Blocchi loco-regionali - Andrea Fanelli

SIAARTI Academy
Lampedusa 2017
Anestesia Loco-regionale
ECOGUIDATA
Trattamento del Dolore in Acuzie
Andrea Fanelli
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
Daniela Ghisi
IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
Vito Torrano
Azienda Ospedaliera di Lodi
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Obiettivi:
Acquisizione delle basi fisiche alla
base dell’ecografia
Acquisizione delle conoscenze
Anatomiche e Sono-anatomiche
necessarie per il corretto utilizzo delle
tecniche di analgesia ecoguidate nel
Trattamento del dolore acuto
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Obiettivi:
Verranno trattati i principali approcci
applicabili in tale contesto clinico:
Blocco Interscalenico
Blocco Sovraclaveare
Blocco interscalenico
Blocco Ascellare
Blocco Femorale
Blocco Sciatico
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Ultrasound and Regional Anaesthesia
ULTRASUONI gold standard?
AGO
ANATOMIA
4
ANESTETICO
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livello 1
Cosa
dobbiamo
?
sapere
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Le immagini ultrasonografi sono ricostruite utilizzando
pacchetti di onde sonore, e gli echi di ritorno generati dalla
sonda per l’esplorazione del bersaglio.
La sonda è al tempo stesso il trasmettitore e ricevitore
degli ultrasuoni utilizzati per l’esplorazione.
Sebbene le onde sonore viaggino a velocità relativamente
costante nel mezzo biologico (in media, 1540 m/s), i
diversi tessuti sono caratterizzati da impedenza acustica
variabile. Quando un’onda sonora passa l’interfaccia tra
due mezzi che abbiano differente impedenza acustica,
parte dell’onda viene riflessa - tale onda di ritorno
rappresenta l’eco ricevuto dal trasduttore.
step 1
6
come
funziona?
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0
step 2
4
selezione
sonde
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0
I trasduttori ad alta frequenza sono in
formato lineare, mentre le sonde a
bassa frequenza possono essere
settoriali o convesse.
I trasduttori lineari sono generalmente
nel range di frequenza tra 8 e 15
M H z . Ta l i f r e q u e n z e s o n o
4
normalmente in grado di raggiungere
profondità di scansione di circa 4-6
cm. I vantaggi sono quelli di
un’elevata risoluzione di scansione
che fornisce un elevato dettaglio di
immagine.
Le basse frequenze operative (2-5
MHz) caratterizzano le sonde settoriali
e convesse. In questo range di
frequenze è possibile scandire fino a
15-20 cm di profondità.
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step 3
out of plane
in plane
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step 4
Diffusione Longitudinale (3 nodi di Ranvier):
~ 0.5-2 cm → Passiva
in plane out of plane
asse corto asse corto
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in plane
asse lungo
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step 4
Sicura & Efficace
in plane out of plane
asse corto asse corto
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in plane
asse lungo
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Plesso Brachiale
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Plesso Brachiale
Dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalla radice anteriore di C4, le radici anteriori di C5 e C6 costituiscono il tronco primario superiore.
La radice anteriore di C7 costituisce il tronco primario medio.
Le radici anteriori di C8 e T1 danno origine al tronco primario inferiore, dopo aver ricevuto un ramo anastomotico dalla radice anteriore di T2.
I tronchi primari e le radici sono situati in regione sovraclaveare, fra il muscolo scaleno anteriore e i muscoli scaleno medio e posteriore.
Inferiormente e anteriormente ad essi decorre l’arteria succlavia.
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Plesso Brachiale
I tre tronchi primari si dividono in rami anteriori e posteriori.
I tre rami posteriori confluiscono a formare il tronco secondario posteriore.
I rami anteriori del tronco primario superiore e medio danno origine al tronco secondario laterale.
Il ramo anteriore del tronco primario inferiore costituisce il tronco secondario mediale.
I tronchi secondari sono situati in regione infraclaveare, tra la loggia sovraclaveare e il cavo ascellare. Da prima ravvicinati e posteriori
all’arteria ascellare, si dispongono poi posteriormente, lateralmente e medialmente ad essa.
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Plesso Brachiale
Dai tronchi secondari nascono i rami terminali del plesso brachiale.
Dal tronco secondario posteriore originano il nervo radiale e il nervo ascellare.
Dal tronco secondario laterale nascono il nervo muscolocutaneo e la radice laterale del nervo mediano.
