamento batterico. I principali terreni di coltura utilizzati sono: Agar sangue (germi aerobi), Agarcioccolato incubato al 5%CO2 (aerobi,Haemophilussupp.), Tioglicolato liq. (aerobi-anaerobi) Schaeldler (anaerobi) Saboraud+CAF (colture miste, selettivo per la crescita micotica). Se si sospetta un’infezione micotica è opportuno procedere alla colorazione a fresco con il Calcofluor, esame a fluorescenza che appare piu’ sensibile della colorazione di Giemsa Le colture devono essere osservate a 24,48,72 ore. I mezzi di coltura devono esaminati tutti i giorni e conservati per almeno 4-6 gg e 15 gg per le endoftalmiti croniche Cause di falsi negativi: < Terapia antibiotica precedente < Prelievo quantitativamente inadeguato o eseguito in sede non idonea < Bassa concentrazione dei microrganismi < Mancato rispetto dei criteri di trasporto < Inadeguata selezione dei mezzi < Condizioni ambientali non idonee < Tempi di inoculazione e di lettura dei risultati non corretti Diagnosi eziologica PCR Con la PCR (Polymerase chain Reaction) è possibile isolare l’agente patogeno in una percentuale notevolmente superiore rispetto alle indagini colturali,riducendo così il numero di falsi negativi. Lohman e coll.hanno dimostrato che su 25 endoftalmiti la PCR dava 84% di positività per l’acqueo e il 93% per il vitreo Negativo Negative 7% 15% Dubbie 15% 70% 93% Batteriche Batteri COLTURA PCR Courtesy of Alio J Linee guida per la diagnosi di un’endoftalmite acuta Asepsi: tutti i mezzi che rendono possibile la riduzione della contaminazione batterica in modo non specifico Antisepsi: corrisponde all’irrigazione prechirurgica dell’occhio con sostanze tossiche per i microrganismi L’endoftalmite è una complicazione rara e quindi rende Antibioticoprofilassi: pre,siperi e difficile una reale valutazione dell’efficacia delle misure profilattiche postoperatoria Ridurre la carica batterica sulla superficie oculare e perioculare Impedire la penetrazione Eradicare il microorganismo dalla camera anteriore Pre operatoria Intra operatoria Post operatoria •Antibiotici (topici e sistemici) •Disinfettanti •Anestetici •FANS •Midriatici • Anestetici (intracamerulari, sottocongiuntivali) • Midriatici • Cortisonici • Antibiotici (topici e sistemici) • Midriatici • Cortisonici • FANS •Ampio spettro antimicrobico (inclusi clamidie, funghi, virus, lieviti, protozoi) •Basso costo 1 to 2 drops of povidone–iodine •Azione battericida dello iodio inibizione dellaon sintesi dovuta all’5% placed the eye reduced proteica, mediante ossidazione dei the number of bacteria by 91%. gruppi sulfidrilici, formazione di Niododerivati e probabile disattivazione di altri gruppi fondamentali •No resistenze batteriche CONCENTRAZIONE OTTIMALE USO IMPROPRIO TEMPO DI CONTATTO Peri-operatorio (in sala operatoria) Uso di DISINFETTANTI CUTE Tempo di applicazione FORNICI Concentrazione della soluzione Caporossi et al, Survey AICCER 2011 It is mandatory to apply 1 drop povidone iodine 5%, or 10 ml povidone iodine 5% on a sponge pad or aq. chlorhexidine 0.05%, to the cornea and conjunctival sac for a minimum of 3 minutes prior to surgery – preferably this is done in the preparation room prior to taking the patient into the operating theatre (OT) PERI-ORBITAL SKIN ANTISEPSIS A 5 to 10% povidone-iodine solution is recommended which should be allowed to act for a minimum of 3 min, as the skin contains many sebaceous glands. -If this is contraindicated (allergy or hyperthyroidism), an aqueous solution of chlorhexidine (0.05%) should be used instead . L’applicazione di iodopovidone 5% per 3’ riduce significativamente la carica batterica corneale e congiuntivale. Perchè usare una profilassi antibiotica? Pur dimostrando una notevole riduzione della contaminazione batterica della superficie oculare a fine intervento con l’uso di IP al 5% nell’immediato preoperatorio, si è evidenziata la persistenza di alcuni ceppi apparentemente non sensibili PALMA