Dal tronco secondario mediale originano il nervo ulnare, il nervo cutaneo mediale del braccio, il nervo cutaneo mediale
dell’avambraccio e la radice mediale del nervo mediano.
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Il plesso brachiale presenta rami collaterali e terminali:
Rami collaterali principali: Nervo Toracico Lungo, Nervo Sovrascapolare, Nervo Succlavio, Nervo
Dorsale della Scapola
Sette rami terminali: Nervo Radiale, Nervo Ascellare, Nervo Mediano, Nervo Muscolocutaneo, Nervo
Ulnare, Nervo Mediale del Braccio, Nervo Mediale dell’Avambraccio
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Blocchi eco-guidati dell’arto superiore
int
Interscalenico
sc
Sovraclaveare
ic
Infraclaveare
as
Ascellare
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int
sc
ic
as
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chirurgia della spalla
int
sc
ic
as
19
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distalmente il
1/3 distale dell’omero
int
sc
ic
as
20
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ENS
int
Blocco Interscalenico
Posizione del paziente: supino, testa ruotata di 45°
verso il lato non chirurgico.
Indicazioni: chirurgia della spalla.
Dimensioni dell’ago: ago isolato 50 mm, 22G.
Volume di anestetico locale:15-20 ml
Reperi anatomici: cartilagine cricoide, capo clavicola
del muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni
anteriore e medio con il solco degli interscaleni nel
mezzo, vena giugulare esterna.
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ENS
int
Blocco Interscalenico
Posizione del paziente: supino, testa ruotata di 45°
verso il lato non chirurgico.
Indicazioni: chirurgia della spalla.
Dimensioni dell’ago: ago isolato 50 mm, 22G.
Volume di anestetico locale:15-20 ml
Reperi anatomici: cartilagine cricoide, capo clavicola
del muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni
anteriore e medio con il solco degli interscaleni nel
mezzo, vena giugulare esterna.
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int
Blocco Interscalenico
ECO
sono-anatomia
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int
Blocco Interscalenico
Il plesso brachiale può essere reperito con una scansione
trasversale a vari livelli tra C5 e la base del collo.
L’arteria carotide comune e la vena giugulare interna ipsilaterali
sono un comodo repere visivo di partenza.
Spostandosi lateralmente, è possibile apprezzare la forma
triangolare dello sternocleidomastoideo superficialmente ad essi,
e quella circolare dello scaleno anteriore subito profondamente.
Lo scaleno medio si trova lateralmente all’anteriore e costituisce la
parete laterale della loggia.
Il plesso brachiale è visualizzato fra i due muscoli scaleni, separato
dal sottocute dal solo margine laterale del capo claveare dello
sternocleidomastoideo.
Il plesso brachiale appare con un pattern caratteristico, riscontrabile
anche ad altri livelli, e detto a favo d’api (honeycomb). Tale
aspetto è quello di 3 strutture circolari o ovalari, ipoecogene.
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ECO
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int
Blocco Interscalenico Continuo
Indicazioni: anestesia/analgesia della spalla e della porzione prossimale del braccio; blocco simpatico
nella chirurgia ricostruttiva dell’arto superiore, analgesia nelle sindromi algodistrofiche,
analgesia nel dolore cronico neoplastico
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int
Blocco Interscalenico Continuo
Dolore Acuto Post-operatorio
ropivacaina
levobupivacaina
8-24h
Durata > 12-24 h
blocco motorio
Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A. British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i86–i96 (2010)
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infusione Basale
analgesia
➡ breakthrough pain
➡ disturbi del sonno
➡ analgesico rescue
boli controllati dal paziente
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int
Nervo Sovrascapolare
innerva il 70%
dell’articolazione
della spalla
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sc
Blocco Sovraclaveare
Posizione del paziente: supino, testa girata verso il
lato non chirurgico, braccio addotto e spalla tirata verso
il basso.
Indicazioni: anestesia/analgesia post-operatoria di
gomito, avambraccio, polso e mano.
Dimensioni dell’ago: ago isolato da 50 mm, 22G.
Volume di anestetico locale: 15-25 ml.
Reperi anatomici: bordo laterale del capo claveare
dello sternocleidomastoideo, arteria succlavia e
muscoli scaleni anteriore e medio.
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sc
Blocco Sovraclaveare
PLEURA
ENS
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sc
Blocco Sovraclaveare
La scansione su di un piano coronale obliquo è
praticamente l’unica possibile a questo livello.
In tale proiezione si inquadra l’arteria succlavia, laterale al
muscolo scaleno anteriore. Più lateralmente, i tronchi del
plesso brachiale vengono ripresi nel loro asse corto, e
conservano l’aspetto a favo d’api, ammassati in un’area
grossolanamente triangolare, con apice verso
l’esterno. Non è infrequente che i tronchi abbiano già dato
origine a divisioni e/o al nervo sovrascapolare, dunque il
numero delle strutture ovalari visualizzate è generalmente
molto variabile.
L’approccio in plane è quello consigliato per questa
procedura.
PLEURA
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ic
Blocco Infraclaveare
Posizione del paziente: supino con la mano del lato
chirurgico posizionata sull’addome e la testa
lievemente ruotata verso il lato controlaterale.
Indicazioni: anestesia e analgesia dell’immediato
post-operatorio per chirurgia della porzione distale
del braccio, dell’avambraccio e della mano.
Dimensioni dell’ago: ago isolato da 50-100 mm, 22
gauge.
Volume di anestetico locale: 15-25 ml.
Reperi anatomici: tubercolo di Chassaignac,
il punto medio della clavicola, il polso
dell’arteria ascellare e/o il solco trai muscoli
deltoide e grande pettorale.
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ic
Blocco Infraclaveare
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ic
ECO
Blocco Infraclaveare
Per l’esplorazione si utilizza una scansione su piano sagittale.
Profondamente alla cute, si distinguono inizialmente le due sezioni affusolate dei muscoli grande e piccolo
pettorale.
Profondamente ai muscoli, si osservano, in senso cranio-caudale, l’arteria ascellare e l’omonima vena. I vasi, a una
profondità di 3-6 cm, sono facilmente distinti per pulsatilità, forma e compressibilità.
Le corde del plesso brachiale a questo livello assumono un aspetto iperecogeno rispetto ai tessuti circostanti.
Se si paragona la sezione di arteria ascellare a un quadrante di orologio con le h 12 al suo culmine superficiale, si
può distinguere la corda laterale fra le h 9 e le 12; la media fra le h 12 e le h 3; e infine la posteriore, fra le h 5 e le
h 8.
Queste posizioni sono più teoriche che reali, dal momento che possono facilmente variare in funzione del piano di
sezione, del livello di scansione in senso medio-laterale e della posizione dell’arto
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ic
Blocco Infraclaveare
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as
Blocco Ascellare
Posizione del paziente: Supino con il braccio
abdotto tra i 90° e i 110°.
Indicazioni: Interventi chirurgici al gomito ,
all’avambraccio e alla mano.
Dimensioni dell’ago: ago isolato da 50 mm,
22 gauge.
Volume: 15-25 ml.
Reperi anatomici: arteria ascellare a livello
del cavo ascellare.
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as
Blocco Ascellare
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Plesso Lombare
Il plesso lombare è un complesso
anastomotico formato dalle radici anteriori
di L1, L2, L3 e dalla maggior parte di L4.
Ha forma triangolare: la base poggia sul
rachide lombare e l’apice è formato
dall’unione di L3 con il ramo ascendente di
L4.
Una importante caratteristica anatomica
del plesso lombare è la sua elevata
variabilità e asimmetria.
Giace anteriormente al processo trasverso
tra le due parti del muscolo psoas.
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Plesso Lombare
Il plesso lombare presenta rami collaterali e
terminali:
Due rami collaterali principali per i muscoli
Quadrato dei lombi e Psoas.
Sei rami terminali:
Nervo Ileoipogastrico (L1)
Nervo Ileoinguinale (L1)
Nervo Genitofemorale (L1-L2)
Nervo Femorocutaneo laterale (L2-L3)
Nervo Otturatorio (L2-L3-L4)
Nervo Femorale (L2-L3-L4)
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Plesso Lombare
Nervo femorocutaneo
laterale
Lfc
F
Nervo Femorale
O
Nervo Otturatorio
S
Nervo Safeno
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Plesso Lombare
F
Nervo Femorale
ENS
Posizione del paziente: supino.
Dimensioni dell’ago: 22-gauge, ago isolato da 50 mm.