S, EUVISION 2009 700 Conjunctival Smears Negative Culture 23.4% 76.6% Positive Culture Mistlberger A, et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1997;23:1064-1069. Most common isolates Coagulase-negative staphylococci (75.9%) Corynebacteria (32.5%) Gram-negative rods (14.2%) Staphylococcus aureus (8.1%) Perchè usare una profilassi antibiotica? Considerare l'uso di chinolonici topici (levofloxacina o ofloxacina una goccia 4 volte al giorno) o una combinazione topica di polimixina B/bacitracin/neomicina per 24 o 48 ore prima dell'intervento •E / o applicare chinolonici topici (stessa tipologia) su cornea e congiuntiva con una goccia un'ora prima dell’intervento chirurgico e una goccia mezz'ora prima dell’intervento Riapplicare chinolonici topici (stesso tipo) alla fine della chirurgia come una goccia subito dopo, una goccia dopo cinque minuti e una goccia ancora dopo cinque minuti, o riapplicare polimixina B / bacitracina-neomicina o applicare cloramfenicolo topico (1 goccia subito dopo l’intervento) Considerare uso topico post-operatoria con chinolonici una goccia ogni 2 ore il giorno dell'intervento. Dal giorno successivo, dare quattro volte al giorno (ogni sei ore) per una settimana. Antibiotico oftalmico ideale Attività ad ampio spettro contro Gram + e Gram – Alta solubilità a pH neutro (biodisponibilità) Buona penetrazione nello stroma corneale ed in camera anteriore Assenza di fenomeni di resistenza Bassa tossicità Buona tollerabilità locale Antibiotico oftalmico ideale Management endoftalmiti postchirurgiche FOCAL POINTS Terapia antiinfettiva 1. Oculare intravitreale 2. Oculare sottocongiuntivale e topica 3. Sistemica 4. Terapia antinfiammatoria 5. Terapia chirurgica (vitrectomia) 6. Terapie aggiuntive Terapia antiinfettiva oculare Protocollo EVS Intravitreale Sottocongiuntivale Sistemica Topica • Amikacina dose 0,4mg/0,1 ml di NaCl per iniezioni (attivo contro gram-) • Vancomicina dose 1mg/0,1ml di NaCl per iniezioni (attivo contro Gram+) • Niente steroidi • Vancomicina dose 25mg/0,5ml di NaCl per iniezioni (attivo contro gram+) • Ceftazidima dose 100mg/0,5ml di NaCl per iniezioni (attivo contro Gram-) • Desametazone dose 6mg • Ceftazidima dose: 2g EV ogni 8 ore (attivo contro Gram-) • Amikacina dose: 7,5mg/kg, seguiti da 6 mg/kg ogni 12 ore (attivo contro Gram-) • Prednisone dose: 30mg 2 volte/die • Vancomicina 50mg/ml (attivo contro Gram+) • Amikacina 20mg/ml (attiva contro Gram-) * Terapia antiinfettiva oculare Farmaci utilizzati da GUYER, YANNUZZI, CHANG,SHIELDS, GREEN INTRA-VITREALE SOTTOCONGIUNTIVA LE SISTEMICA TOPICA • Ceftazidima dose: 2,25mg/0,1ml (attivo contro Gram) • Vancomicina dose: 1mg/0,1ml (attivo contro Gram+) • Desametazone dose: 0,4mg/0,1ml • Vancomicia dose: 24mg/0,5ml (attivo contro Gram+) • Ceftazidima dose: 100mg/05ml (attivo contro Gram-) • Desametazone dose: 12mg • Ceftazidima dose: 2g EV ogni 8 ore (attivo contro Gram-) • Vancomicina dose: 1g EV ogni 12 ore (attivo contro Gram+) • Vancomicina dose: 50mg/ml ogni ora (attivo contro Gram+) • Ceftazidima dose: 50mg/ml ogni ora (attivo contro Gram-) Guyer DR, YannuzziLA, Chang S, Shields JA, Green WR, Retina, vitreus, macula. Ed. Saunders Company Philadelphia, 1999 1. Terapia oculare antibiotica intravitreale Terapia principale nel trattamento delle endoftalmiti Iniezione intravitreale rappresenta la via più facile e rapida per raggiungere una concentrazione adeguata direttamente nel tessuto infetto La terapia antibiotica dovrebbe essere rivolta soprattutto verso i Gram+ (94% di tutti i microorganismi isolati nell’EVS) 1. Terapia oculare antibiotica intravitreale Vancomicina •Inibisce la sintesi della parete batterica •Ottima copertura contro Gram+ •Dose consigliata intravitreale: 1mg/0,1ml di NaCl per iniezioni Aminoglicosidi •Buona copertura contro Gram•Amikacina preferita alla gentamicina sia per profilo di sicurezza superiore sia per maggiore efficacia contro micobatteri e