Approccio & Tecnica: l’ago isolato, connesso ad uno
stimolatore nervoso (1.5 mA, 2 Hz, 0.1 ms), è introdotto
lateralmente (1.5 cm) all’arteria femorale, a livello del
legamento inguinale. L’ago è diretto cranialmente e fatto
avanzare con un angolo di 45°. La stimolazione del nervo
femorale determina la contrazione del quadricipite e il
movimento della patella. Tale risposta deve mantenersi
sino ad una corrente inferiore ai 0.5 mA. Dopo
aspirazione negativa, l’anestetico locale viene iniettato
lentamente, con aspirazioni ripetute ogni 5 ml.
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Plesso Lombare
F
Nervo Femorale
“Multiple-Stimulation Technique”
Posizione del paziente: supino con la gamba in posizione neutrale.
Dimensioni dell’ago: 22-gauge, ago isolato da 50 mm.
Volume di anestetico: 5-6 ml per ogni componente nervosa.
Reperi anatomici: arteria femorale e legamento inguinale.
Approccio e Tecnica: l’ago connesso al neurostimolatore (1.5 mA, 2 Hz, 0.1 ms) viene
inserito lateralmente, in prossimità dell’arteria femorale subito sotto al legamento
inguinale ed è fatto procedere perpendicolarmente alla cute. La contrazione del vasto
mediale è solitamente la prima risposta muscolare evocata.
Dopo aver ottenuto una adeguata contrazione muscolare, ad una corrente inferiore ai 0.5
mA, 5-6 ml di anestetico locale vengono iniettati lentamente previa aspirazione negativa
per sangue. L’ago viene ritirato dalla cute e ridirezionato di 2°-5° lateralmente, dopo aver
riportato l’intensità a 1.5 mA.
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Plesso Lombare
F
Nervo Femorale
“Multiple-Stimulation Technique”
Il nervo vasto intermedio, la cui stimolazione determina lo
scorrimento della patella, è poco più profondo del nervo vasto
mediale. Dopo aver ottenuto una adeguata contrazione muscolare
ad una corrente inferiore ai 0.5 mA, 5-6 ml di anestetico locale
vengono iniettati lentamente previa aspirazione negativa.
L’ago viene nuovamente ritirato e ridirezionato 5° ancor più
lateralmente dopo aver riportato la corrente a 1.5 mA e reinserito
alla ricerca della contrazione del vasto laterale. Dopo aver ottenuto
una adeguata contrazione muscolare ad una corrente inferiore ai
0.5 mA, 5-6 ml di anestetico locale vengono iniettati lentamente
previa aspirazione negativa.
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Plesso Lombare
F
ECO
Nervo Femorale
A questo livello si utilizza una sonda lineare ad alta frequenza (8-12 MHz) posizionata a livello della piega inguinale.
Inizialmente si visualizza in sezione trasversale il fascio vascolare con l’arteria femorale disposta lateralmente e più
superficialmente rispetto alla vena femorale. Una volta localizzato l’asse vascolare è possibile visualizzare sia la fascia
lata che la fascia iliaca che appariranno come strutture lineari ed iperecoiche al di sotto delle quali, subito lateralmente
all’arteria femorale è contenuto il nervo femorale
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Plesso Lombare
F
ECO
Nervo Femorale
Con l’approccio in plane è utile spostare il trasduttore lateralmente, mantenendo sempre
la visualizzazione dell’arteria femorale, in questo modo l’ago potrà essere inserito con
una minore inclinazione rispetto al piano cutaneo favorendone una maggiore visibilità
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Plesso Sacrale
Il plesso sacrale è costituito dall’unione del
tronco lombosacrale, formato da gran parte
del ramo anteriore di L4 e da tutto L5, dal
ramo anteriore di S1, dal ramo anterosuperiore di S2 e da un piccolo contingente
di fibre dal ramo anteriore di S3.
Il plesso sacrale presenta una forma
triangolare con base ed apice corrispondenti
rispettivamente al sacro e al margine inferiore
del foro ischiatico. È localizzato nella piccola
pelvi, tra la faccia anteriore del muscolo
piriforme e la fascia pelvica che lo separa dai
vasi iliaci interni, dalla catena ortosimpatica e
dal retto.
Le radici che costituiscono il plesso sacrale si
riuniscono anteriormente al grande foro
ischatico in un unico tronco, da cui avranno
origine il ramo terminale, i rami collaterali e i
rami anastomotici.