pseudomonas. •Dose consigliata Amikacina intravitreale: 400ug/0,1ml di NaCl •Dose consigliata Gentamicina intravitreale: 100ug/0,1ml di NaCl (Gentamicina, Amikacina) Ceftazidima •Cefalosporina di terza generazione •Ottima copertura contro Gram•Somministrazione per via sistemica raggiunge buone concentrazioni nel vitreo •Dose consigliata intravitreale: 2,25mg/0,1ml di NaCl 1. Terapia oculare antibiotica intravitreale Linee guida 1. Anestesia topica o peribulbare nel caso di paziente ansioso o poco collaborante. No anestesia retrobulbare in occhio ipotonico 2. Non usare lo stesso ago lasciato in situ dal prelievo di vitreo 3. Usare siringa da tubercolina 25G 4. Entrare a 3.5-4mm dal limbus nel settore infero-temporale 5. Visualizzare l’ago rivolto bevel-up 6. Iniettare il farmaco lentamente per evitare un trauma della retina 7. Iniezione dei farmaci in siringhe separate per rischio precipitazione 8. Tamponare con cotton-fioc sterile il sito di iniezione per prevenire fuoriuscita di farmaco o vitreo 9. Ridurre le concentrazione di ¼ negli occhi vitrectomizzati (rischio tossicità) 1. Terapia oculare antibiotica intravitreale Current recomendation Vancomicina 1.0mg/0.1mL Ceftazidime 2.25 mg/0.1mL In USA sensitività del 99% dei Gram+ e del 100% dei Gram- L’amikacina 400ug/0.1mL può essere considerata in sostituzione del ceftazidime nei soggetti sensibili ai B-lattamici 1. Terapia oculare antibiotica intravitreale Complicanze Legate all’antibiotico - principio attivo Corneal opacification Retinal toxicity (++aminoglicosidi e ceftazidime) Infarto maculare (gentamicina) Legate all’iniezione – procedura chirurgica • Distacco di retina • Ipertono • Tossicità retinica L’emivita della vancomicina e ceftazidime intravitreale in occhi di coniglio afachici vitrectomizzati sono rispettivamente di 7,5 e 5,1 ore rispetto a 31,4 e 10,1 ore in occhi fachici non vitrectomizzati. Sharaway A. Retina 1995 Aguilar HE. Retina 1995 2. Terapia antibiotica sottocongiuntivale e topica • L’iniezione sottocongiuntivale e la somministrazione topica può creare livelli adeguati temporanei di antibiotico in camera anteriore • No penetrazione in camera vitreale • No vantaggi con iniezione sottocongiuntivale • Attualmente a disposizione anche i Fluorochinoloni di IV gener. • In aggiunta di antibiotici intravitreali Barza M. Surv Oph 2004,49 (2),S55-61 3. Terapia antibiotica sistemica • Insieme a terapia intravitreale • La terapia sistemica è troppo lenta per entrare nell’occhio nelle adeguate concentrazioni • Scopo di prolungare la terapia intravitreale e ridurre la necessità di ripetere le iniezioni intravitreali • Costo elevato, • Effetti collaterali • Necessità di ricovero In EVS no differenze nell’acuità visiva o opacità dei mezzi diottrici con o senza terapia antibiotica intravenosa in associazione intravitreale. Systemic antibiotics were of no benefit in this study Il protocollo EVS prevede l’uso sistemico di di amikacina + ceftazidime e di vancomycina +ceftazidime intravitreale. Invece, sarebbe corretto usare lo stesso tipo di antibiotico per mantenere livelli efficaci di antibiotico all’interno dell’occhio. 4. Terapia antiinfiammatoria Uso di corticosteroidi intravitreali e sistemici controverso: dipende dalla risposta infiammatoria • Per diminuire la risposta infiammatoria intravitreale • Il desametasone risulta il cortisonico più indicato per le iniezioni intravitreali (dosaggio 400ug in o,1ml) • Non miscelare all’interno della siringa con vancomicina (precipitati) • Effetti collaterali: aumento IOP, cataratta (tracurabili?) • Nel liquido di infusione in caso di vitrectomia (dosaggio 16ug) • Prednisone per os (30mg x2/die per 5-10 giorni poi a scalare) • Accettato uso topico per ridurre la risposta infiammatoria • Controindicazione assoluta se sospetta infezione fungina Systemic steroids is recommended, studies does not shown any negative effect on the infection course in cases of bacterial endophthalmitis . 5. Terapia chirurgica (vitrectomia) VANTAGGI - Riduzione della carica batterica infettante - Riduzione delle tossine batteriche e del materiale infiammatorio - Riduzione dell’opacità - Collezione di materiale vitreale per effettuare colture - Potenziale miglioramento della distribuzione dell’antibiotico - Chirurgia vitreoretinica più facile con la strumentazione attuale SVANTAGGI - Necessità di adeguata attrezzatura chirurgica e sala operatoria - Clearance più rapida dell’antibiotico - Difficile visualizzazione e chirurgia più difficoltosa 5. Terapia chirurgica (vitrectomia) The GOLD STANDARD of treatment of acute postoperative endophthalmitis is immediate (within a few hours) “complete” three port pars plana vitrectomy by a vitreo-retinal surgeon + intravitreal antibiotics and steroids Optional Remove the Intraocular lens Inject silicone oil 5. Terapia chirurgica (vitrectomia) ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY Results >pl Nessuna differenza significativa =pl Vantaggio significativo della vitrectomia AV iniziale AV ≥5/10 33%vs11% AV ≥2/10 56%vs30% Vitrectomy is superior to vitreous biopsy only when VA is =pl Initial Vitrectomy was only beneficial for patients presenting with a very poor visual acuity Nei pazienti diabetici con visus > di pl è presente un trend migliore, anche se non statisticamente significativo, dell’acuità visiva finale nei pazienti trattati con vitrectomia rispetto a quelli con prelievo vitreale 5. Terapia chirurgica (vitrectomia) ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY - Limiti 1. Valutazione solo di pazienti con endoftalmite acuta post cataratta ed impianto di IOL. Questi risultati non dovrebbero essere applicati nel caso di endoftalmiti legate ad altre chirurgie oculari o endoftalmiti croniche o traumatiche. 1. Pazienti senza percezione luce o con significativa opacità della camera anteriore sono stati esclusi. Così le infezioni più severe o i microroganismi più virulenti sono stati probabilmente esclusi. 1. Studio effettuati nei primi anni ’90. 5. Terapia chirurgica (vitrectomia) Perché operare presto Rapidità della comparsa della sintomatologia (dolore a rapida intensificazione) Situazione della cornea che può opacizzarsi Riduzione grave della funzione visiva associata a riduzione del riflesso rosso Presenza di alterazioni ecografiche tipiche (congestione coroideale, vitreo aderente) Situazione del paziente compromessa Rapida disponibilità della sala operatoria 6. Terapie aggiuntive * Il Protocollo EVS prevede reiniezione di antibiotici intravitreali se l’infezione è peggiorata dopo 36-60 ore dopo la prima iniezione Il razionale della reiniezione è basato sul fatto che: 1. Gli antibiotci intravitreali presentano una rapida eliminazione. L’emivita riportata in occhi afachici, infiammati di animali: vancomicina 6.3h, amikacina 7.4h, ceftazidime 21.5h per cui alcuni microrganismi possono sopravvivere dopo la prima iniezione. Aguilar E, Retina 1995 Barza M, Arch Ophth 1993 1. Dopo 36 ore i risultati microbiologici sono disponibili per cui trattamento più mirato. Eye (2008) 22, 1290–1300 & 2008 Macmillan Publishers Limited All rights reserved 0950-222X/08 $32.00 www.nature.com/eye Po st op erat i ve en dop ht halmi t is: o pt i mal manag ement and t he rol e and t i mi ng o f vi t rect o my surgery JI Maguire A b str act Keywords: end ophthal mi ti s; par s pl ana vi tr ectomy; end ophthal miti s v itr ectomy stud y (EVS); cystoi d macul ar ed ema (CM E); hypotony; r eti nal detachment Pur pose To r evi ew th e evol vi n g rol e of p ar s p l an a vi tr ectomy, as w el l as other th er ap eu ti c mod al i ti es, i n th e tr eatmen t an d pr even ti on of p ostop er ati ve en d op hth al mi ti s and i ts seq uel ae. M et hods M ed l i n e d atab ase sear ch es an d r evi ew of r ecent r el evant l i teratur e on the p r even ti on an d treatment of p ostop er ati ve end op hth al mi ti s. Resul t