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Plesso Sacrale
Tutte le radici del plesso sacrale concorrono nel costituire il suo
unico ramo terminale, il nervo ischiatico.
Il nervo, formatosi ai lati del sacro, esce dal bacino passando sotto
al muscolo piriforme, tra questo e il margine inferiore del grande
foro ischiatico. Decorre con l’arteria ischiatica nella regione della
natica per poi posizionarsi in successione dietro ai muscoli gemello
superiore, tendine del muscolo otturatorio interno, gemello inferiore
e quadrato del femore venendo coperto in superficie dai fasci
inferiori del muscolo grande gluteo. Percorre verticalmente la
regione posteriore della coscia accolto in un interstizio muscolare
delimitato medialmente dalla inserzione del muscolo grande
adduttore e lateralmente da quella del vasto laterale del quadricipite
e dal capo breve del muscolo bicipite. In corrispondenza dell’angolo
superiore della losanga poplitea, il nervo si fa superficiale
dividendosi nei suoi rami terminali: il nervo tibiale e il nervo
peroniero comune.
Lungo il suo percorso, il nervo ischiatico dà origine a rami per il
capo lungo e breve del bicipite, per i muscoli semitendinoso,
semimenbranoso e grande adduttore e per le articolazioni di anca e
ginocchio.
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Plesso Sacrale
s
Nervo Sciatico
ENS
Posizione del paziente: decubito laterale con l’arto chirurgico superiore, in
posizione di Sims.
Indicazioni: anestesia ed immediata analgesia postoperatoria per la
chirurgia del ginocchio, della gamba e del piede.
Dimensioni dell’ago: ago isolato di 100-150-mm e di 21-gauge.
Volume di anestetico locale: 10-20 ml.
Reperi anatomici: grande trocantere, spina iliaca posterosuperiore, iato
sacrale.
Tecnica: vengo disegnate una linea tra il grande trocantere e la spina iliaca
posterosuperiore ed una tra il grande trocantere e lo iato sacrale. Viene,
successivamente, tracciata una linea perpendicolare al punto di mezzo della
linea grande trocantere-spina iliaca posterosuperiore. L’intersezione tra
questa linea e quella passante per il grande trocantere e lo iato sacrale
rappresenta il punto d’inserzione dell’ago, il quale, connesso ad un
neurostimolatore (1.5 mA, 2 Hz, 0.1 ms), viene inserito perpendicolarmente
alla cute.
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Plesso Sacrale
s
Nervo Sciatico
L’ago viene fatto avanzare sino alla stimolazione del nervo sciatico, con
le relative risposte motorie a livello del piede ( dorsiflessione del piede
ed estensione delle dita o eversione del piede in caso di stimolazione
della componente relativa al peroniero comune, flessione plantare del
piede e delle dita o inversione del piede in caso di stimolazione relativa
alla componente tibiale). La posizione dell’ago viene aggiustata per
mantenere una corretta risposta muscolare ad una corrente inferiore a
0.5 mA. Dopo aspirazione negativa, la soluzione di anestetico locale
viene iniettata lentamente con aspirazioni ogni 5 ml.
Appunti:
La stimolazione dello sciatico è quasi sempre preceduta dalla
contrazione del grande gluteo;
Il contatto osseo è indicativo di un posizionamento dell’ago troppo
laterale;
Approccio di Franco: paziente prono, ago inserito perpendicolarmente
alla cute a 10cm dal solco intergluteo.
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Plesso Sacrale
s
Nervo Sciatico
ECO
A livello prossimale, con il paziente mantenuto
in posizione di Sim, si può reperire il nervo
sciatico con scansioni perpendicolari alla cute
condotte secondo piani analoghi a quanto
avviene per gli approcci tradizionali.
Iniziando l’esplorazione con una scansione
trasversale a livello gluteo, il nervo sciatico
appare iperecogeno tendenzialmente
nastriforme ed appiattito, discendendo a livello
sub-gluteo tende ad assumere una forma più
ovalare e triangolare con dimensioni medie di
circa 1.5 cm in larghezza
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Plesso Sacrale
s
Nervo Sciatico
approccio infragluteo
ECO
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Plesso Sacrale
s
Nervo Sciatico
approccio subgluteo
ECO
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Plesso Sacrale
s
Nervo Sciatico
approccio anteriore
ECO
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