s D esp i te si gni fi cant tech nol ogi c advances i n op h th al mi c sur ger y an d th e r ead y avai l ab i l i ty of i mp roved p harmacol ogi c agen ts, th e r ates of p ostop erati ve end op hth al mi ti s have d ramati cal l y i ncreased over th e l ast decad e. N ew su rgi cal p r oced u res, i n ter ven ti on s, an d tech n i qu es h ave i n cr eased p ati en t exp osu res to thi s ser i ou s su r gi cal compl i cati on . Cau se, p r esen tati on , and ou tcome vary si gn i fi can tl y requ i ri n g a tai l ored approach to each case. A ppropri ate prophyl axi s and good surgi cal techni que remai n the mai nstays of preventi on. I ntravi treal anti bi oti cs and pars pl ana vi trectomy remai n the pri mary treatment opti ons. Concl usi ons Postop er ati ve en d oph th al mi ti s i s a comp l ex an d mu l ti f aceted en ti ty w i th p oten ti al l y gr ave vi su al consequ en ces. I t r eq ui r es a mu l ti f aceted ap pr oach , i ncl u d i ng app ropr i ate pr eventi on an d p r oph yl axi s, rapi d r ecogni ti on , an d aggr essi ve man agemen t. Si n ce p u bl i cati on of th e En d oph th al mi ti s V i tr ectomy Stu d y, i mpr ovements i n p h armacol ogi c agents an d vi tr ectomy techn i q ues h ave ref ocused d eb ate on th e rol e of earl y sur gi cal i nter ven ti on i n th i s con d i ti on . Eye (2008) 22, 1290–1300; doi:10.1038/ eye.2008.51; published online 21 M arch 2008 The limitations of the EVS today result from: - multiple new surgical techniques susceptible to postoperative infection, but not included in the EVS protocol, - alternate interpretation of its results based on potential complications rather than vision differences, - the evolution of new surgical techniques and viewing apparatus, - the development of new pharmacological agents with improved ocular penetration. Instit ut e, A, USA espondence: Professor Instit ut e, Street, A, USA 928 3300; 825 2443. 9@ January 2008 vised form: 2008 online: 2008 I n trod u cti on It i s cl ear that the over al l r ate, as w el l as number of postoper ati v e end ophthal miti s cases, has incr eased over the past decad e. Thi s has been spur r ed by techni cal i nnovation, a signi fi cant incr ease i n the number and var i ety of sur gi cal pr oced ur es av ai l abl e, and an i ncr ease i n r esi stant or gani sms i n the gener al community. Postoper ati ve endophthal mi ti s’ v ar iabi li ty of onset, pr esenting si gns, and infecting or gani sms r equi r e a fl exi bl e appr oach and opti mal management a multi -d i mensi onal str ategy. D efi n i n g terms Infecti ous end ophthal mi ti s i s an i nfl ammator y r eacti on i nv ol v ing intr aocul ar ti ssues and fl ui d s. Common ocul ar cl i ni cal associ ati ons i ncl ud e injecti on, conjuncti v al chemosi s, pur ul ent di schar ge, cor neal oed ema, anter ior chamber (A C) cel l and fl ar e r eacti on, hypopyon, vi tr eous opaci fi cation, chor oi d al sw el l ing, per i phl ebiti s, and r eti nal haemor r hages (Fi gur es 1 and 2). A dnexal sw el l ing may al so be pr esent. Symptoms cl assi call y i ncl ud e pai n and decr eased v i sion.1–3 Cl assi fi cati on Endophthalmi ti s i s typi cal ly d iv i d ed i nto exogenous, endogenous, or masquer ad e Conclusioni ENDOFTALMITE Alto rischio di perdita funzionale e anatomica Alti costi di gestione Aspetti medico legali LA CHIRURGIA OFTALMICA RICHIEDE: - estrema perizia ed esperienza di tutta l’equipe chirurgica - aggiornamento nella scelta dei presidi medico-chirurgici - adozione di tutti i principi di sicurezza e sterilità degli ambienti, strumenti, accessori........ - impiego di adeguata profilassi farmacologica pre intra e postoper. - diagnosi e terapia precoci - effettuare la scelta migliore per la sicurezza e la compliance del paziente, in accordo a quanto raccomandato dalle autorità sanitarie e dalle linee guida internazionali. The treatment of endophthalmitis is an evolving process
